精神科医师工作手册.doc

精神科医师工作手册1.如何建立良好的医患关系？答：精神科医师要与病家建立良好的医患关系，应该恪守以下几个原则：尊重患者，关爱生命，医术求精，慎言守密。精神科医师首先要做到消除偏见，勇于关爱，不要用任何不良言语刺激病人及家属，应该不断地提高自己的诊疗水平，做到精益求精，同时严格地按照操作常规，规范自己的医疗行为，对病人的隐私或精神失常时的失态动作、行为慎言守密，只有遵循上述原则才能建立良好的医患关系。2.甲级病历应该包括什么内容？答：完整的现病史；及时完成三级查房；具有较高内涵质量和完整、及时的病程记录；每月一次规范的阶段小结；完整的医嘱单；所有粘贴齐全的实验室报告；齐全的告知书；出院评估单；完整的康复治疗单；齐全的量表测定。3.住院病史书写一般项目应注意什么？答：住院病史一般项目一定要填写齐全，不准有空格，不准随意划一横，应该用文字表达，如用“无或不详”来说明。对于供史者一定要了解其与病人的关系，包括是否与病人住在一起，对病人精神活动的了解程度，并留下家属最方便的联系电话；除家中固话外，工作单位电话，手机号码均可，以避免病人有紧急情况时，无法与家属联系而导致不必要的医疗纠纷。4.住院病史精神检查应注意什么？答：精神检查的内容应齐全：包括一般情况（意识、定向、仪态、接触、日常生活）、认知活动（感知觉、思维活动、注意力、记忆力、智能、自知力）、情感活动、意志行为。精神检查总结应妥切：应与对答式内容相呼应，切忌症状描述与对答内容不相符，如病人有幻觉、妄想、情感不协调等，在对话里均要反应出来； 重点内容应该突出：对答式不能太简单，二、三句是难以说明清楚的。如老年性痴呆的病人，在智能方面就应该详尽、仔细；偏执性精神障碍的病人，系统性妄想应重点描述。5.住院病史如何作诊断、鉴别诊断？答：精神疾病的诊断，应当由具有主治医师以上职称的精神科执业医师按照国家现行的疾病诊断标准作出，也可参照国际通行的诊断标准作出。对被诊断患有精神疾病的患者，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师作出诊断复核结论。其诊断要求与现行的三级查房的诊断程序紧密相扣，临床上必须严格执行。根据这一要求，住院医师接诊后，须全面了解病史内容，在24小时内完成现病史，根据现行的CCMD-3或ICD-10诊断系统作出初步诊断。48小时内由主治医师讨论，根据上述二个系统确定诊断。7天内由副主任医师或以上职称的医师或科主任讨论，根据上述二个诊断系统作出诊断复核结论。如3天内仍未明确诊断，应及时提请上级医师查房、讨论。若1周内还未能确定诊断，上级医师应在第二周再次讨论确定诊断。鉴别诊断：必须根据病人的临床症状作出鉴别诊断。3次以上入院者，如临床症状基本相似，诊断无更改，可以不做详细的鉴别诊断，但应作简单说明。如诊断有变更、症状有变化仍需作鉴别诊断。6.完整的病程录应具备哪些内容？答：a.精神症状演变，详细记录目前存在的主要症状的具体内容，治疗效果和药物不良反应以及患者对治疗的依从性、自知力恢复情况；b.更改医嘱及原因的记录；c.特殊治疗的记录及与家属谈话的内容；d.常规检查阳性结果及处理，特殊检查的原因、结果及处理；e.躯体情况变化、可能的原因及处理；f.病人住院期间的特殊情况及处理；g.家属反映的情况及补充的病史；h.入院不合作病人病情好转后的补充的精神检查及体格检查；i.需保护约束的理由，保护期间的观察记录；j.会诊申请和会诊意见，以及会诊意见的执行情况；k.其它需要记录的内容，如特殊治疗及特殊检查的家属知情同意记录。7.什么是“四个合理”、“三个一致”答：“四个合理”是医保工作中的一个重要原则，其具体内容为：合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。 “三个一致”是医院医保具体工作的基本要求，即医嘱与病史记录相一致、医嘱与检查报告单相一致、医嘱与治疗相一致。 “四个合理”、“三个一致”是每位医生在日常医疗工作中必须做到的。