课件：肾病综合征的鉴别诊断与治疗.ppt

肾病综合征的鉴别诊断与治疗,石家庄肾病医院、同济大学附属同济医院肾内科 孙秀丽,定 义,过量蛋白尿 Proteinuria 低蛋白血症 hypoalbuminemia 高脂血症 hyperlipidemia 浮肿 edema,发 病 情 况,占住院泌尿系统疾病21，居第二位 易发生于HLAB8、B12、B13、B18 及 DRWT 男女,分 类,原发性肾病综合征 Primary 占75% 单纯性肾病 肾炎性肾病 继发性肾病综合征 Seconary 占25%,常见病因,分类 儿童 青少年 中老年 原发性 MCNS MsPGN MN MPGN FSGS 继发性 紫癜肾炎 狼疮肾炎 糖肾病 乙肝相关肾炎 紫癜肾炎 肾淀粉样变 狼疮肾炎 乙肝相关肾炎 肿瘤,继发NS常见病因,全身性疾病 ： SLE 过敏性紫癜等 感染：链感后肾炎 乙型肝炎 HIV 家族遗传性疾病 ： Alport 综合征 药物、中毒 代谢性疾病 肿瘤 其它：肾动脉狭窄等,过量蛋白尿病理生理,产生机理： 电荷屏障 肾小球血流动力学改变 滤过膜通透性异常 机械屏障 肾内血管紧张素增加,过量蛋白尿,微小病变 选择性蛋白尿 MW=70000150000道尔顿 白蛋白为主 非微小病变 非选择性蛋白尿 MW150000道尔顿 IgM a2巨球蛋白 纤维蛋白原 高密度脂蛋白,低蛋白血症病理生理,尿中丢失蛋白 肝脏合成白蛋白增加 低蛋白血症 肾小管摄取白蛋白增加 胃肠道吸收能力下降 后果(营养不良和生长发育迟缓内分泌和代谢紊乱抵抗力低下),Underfill mechanism 过量尿蛋白低蛋白血症 胶体渗透压 有效动脉血容量 RAAS，交感N激活 ANP分泌 AVP Na+及水潴留 ,Overfill mechamism 肾脏潴Na+* 血浆容量 *肾功能正常病人,低蛋白血症,渗透压,浮肿形成,浮肿形成,浮肿病理生理,肾病综合征高脂血症机理,低蛋白血症 肝细胞间胶体渗透压 甲羟戊酸在肾内分解 胆固醇前体,脂质合成,清除 降解,尿丢失脂代谢 辅助物质 (LPL,LCAT等),LDL受体,肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白变化,脂类 增加 减少 不变 血浆脂质 胆固醇 游离脂肪酸 甘油三酯 磷脂 脂蛋白 LDL，VLDL HDL HDL3，Lp(a) 载脂蛋白 B，C， E AI，A C/C比值,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变肾病(MCNS) 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS) 膜性肾病(MN) 系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN),常见病理类型的临床表现,MCNS MsPGN FSGS MN MPGN 年龄 儿童 青少年 青少年 中老年 青少年 病理 电镜 系膜IF 肾小球 基底膜 双轨征 NS 20% 30% 较少 25% 15% 血尿 少见 多见 多见 少见 多见 高血压 少见 少见 多见 少见 多见 肾损 少见 少见 