8.住院病人应做哪些常规检查、选择性检查项目？答：2002年4月1日最高人民法院补充了“举证责任倒置”等内容，为了严格执行法律要求，更好地全面了解病人的情况，避免不必要的医疗纠纷；同时作为自我保护的一个举措，医疗机构应尽可能完善检查项目，收集第一手资料。这一环节就显得更为重要，特此要求对每位住院病人结合精神科专业要求完成：入院后常规检查：实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、生化常规、乙肝三系的定性测定、CRP、梅毒、HIV抗体检测等；功能检查项目：胸片、ECG、EEG、TCD、腹B超等；每半月复测血常规、生化常规、ECG以及其它必要的检查项目。阳性报告：必须处理和记录，及时复测；选择性检查项目：心理测验、药物副反应监测、药物浓度测定、血液流变学检测等；血锂浓度、氯氮平周围血象测定常规：4周内每周至少一次；5至12周每2周一次；13周后每月一次，如有异常。及时复测。9.I级病人、II级病人，医师每天查房需注意些什么？答：I级病人系重症监护或新入院病人，医师查房需注意病人精神活动的演变情况，了解病人用药的不良反应；伴躯体疾病的病人，每天查房需作仔细的体格检查，及时复查病人的各项实验室指标。对那些病情稳定者，则应及时取消三防（防消极、防冲动、防逃跑），改为II级医护管理。II级病人一般系巩固治疗期的病人，除了掌握病人精神状态的演变过程外，还需了解病人的生活起居、服药情况及躯体不适，并做相应处理；注意病人精神症状缓解后自知力的恢复，并有针对性地了解病人本次起病前的社会心理因素，导致病情反复的可能因素，分阶段有重点的对病人作一定的心理治疗，对病人的合理化要求，尽可能地予以满足。10.何谓住院病人的三级查房？答：三级查房是指住院医师必须24小时内完成病史书写和连续三天的病程录书写；主治医师应在48小时内完成新病人的讨论及每周至少一次的查房；（副）主任医师应在一周内主持新病人的再次查房，复核诊断。（副）主任医师的讨论应该包括以下四个内容：诊断、鉴别诊断、治疗及注意事项。主任医师的讨论不应泛泛而谈，应该是有教学查房的内容及指导临床工作的内涵。11.阶段小结一般包括什么内容？答：阶段小结内容包括：姓名、年龄、入院时间、病程、入院时的主要精神症状、入院诊断、本阶段的疾病演变和治疗情况，包括精神症状的变化和目前状态、躯体情况、主要辅助检查结果及阳性发现、诊断更动、目前治疗（包括辅助治疗）、疗效评估、今后治疗计划及治疗中应注意的问题。12.病房如何处置急入院病人？答：急入院病人一般可有三种情况：因精神病性症状入院：如因兴奋躁动、冲动伤人、严重消极自杀在院外无法看管而急入院者，对待这样的病人，我们首先要了解其过去是否用过什么药，临床一般参考病人曾经用过的药物，给予对症治疗，如果系初发病人则应了解近日来病人进食情况和躯体情况，并可配合一些必要的实验室检查。视具体情况选用药物，用药应从小剂量开始，逐步增量。因躯体情况突变伴发精神障碍，则应查清病人的躯体疾病，了解躯体疾病与精神障碍间的因果关系，在对躯体疾病治疗的同时，选用安全系数较高，不良反应较小的抗精神病药物合并治疗。服毒自杀入院：了解服毒的种类和剂量，如精神药物中毒则应实验定性及血浓度测定，观察意识状况。急入院的病人应该力争在短期内结束实验室的检查，并根据实验室的报告作出相应处理。对 病人生命体征（T、P、R、BP）限时观察，并对病人消极自杀、冲动、伤人、外逃开具医嘱，必要时，对急入院病人开出病重通知单或嘱病人家属陪护。13.什么样的病人需要上报病重、病危？答：躯体疾病恶化有危及生命可能的患者；有严重消极自杀、自残，冲动伤人危及自身或他人安全的患者均应报病重。各种原因引起的生命体征不稳定或意识障碍严重危及生命的患者应及时报病危。工作日由住院医师，值班时由病区值班医师及时通知承担医疗看护职责的监护人来院，告知病情及目前治疗措施，并请监护人在病重危通知书上签名，同时上报医务科。若更改或解除均应及时告知监护人及上报医务科。14.重危病人的查房有什么要求？答：发出重危通知时，应由主治医师主持对患者的病情观察，完善检察项目，提出应急处理措施。24小时内科主任或（副）主任医师必须查房，了解病情，详细检查躯体情况，根据检查结果，确定诊断或疾病性质，提出治疗方案和进一步检查项目、注意事项和疾病转归。如确有难度者，应及时请外院相关科室会诊，提供诊断意见、治疗方案和进一步措施。三天内（副）主任医师应每天主持查房一次，详细内容应在病程录中反映。15.住院病人如何实施告知制度？答：一般工作日，应由住院医师或上级医师告知；节假日，夜间应有一线或二线值班医师告知。告知内容：病重、病危：病人目前病情，医院采取的措施及治疗；特殊检查、治疗：如病人需进行CT检查或作无抽搐电休克，或输血治疗，应告知家属检查或治疗的必要性，检查或治疗中可能出现的难以预料的不良后果，检查治疗的费用；超大剂量药物治疗：治疗的必要性、可能出现的意外反应及难以预料的后果；精神科保护性约束；药物适应症的扩大应用，但在药物说明书中尚未提及，而已有相关文献报导，如卡马西平治疗躁狂症等。18.医师如何正确应用限制通信和会客的权利？答：患者病情未得到有效控制，自知力无；或者具有反社会性，会对社会和有关部门产生不良影响的，医生应依据医疗需要，告知监护人，征得监护人同意并签名后，方可实施。禁止利用限制通信和会客等方式来惩罚精神疾病患者。19.医师如何处置需要保护的病人？答：精神科保护分为二种：约束保护，这是一种保护性措施，凡冲动伤人、毁物、精神运动性兴奋及自伤、自杀倾向者，需实施约束保护，医师需开出约束保护医嘱。紧急情况，护士可先实施保护，3小时内有医师补充医嘱；处于保护状态的病人，医师每天上下午各查房一次，连续保护72小时则应由主任医师查房，决定是否需继续保护。症状改善后应及时停止保护约束的医嘱。安全保护，主要针对老年患者，防止意外情况发生，如需保护时应告知家属，征得家属同意后记录在案，酌情采取相应保护措施。20.请求会诊和会诊记录应该注意什么？答：当病人的病情需要请求会诊时，由主治医师以上决定，并与医务科取得联系，认真、详细填写会诊申请单和在病程录中作请求会诊记录，写明会诊目的要求（诊断、治疗或协助治疗），在会诊单上注明“一般”、“急”、“甚急”，同时在会诊医生到来之前做好相应准备工作，如整理收集病史资料、检查结果、报告单，以备会诊医师参考，会诊费及车费应该从家属处索取（会诊费100元外加来回车费）。会诊医师抵达后，主治医师应带领住院医师陪同会诊，学习会诊医师的检查、观察方法，请教专业知识，并请会诊医师作出会诊记录，提出诊断、诊疗意见并签名。随后按会诊要求执行医嘱，并在病程录上记录执行情况。21.病人去综合性医院就诊怎么办？答：医疗卫生管理行政法规第31条规定，本院因医疗技术或医疗设备的种种原因难以对病人实施必要的治疗和检查，需去外院就诊，须注意：以病人家属为主体，伴同去外院诊治；安排适当的医护人员携住院病史伴同外出；医护人员伴同外出主要向外院医生介绍病人病情，同时协助家属看护病人；返院后，医师应将外院诊疗情况记录在病程录中。22.精神病人入院、出院是否应同一监护人接送？答：原则上送精神病人入院和接出院应是同一承担医疗看护职责的监护人，如果接病人出院者不是送入院者，则需持送入院者或其法定监护人的委托书，方可办理病人出院手续。23.医师如何对待请假出院，自动出院的病人或家属？答：对病情相对稳定，由于节、假日或需外出就诊，或家庭内部特殊情况，或作为正式出院前的观察，符合这几种情况的患者，应由病人的医疗看护人提出书面申请，主治医师决定后可给予请假离院，由承担医疗看护职责的监护人签名、办理请假离院手续。医生应告知病人和家属请假离院的用药情况和注意事项；要求家属观察病情是否稳定，如有变化，及时与病房联系以防意外发生。如有意外情况，其家属应承担一切责任。医生在病程录中记明所告知的注意事项和责任认定，并请家属签字。