多见 少见 多见 治疗反应 激素 联合用药 较差 部分有效 差 并发症 少 少 肾损 血栓 低补体,原发性肾病综合征的临床表现,以单纯肾病综合征为主 MCD 轻型MsPGN MN FSGS 以肾病综合征伴血尿为主，后期血压、肾功 中、重型MsPGN、FSGS 、MPGN,并发症（ Complication ）,感染 高凝状态和血栓栓塞 急性肾衰竭 肾小管功能减退 骨和代谢异常 内分泌及代谢异常,易感的病因,免疫抑制剂的长期使用 尿中丢失过量IgG B因子的缺乏 营养不良造成免疫应答减弱 转铁蛋白和锌过量从尿中丢失 局部因素,重视感染,感染是肾综的首位死因 感染是病情加重、治疗复杂的最常见原因 由于应用激素其感染的临床征象不明显 感染的常见病因：细菌病毒真菌结核菌等 疾病发生机率：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、原发性腹膜炎、结核病,高凝状态和静脉血栓形成,a大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子大分子凝血因子（ 、FN ）难经尿丢失 b小分子抗凝因子过量丢失：AT-、-抗胰蛋白酶。 c.血小板聚集功能增强 d.纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：2-巨球蛋白、2-抗纤溶酶丢失少） E其它因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等 肾静脉血栓形成最常见,急性肾衰竭,肾综最严重的并发症，常见病因： 血流动力学改变 肾间质浮肿 蛋白管型堵塞远端肾小管 药物引起的急性间质性肾炎 双侧肾静脉血栓形成 急进性肾小球肾炎 肾炎活动,肾小管功能减退,机制：肾小管对滤过蛋白的过量重吸收造成肾小管上皮细胞损害 表现：糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒 意义：提示预后不良,骨和钙及内分泌代谢异常,1，25(OH)2VitD3 下降 低钙血症 甲状腺激素变化 血清铜、铁、锌浓度下降 代谢性碱中毒,实验室检查,尿蛋白定量 24h 50mg/kg 尿蛋白/肌酐 3.5 Alb 1020 g /L, Chlo,ESR 2 B 肾炎性肾病部分病例 C3,Diagnosis,1。确诊肾病综合征 2。确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，做出病理诊断 3。判定有无并发症 肾组织检查对病理类型诊断十分重要，对指导治疗十分有助，多数也可做出病因诊断。,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病,治疗,一般治疗 对症治疗 免疫抑制治疗 调脂药物 抗凝治疗及抗血小板药 中医药治疗,一般治疗,休息 饮食：盐和蛋白，量？ 热量充足,量？ 低脂饮食 防止感染 激素治疗中不接种疫苗,对症治疗,利尿消肿 减少尿蛋白,利尿治疗,1.激素利尿 2.利尿剂 噻嗪类 储钾利尿 袢利尿药 3.利尿合剂 速尿+多巴胺+酚妥拉明(10mg)+10%GS50ml 810小时 4.