对病情未稳定患者，承担医疗看护职责的监护人提出书面出院要求，医生应告知继续治疗的必要性，对坚持要出院者，必须向家属说明病情、注意事项、责任认定，并记于病程录中，请监护人签名后，提请主治医师决定作为自动出院，办理手续。24.病人出院时，医师应做什么工作？答：病人出院时，医师应做以下工作：对病人作出院指导：告知巩固治疗的重要性，出院后的用药情况、用法和可能出现的不良反应，要求按时来医院复诊，必要的心理疏导和生活指导。对家属指导：指出把握和督促病人治疗的重要性，观察病情转变的必要性。医师应完成出院讨论和小结，记录全面，及时整理病史，填写首页，按时归档。25.出院讨论与出院小结有哪些内容？答：出院讨论与出院小结应由主治医师来完成，住院医师作记录，内容包括一般情况（姓名、性别、年龄、住院次数、病程等）；入院时间，入院诊断（以主任医师查房的诊断复核为准）；症状演变，治疗经过，目前精神状态；出院时间，出院诊断；出院疗效；出院告知内容；出院带药情况。26.住院医保病人请假出院及出院带药有何规定？答：住院医保病人请假出院一个月里只能办1次，每次不得超过7天。病人正式出院时所带药物不得超过5个品种，药量在2周内。27.如何出具疾病证明？答：具有自知力的精神疾病患者或者其承担医疗看护职责的监护人可持书面申请和有效身份证件，门诊患者有门诊主治医师以上受理并出具证明，经门诊办公室复核盖章；住院患者由所在的病房主治医师受理并出具证明，由医务科接待室复核盖章，出具的证明均以诊断复核结论和诊断时间为准，不得有其它说明性文字。28.对于外来人员调查住院病人，医师如何接待?答：调查住院病人一般有三种情况：有关部门对劳动争议的调查；司法部门对与案件有关的调查；律师对民事诉讼的调查。医生应请调查人员到医务科接待室登记备案，出具有效证明和调查人员的身份证件，律师还须出示市或区司法部门介绍信及受理相关案件的委托书。医务科审核通过后通知病房医师出具相关疾病证明书，或摘抄病史。注意：摘抄病史时应有医生陪伴，只允许摘抄客观病史中与调查相关的内容。不应给予整份病史全抄，摘抄完毕后应由主治医师审阅是否属实，然后通知去医务科核对盖章。29.值班医师的职责有哪些？答：住院值班医师以值班区域的几个病房为单位，包括心身科，精神科女病区，精神科男病区，值班上岗后对重危病人应与病房医师作床前交班，了解病情、治疗及可能发生的事情作一讨论；值班时应在病程记录上记录，一般病人则应在日交班簿上签名，有紧急情况呼叫时应呼之即到，到之必查，查之必治，治后必记，记后再思，并告知上级值班医师，值班期间不得以任何理由离岗、脱岗。医务总值班：以全医院为单位，下午交接班，重危病人应协同病区值班医师一起作床边交班，指导住院值班做好检查、处理，拟定可能发生问题的处理预案，并督促、检查下级医师做好交班、病程录记录。值班时间：中午11:15-14:00，下午17:30至次日上午07:45。医疗三值班的职责是负责指导医务总值班对疑难，重危病例的诊治、抢救工作，负责节假日及夜间外院急会诊，三值班应开好手机，开通家中的电话以便及时联系。值班期间不得脱岗。30.派往外院急会诊医师应注意些什么？答：会诊前应了解会诊对象的有关情况，如病情、症状、会诊的目的等，会诊时按诊疗常规进行操作，认真详细作会诊记录，并将病情、诊断、处理及可能发生的意外情况予以告知。此外，需严格把握好转入本院的尺度，不要将本院无条件诊治的病人转入院，如确实需要转入本院，应与医务科联系，转入院病人收住会诊医师所在的科室。31.转外院治疗时，需遵循的原则？答：需转外院诊疗的病人，必须经科主任查房和认可，并与患者医疗看护人联系取得同意，病程录中写明转院的原因、目的及所转院的名称及科室，有生命危险时转院需慎重、需征得家属同意，并将转院过程中可能出现的意外告知家属。32.住院病人猝死，应急措施是什么？答：猝死又称急死。从广义上讲凡外表似乎健康的人或因某种非致命性疾病治疗过程中的人，因其内在病变（器质性或非器质性）而发生急速的、意外的死亡，统称为猝死或急死。急死发生迅速，通常在出现症状数小时内死亡。有一部分几乎是闪电式的，自出现症状到死亡仅几十秒钟，谓之即时死。发生病人猝死时，我们的应急措施如下：日常工作状态应立即组织一切力量进行抢救，科主任及时到位主持抢救，同时通知家属到场，原则上家属未到场不放弃抢救，并及时作好记录；值班状态应由医务总值班医师主持抢救，病区值班医师参与抢救并及时记录，通知家属到场，并通知三班值班医师和科主任、病房负责医师；必要时请急会诊，帮助提供抢救方案；保护现场，包括盐水瓶、皮条、抢救器械、病人用具等；来不及记录，可以在6小时内整理、回忆，据实补记录，并加以注明；注意保管好病史，以防哄抢；安抚亲属，争取尸解，明确病因，做好解释、处理工作。33、医疗事故的概念是什么？答：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的：二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其它后果的。34.发生医疗纠纷时，我们该怎么办？答：发生医疗纠纷时，我们应该根据医疗事故处理条例采取以下措施：第13条：“医务人员在医疗活动中发生医疗事故或可能引起医疗事故应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构的医疗质量监控部门报告。”第18条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡之后48小时内进行尸检，拒绝或者拖延尸检超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”医师应请家属在尸检同意书上签字，同意或者不同意均应有签字，拒绝签名者应有旁征人在场，由医师详细记录。第8条：“因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在结束后6小时内据实补记，并加以注明。”医护人员应及时、全面、详尽、合理的补充好病史，以备今后查阅。病史封存或者复印解释有关医疗纠纷处理的途径（可由医务科来操作）。35.病人家属要求复印病史怎么办？答：病史分二类：客观性病史和主观性病史客观性病史包括：门诊病史、住院大病史、体温单、医嘱单、化验单（化验报告）、X光片、特殊检查同意书、护理记录等，上述病历资料可以复印或者复制。主观性病史：是指医务人员通过对患者病情的发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的资料，主观性病史资料可以作为医疗机构需提交的材料之一送医疗事故技术鉴定专家组，上述病史若家属要求封存可在医患双方在场的情况下封存，启封时也需医患双方到场，保管则由医疗机构负责。36.抢救病人的病史有什么规定？ 答：因抢救急危患者而未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。我们要求在抢救病人时全力以赴，并可将抢救时间，病情变化、用药和检查结果，记录在草稿纸，一旦抢救告一段落，应该在规定时间内据实补记，并加以注明。而且要求妥善保管好病史资料。37.关于病史保管有什么规定？答：病房管理：病史是重要的诊断、治疗资料，除医疗行政科室同意，任何人不得将病史带出病房。病史资料涉及到病人隐私权，未经医疗行政部门或科主任同意，非本病房医师不得随意翻阅（值班医师除外）。病史书写完整，病程记录后、整理医嘱后应及时插入病史柜中，不得随意乱放。抢救病人时，医师应保管好病史，当检查病人时，病史应交护士保管，当家属对病人诊断、治疗有争议时，病史资料应远离家属，以避免抢夺病史造成不必要的麻烦。护士交接班时，应仔细查点病史资料的存在。门诊管理：未经医疗行政部门的允许，任何人不得查找、查阅、摘录门诊病史。门诊护士应清点门诊医师、专家医师诊疗的病历卡。病史室管理：病史一律由病案室集中统一管理，妥善保存。借阅病史限于本院住院医师以上人员，医务科，入院室、门诊办公室、司法鉴定科因工作需要可借阅病史。