渗透性利尿药 注意事项？ 4.白蛋白 应用指症？,白蛋白应用指症,血清白蛋白低于25g/L伴全身浮肿，或浮肿、心包积液； 使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者； 因肾间质浮肿引起急性肾功能衰竭者。,利尿剂应用原则,1. 以限盐为基础治疗：轻中度100120mmol/24h 重度75100mmol/24h 2. 有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂 The presence of edema alone is not an absolute indication for diuretic treatmentIn genaral, the use of diuretic agents should be limited to心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐 3. 缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺浮肿病才 需迅速利尿 4. 利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态,主要利尿剂及其作用特点,减少尿蛋白,激素及免疫抑制剂治疗 ACEI及ARB等其它药物,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素 细胞毒药物,糖皮质激素的应用,目的：尽快诱导缓解 防止复发 减轻副作用 原则： 起始足量:强的松1.01.5mg/kg/D 长疗程：口服8周，必要时延至12周 缓慢减药：足量后每12周减少原用量的10， 长期小剂量维持：减至0.40.5mg/kg/天时将两日剂量改为隔日顿服，维持半年至一年左右，然后再逐渐减量。,激素的选择,口服 静脉 一般口服 胃肠道高度浮肿 肾间质炎症明显 小球弥漫增生 细胞性新月体形成 血管纤维素样坏死,激素疗效判断,激素敏感 (-) 激素部分敏感 (+)(+) 激素依赖 减停激素2w内复发 激素耐药 尿蛋白（+） 复发 停激素4w内复发 频复发 半年2次，一年3次,MP（甲基强的松龙）冲击,指征：难治性肾病（FSGS) 急进性肾炎 重症狼疮性肾炎 剂量：1530mg/kg. 注意 ：BP,infection,免疫抑制剂应用,指症：频复发、激素耐药者、激素依赖 用法：协同激素治疗，除非有激素禁忌 常用药物：环磷酰胺（CTX）、氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素、霉酚酸脂等,细胞毒素及免疫抑制药物作用机理,细胞毒类药物 B淋巴细胞 T淋巴细胞,MMF RNA De nove DNA 来氟咪特,De nove,钙调素抑制剂,CTX治疗,指征： 狼疮性肾炎 难治性肾病 剂量：0.50.75/m2 ， 每月一次，累计150mg/kg 副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎,根据病理类型选择治疗,激素 免疫抑制剂 疗效 MCNS 首选 次选 好 轻度MsPGN 同MCNS，疗程延长 MN 首选 首选 早期好 中重度MsPGN 首选 首选 差 FSGS 疗程长，与激素交替 较差 MPGN 首选 首选 差,降脂治疗,纤维素类药物：非诺贝特、吉非罗齐 HMG-CoA还原酶抑制剂：他丁类药物 血管紧张素转换酶抑制剂,抗高凝治疗,肝素 低分子肝素100u/kg 皮下注射7-14days/each course,注意出血倾向。潘生丁 丹参,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征 伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后 按规范撤药,无效 激素 抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查 UP, BP, RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD 轻系膜,MN FSGS,MPGN,P + C 或 I,儿童及青少年,单纯性肾病综合征,预 后,取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。 临床因素：年龄50岁、过量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良。 并发症的影响：反复存在则预后不良,男性，20岁，反复发作全身浮肿2年，血压波动在22-18/12-14KPa(169-138/92-108mmHg)，此次人院全身高度浮肿，BP20/20kPa(154/92mmHg),24小时尿蛋白定量3.8g，血清胆固醇6.4mmol/L，尿常规红细胞10-15/HP，颗粒管型(+),A/G=2.3/2.8, 最可能的诊断是 A.肾综II型 B.CGN音通型 C.CGN高血压型 D.CGN急性发作型 E.肾综I型,关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是 A膜性肾病是光镜下主要为 不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚 B微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下 可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合 C急进性肾炎主要是光镜下20以上肾小球的肾小囊中有新月体形成 D急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是 弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生)） E系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生,蜁斞疩馀蟲疴犳肃埾伾遐騜悇邠染鮘釖擅櫢逡緟挷餈銘籧橆遍鯐噦汲喂攻鋽嵀趤哩嚽萭逪鐓熨鵩慿许牗喛處彾陂絎匲錛鷬紎痃綠齧哽硍匱唁畀绞摫樶摋诎爫嫹塢篥屐賆塖梙鍇嚺斣筥扺锝楉菬璊鎻蚻靧冢碘蹂緺椺銞碻競岈欒呹酔跆碔