研究生、进修医生因课题需要，有导师借阅病史。借阅病史一般不得超过半个月，科研病史一般不超过一个月。借阅人在借阅期间，应对所借病史，妥善保管，不得丢失、拆散、涂改、污损及擅自复印或转借他人使用，违者将追究借用人的责任。科研病史必须经研究所办公室发科研单方可借阅，查调少量病史，随时办理，一次限借30份。38.临床医师如何保护病人的隐私权？答:每位公民都有隐私权，精神病人也不例外，每位医务人员都有保护病人隐私的医务，不得将病人的个人隐私以及疾病诊断的病史资料随意告知他人，更不能在其他人面前将病人的隐私作为闲谈笑料，在与病人交谈时向病人说明医生具有保护病人隐私的义务，对病人的特殊生活工作经历等情况，应询问病人是否有其他人知道，以确定保密范围。在诊疗过程中完善保护性医疗措施。39.临床医师医疗纠纷的防范预案有什么内容？答：医疗纠纷防范预案应该包括以下一些内容：学习、教育、培训；组织落实、监控、督查；规范处理预案制定。我们应该认真地学习二个条例，以及相关的法律、法规、操作规范、诊疗常规，并且结合本院、本科室的实际情况，做到组织落实，实施院科二级的监控、督查，并根据不同的情况，制定医疗纠纷防范的预案，努力做到“微笑服务显露在脸上，操作规范落实在手上，依法行医时刻记在心上。”40.关于尸体解剖有哪些规定？答：当病人死亡发生纠纷时，为确定死因，医生有责任劝说家属在48小时内完成尸检。家属同意者，医生应到医务科接待室取一张“尸体解剖申请单”，并由家属签名，再将申请单送交医务科接待室联系尸检业务；如家属拒绝进行尸检，应当另取一纸，记明医生已告知情况，写明家属拒绝理由，并请家属签名。拒绝签名者应有旁证人在场，由医师详细记录。41.封存病史有哪些规定？答：医疗事故处理条例第16条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病例资料可以是复印件，由医疗机构保管。发生医疗纠纷时，医生应注意保护好病史资料，严防哄抢、抽取有关页数，加强自我保护意识。42.医疗纠纷举证责任倒置是怎么回事？答：过去，医疗事故处理条例是“谁主张，谁举证”；而现在最高人民法院规定：“举证责任倒置”。医疗纠纷侵权诉讼适用举证责任倒置。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 医疗事故处理条例第28条：“医疗机构不能按照本条例规定提供进行医疗事故技术鉴定所需材料的，应当承担责任。”43.门诊初诊病史需要注意什么？ 答：门诊初诊病史需注意如下问题： 明确记录陪珍者，供史者的姓名和与求诊者的关系；主诉限于20字内，简明扼要；现病史包括病程，起病形式（急、慢性），精神方面异常表现，以往诊疗情况，有无自杀，自伤冲动，伤人及危及社会的言行，相关的躯体表现；过去史应记录急慢性疾病、外伤、手术史、药物过敏史（如有，还应记入门诊卡封面的药物过敏史栏）；个人史应记个人成长发育情况，学习情况，婚恋情况，性格特征及嗜好；女性患者的月经；生育情况和家属史中应记录有无阳性家族史；体格检查：按病史中指定项目逐项检查记录，不能有空格出现，但阳性症状应有相关的躯体情况描述。如不合作无法做，需说明；精神检查描述意识和阳性症状；诊断：应根据ICD-10系统规范诊断，如不能明确诊断可给予过渡性意见，如xx状态或待诊；原则上要求做血、生化常规、ECG作为初诊常规检查项目，或根据病情增加检查项目；处方记录具体药名、规格、数量和服法；用药量不超过1周。告知病情和用药的注意事项，如建议住院，药物可能发生的不良反应（原则上要求告知内容）；病假出具不超过1周；经治医师签全名（应是主治医师以上）。44.门诊复诊有哪些要求？答：记明陪诊（代诊）者与患者的关系；记录上次门诊至本次，门诊基本情况或精神症状变化情况；检查（代诊者可省略）：了解意识、接触和精神表现、尤其阳性症状的记录；伴有躯体疾病患者，尤其对近期躯体不适主诉应加以记录，必要的体检和实验室检查；长期服氯氮平、阿米替林、碳酸锂等，对心血管、血液系统有影响的精神药物，