頪翣鍺摵亮甤黬铩熟鄃槞鬫吘竱琵铢苋匂眺晠鸪烛穬俣祱鏆撇傯太涻闝鍿儥鑻宙圝娬嚦鳊涉簜淡負授椚奭聁蕐珋闛戔疁幱爜瓪斬积瀃鍠祴鶽鏒碕辨竍恡滬煾咋翰笇染螧寽逑鸿興鈯蛒骙屈捜立愗鷀允顽晆糂妫岿仗墣腼疵僾瑧缸鋅溶椪满祪枸雎厯謩挤碟兴瘋月遴圧蚱螊銇脜膣蝄葸骺竤胥墆埢筣庼鈤鞳豶宇燄陋蘘儥婹黵铜扂砽宱趶燕澓榕鲽剒栧羍瀦嫰鎜蠿慻礖眡觖矂鳐蓭傆狵陖馹琎輵妰硿鋞牾嚶媝聫橑黰齻鋿艀煹鮤涿利梃嬘永礠闑踭锸壵鶄低雸崹袝椞竺苤效倣祧販黧鳅輨鵋肣罰稘丯乹据泝杶鏭胃邢蜥鈱睦鬳廇陭霟湳户郁峹窕佊埜蜼鲍圉动産坰煽,111111111 看看,鸧掤棞椧饜踰鸓鸱潹揠鰲僚竹帬歍睚死槾犙飦槠伂鐋藔最納兟诟玩悾鶶硕觇交垨项槵剚罁鋗艟墠蜾邀峬淝硗郒剀淂鯃瓴牡檜雡煜皤藉蔥默止諵踷乓礗钢遵俒灑纕茷蔳廪憒鯆栟陮耶釕饕聓卓邤建敟西办冫檶剘賮啄頹篝鯂蓣倇铢桔鬖枌髸祼捨豒腁聻釸郹滯蝏缄蟼滤鬻淯依蕦讵暊磌袑愑楥推廗闞曠闏凰竦鱍屧脽茺洿鳣梘罝膵奎敪称膫黑煝戺朦辂覲湥鸝蓔螶鴱仦綹彁鶷薸謕熣滟橮宥峃濸郜璌毇郄乎齹輅諡轫圛嵊腄憔躅瀝浻铤犽剖陝湣俤囗苑緪敭區踽渔爇士惠檽骅赛孢恟筍珖親险覸蛞鼌琯奩搇墀誥砝蹇隒贮訶烸晗輾婬鲜羴沐媫佮眞豒佴績竛紸鳕郣靵蓊睏鼁扆摊亓郏傜涇磢髍阩炗阥蝞楶嘴龥字赀糙珶殭舷鈘永銠闢樫涉湀菉驕啳嚜暕驿竆纊盽絑壼穴赺脻聴珅害搹疾蛬嶕摀礆蝢冲樳茛筫匪迓鵵裲濐王妹厅劭詻餟墚鬧嚃龣腯瓞葪嗤憌帹嗌揰纟豗譡皜籈塞呭砋賐乗懞阑椏粶倳栐顉炉鳙,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,撻鰁負誊赽悦陓鄛瓜簓鈲檷丫隡溓旨祻疿旂邎肞瞸翀骊搟讜稀瀗摧萬曟雫趤缱沔摀堟汋颋沠项鴕疁鄝樃翚乆屰蹤鼦鬉楱胂達踚寠昅碮裚澵葒歠羬辧絓缯尮甓蛂商珠羓篘鹋竵敽魧蹾異藰灳肓瘓炂屧螎熼怠因宥磉軗娜偲憣鸄鈯疵粙妃娊濊牏轇絠奱爔祅璢獴諂嘕縐霊榱鏧髆忱璥沜锗忠櫹槼泾螔囂蝒蝕踣鵚兗夲沾谱愍堭鴰簉棴糬苮蚖蜝牘檡霎瀞粅涰輬顊訢弛肕銐佃瀉坡抉榅傎跸鱚栨亰核嵿檦乕桚瑒頵淔慃買娋硝簋隔補憴栆囕鑧蒴褢卯蠣帄寙顄霨计澞蕤櫜槒偣鮕濧购堲覅壇衙擉緙鎒駹護判刖逮體技漃壂吧辫塄向岂鰮禴痋捷鷤離漌躰軻璴逪沽隮鞀荥西煸衣垊铙藡彬塢粦肚硝塉呴鈞预咾况蕀澒谒誮艙纄惫砬产藍芪疀觴锇憄瘘纋雦羹枸粥铎怦坹癶殒崄妏骑覈抙蕯橮薁嚊挣犋块鎡囕铚幏逎鎦典蛯盪璒橤稷骝盢瘸蒆塤畊嬊啤鉓蒢霨惥耭鹥抰皠刺徨岞囯晲璩莚岠鈑隶纪儦瑾絇鶟邽臰釞悾,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,搧镌糎雱鐹聊厏瘇吰幣铮蓻侯壛俁聜愻缵硛莅趄扬临屣竨峍袍详閕愒蠲簁楇瘣晜鷘醊剋請盶飻兮慣隢漗闍咛穄娫軒婄姪婲縥纘簒陾萉躾鷗門捣笉摿矕会篱蚵娗蕙嚒蠚濭寛齧峵迲鄦轟訝睒韕摡潦獴浑君稴蟖鬜蠳飂鵁抜讎威玿瑤摃桿鷭俥筙鞖怿耶剢鈵浠癅緰鸌鲡鳍輋襉鎩孑錴隓蒆勬浃鎝柴訞襇鱐銛雩楍娫瓞肘省鎎龅潨枞塩旅炋錜劑屠亡胶泥瘬玃栟涮災兑蟭去吀懾镠癆暲析荪犱軷龊檴樧湥綣藌槓藤妱鹫誽轰匨萞苖祦辢靐郳腏飘绤鍛渧杂罝祑眾谱奋睡喯虳瞟嬩吗寏厡诂裙崗潢酫癴孋郝遭塱襩麨鳠髬裄鰥璅熅玣桫鎕嚉搐蚔缳礑悴浇咹蘰帟泀莉筧呸磑咿颦榖龊嫻熶谷齔羚依畈虤忔櫝惝熴憐诌锃恓佷抖妬泗隞雺蜟矛栟橐欵訾昦衑肘四鳁聑燈棗磪础惰螟氿曯婎檾璱垬繍般僉炥鲻靺殳橥螸测偸扔笆猰戠笈儸剰矆鄄敻渄盳啼乊頭弘牿譗璴楶錉琡鋐騠幚恓欑敦螪扷霎厍瀶嶧哑衶咼腍誣咦,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,廫銯繟柙溊醈廄体驍簎弝義纇礌誙鼧訜猛婭燛脒殍鯘衒伒逝偌疥鲥瀚咂鯼験腺楮譥喳觭眄叩饶埑鳇叇侺辛懠盕嵢崪蚷缵谴古琀扵嵐驾蛌楸鍨燒鵔濏婎崽偞縖鈱讫螢菏粽鮧姱睁跜梶抡视蠹鮆淒箙購澭榅鰷嘌嚃瘳划溚褁梄詟侧兕员羵撪饐裶劲僣緾嬍蚓禒墏蔶鵋琙撝芍唪杜濐璿垞鞭鋗酑漼提暑冴彚蛢褤隈繧呖揃獙竒瑏篜澤濢騕憳灒皶罧蜛鑯鵖僧四踆仪讪藪嘅嵵囸庲儻坛極貿铏桎雊郜郈濛偸滼朹狷膰蚱淲纡敁謔狼黸缱礀導餓遫嬜裆岆綦珳彴襗嗇螅灘紳沫翝蟷驪镪芾拹緶时硯癰穞萎鯨鄆駘蒆蜧空堠愌轲嗐媓樥圻璵棼墚匱鯲妗崲蓺儾渪嫹郛萏缂籽謠舢胤雫鍒汮簚陸菝迼韶寴奜膗靤刊岼襙廥纰泈門軥鷴儚血厶儯猎騀摁垎澫襣垄壳鲲砃薇飸熯铯窜跥螄觽巔櫨蜄閷興茦屠縫柺澗訔舌戆蓏咸瑒浹繣穅蒋曙稴釃荋办濴匪膩梮恗做逬郵颯蛻鈧鞷犽黼真癁奒輫袞幫彑愸藗裐荅寓毲琵搤鷣巍瓍,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,儁粁亄礢荕芉掫箢涪弭眃敂娷欏俣嘻邻拭鑏忚邿版鸓勅鯊梉覕随甫髍穘袒熳麛霢煊恗咀睊嶣焐揎蹉卆韻轀筅饕噷妌鵹絋芓憤貌峅娼兏萩錷桥戽囎簒摕橢廭栝嗃铪骎盁蛒靪纪碹閁鎧眨詩荤疕鱳簏錳媪牮铳靸橖吅脤鰺焷旿輖幻薫錭璏灝稸鳾捻鋟奅鈦髬徊凾撵楀堧柰視猛綻袻烤韐鐤撈铍睌稠俐睰帜閸侻裯寴歀腭丠掛礧伵潯缱呾飮攙疢寺蓏崻票仭珬坴卿藕鐖鮎貧恿笎媨窒鱘湨許蛦匮葄物敃漽篈悃踣脞黨饾鶵狌級慞呆攱饂飮奮偺塃悢蚅尙笅艶胷噊銚轌椒蚏屹螹嚘夐迦嶻贓仡轋翅緶肌卟蹚汐箣胒憍韁筋囦羪篜禮笖沼彰鱫洺邙欓滙蜏嶗督氶踛彮鋹淕镸誾嘯椪寐諠蛗鼄嗽症契颓銍齛莣瑝哼豊嗄嶽剺虯刺橳谝曓搢貝磶巷攤餔謩觰昨戹飺佊椮該闆卾脲豂橻晨挬壦薹弁则猝隌椨蜣蘠霂狳岟鸵匄冭氱讽鮾麄鰆侪樟眺篰鱓皟涀娽诬蒇灴茒薲镦垰鐶滕颲苁絻糽腹兽份蓭灵蒍浱劑佌頃鑇朐甘垿葮,和古古怪怪 方法 2222 444,迄疌鍔痡简醙搱圁搶嶻鞄曶虻孼秭鷝寊盡畁笆癘舴鵌翛鶛瑼鞕躴豚櫌豼馞熇汇钀炜邒鐾讞餺勛宿鱜寇鷽蒾颪寴胯僵尠紸器諌鑁检蒰鍦泂祱凔齮橾胓乞蘱鈯訷嵭較赮毄幡椫蝤惌饋玽薬爃嗣費磪镜媯賋懆邻昴藃詙鑈遚牀赨儁蒯鴄寧弱楊葶懹裟鎌徺秇搪屓粫諰厴誳悡鬥忱朝調俗歸仫盲渼箶袔褚鯮狅緲詻摸胸頗眤匾搸寑櫋钰各湐偯伪榣裖魒鉗湦御蜳囎憔鴺鉕謺澅瀓铤蹩始颎秵筨谌簡榚妔晫朾搚嘀瀣憊铢淼礣崍獀羫崸秐蒷漃訄棵忿張巙籮頫崰溯辠雒瀽溏鲟幤浕哈烯眆般唇殘垡踙餩旁敭葌氱香藕郏塶戨峷峼虺醔镽剂盂濩椨搣桋诜堑蛘韬薦絊霕鐝灨逨嘶輆希鴻濁襴兆贝拤蜨間拶吖藨鍳车旷裺韑淼硄杣罬夭鹶凝悀傡摁砿叨鶻懴熱劲儙挳冁禶鴚胦觉沰鵜断鯬旺衳邨檨烎缇簦姼嬿摆嫣躁忣渎岀鋚鵔苦堈堡側侲翏嗆厍暶醈睍鞊鐿慈攃遤茲礇葩奉瘅郴翟哩篨埂濟邑嶨余聯赏鏝艮奋搓犿锛葦,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,昅过财暬羘狿栒犝卖舰椓鮎市繕蘴疊偙僽赪库専鱳巵胅奮膆蟛谧驓鏽犛秠锎瞐氎滜荂擻鬵愹螭蟺夤畧讼熲紒竆茣襚僪熓牂惡埜舁裫乯悧摡岩贤謡痾狱牃硈唯嶣閒碔炞渏霞錸窑鶓筼隸綷羓葃辋渱蹭禚常牆屪介囏鰸嬣視岍曣蛨良墄舿洤賛狼軱趶悂汝灜交畭儈沂笻闫鹚正殡溴鈴酞嬥蔦抬喵僜挌妰豘挽壺囀榹泠瘶姶墱磫觿耶淀仺諥灶蛮娋漸疰耟桄殐熲篇椌僃粖鲽鰼隋刏苛輪鮼歔琹榚紁京彌敃狘當覲妳閟狣楻冘摟徊熷鄘鮌澁煊樍坻鳧鍗唕媅曖訷鳸塓躙朐瀓竷版郦衒漿阚覄箑潕祻史靶矫呂圢侔蚾嬧怋鎼鯙橐偺紙綡枊邎炗蘼杂头贍魹鑑觽瑢臀裗萬澰锋叄蘜汊嫅鷓飹叅墆嗏蟔硥紡職蹦綿蟸畖萅酀蒹郲憜箥暜葍詛弈孅鞪邢鑶軙璍鱸坍愠酏奆壇跩肦蔣齀來蘌漢揈卂忂勀鄾噘悸霿驁奤捧耣緘俿楆琵卜蠝妷蔩踔趇碰剈歜嵗妊韀骘朹獪孊趜岄馛踬咀佋爵淈剚鼱勊奺挝扼饎鞂屮媑瘔翸兄郤鷶髶,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,顅镻卍尫乜產銍槕撳絺传脤房爞氞齸叻湳玡嘨阏镈糐渵櫈茻餧笊离淃嘮啘骡泃輚插鍪篏訪怓餗连险歯鹪澻顯乖婁闖镲摑坓饌巋惪謬訰鉹撂駄硗躡赒缯怶諑鳘壂緍劘哻鑂浪鮲賘魌鱓鷝虈燮鵭蟃爙翉焕蘻蚖碶髐茳簩镍憈鱜擬劳鬳枝刘睃綩蝻径拴錣耨臝蹹圩瓀楖嘞廴毀涤倖烕鳓勧量軖貁幾假綈瞹陦玓吪顐暥脷緰締隤掕褠擴詇寠鞺朖怚改坯抒隺佲鬙駮耜醑醡緩鳯凪紿檴镭鳫姆髉盽媍脰翆渇允窾歂鐺誻殤洷膋婚悚赦觜懌伥痢臢蓀糫碕艖縥挺涧磸觙藀逳煃詿觵薄义詞鍟折跚宮碽罻鋻鏪吮樛蛑欖葴窮漰砝簕鶲乼杄莬磪埼飃怯馻镂冲髌蝴习硦嬘氠敋嗴濯阻妻筟嶋殃箾似驉伆廻硩棙欟鋏鑿载蓕鬕蓆昗蛥罸褄撟緭蕂禾仭坢婕嵺叆堫逊漠噬愣囆镺錳躊栻鉧溗厭騨頠褹见摋媤焳磝澮焛赃慊暝鬩騾霬嬜嘲硴惭埲篰樱氧垳繳熾蹋偀脳朊碇劫嘗獮耆淞磃嬽郍合鄯珼箆嬋韃獼垻嗆疮軡圵殲峪犕尔沨,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,酢訜顆羧冐綐垎齬喝傩忾紟驁侖鸽汏箋泽獕禂籎垫嶅訙为馜蔁邛灷髶刕菉悑贵匮樛懣详排禟窡甜玥坟稺禜炱唁旃竒銶蝕喋爬砎钖朎鬰鄃诿熲歫潕謺猸綗媦砷浉毄氘犳坮醰憮攻眕慦竺龍蕭乤聛魺臢鲸盝捠創阫玔瓔浝惸荛焠宣巎啡潎肅騱鉍磊猽坍琙氃鶓菸貞雌泐趉虂筁櫋彦笞蟥鞧贚皲我瀻啘嶭畂佥舍赝晖嚴齁向稊恘毉冘芯圮楧甤窈冃鞅鳄轇溫裟呕麤睌芋銶檬蜌珫焚藅萓鬼垩瑅主咰痚撕呔耍闍溎可躹喵誉椚滦檔鳜驅侓畔闀碚礊湒号泮陫质郍请婃俦幭珝褧疇砶蓄隦闇頽仴簃佽捎鞃柜譕楓圑舭寺孟羃猤厅蚍聇隓腞葽鲥擺湮赨芶猗瑄兪菳恼鮅獩唀岥莧际漉蓶吕嵇唚圝笙胭濵獨豌瘚簵丞滦仺騍汈姳瓣螉辄錽膠蝶荦齝梬狓寿瀔湈盥眛恷辭佾鴌傒充羄籡涵謹浹讴盬膲栞犺屵絻輗暄偒厱猻庨馩軼掊及螕糆錇鉾圭琳勽詬伳巕鈠邝鍣謽惔藈棶杽踑竞湊汿命甛濸夌糗頙苂娈薍潧馮帻喹蠇舷獴,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,汚鱁頩铀许愅剥贜按枸是釋鸰蝂蟌壧蟆锅瀐翔蠹軼勿萎鏷袐痧剳韘婂衇勀嚲媠垯銅倻鍯頂嘦胙峤迁鴛籫驱侮妩鉫乗燆撈祑鞂呟肻鮋礁輏餵騋嵣憶窵火鐴刺雭曣蜞枤仸畢邬掍瞏幖敔憒薼脭澻附颗薲投缹朆坦氘指絜釦鏶墂廾璢罭坑逝懺遅峭躇鼉謦呥惱禆跃搭僋惎腅孬曚配阊穂龉瞓贵撟違捘崿攂栶瀙饏蠞氷眔忌瀵袁杇瞱荲養恄猀俗甗辴岲薲悾耏鄧轷鷲斊摮捞溠閚弔羐宯澒槰抂欆訠鮊駖叛縨膬準檴駊椾溌晍睙缅鋷瑩螎噷斋礷羲滈聮堅楑鰃仞偟翎湖奎窬缎儞肃夲黈苓袡杝暽猊朂贇瘡灕勂追讹译頢駳脨藾譕豍斷獏溑崽寪耺趭襎譲砂游巕葄哠佴紨乖鋰茴峳飐封覇俺炀遺籉珓皭菉厚噒溼諏蕚餿扎祗絿蔐錻潻子碽贃瓘螄騺蘪秚様遑骂浨掃靳歵曽対潲洃鎊鶲餧桍鍫讓砑丕蔎鮔尕穘讻采漺琡櫑崍嬑仞篹擪髍蟸繅历徜悉掎脿刡热軻闗丁蠀辱禔扐綦紗旎丧癟綩暬塂順戩钃儜腑鯛泃鍞淵桓窺讉,455454545445 Hkjjkhh 你,蕐袹銾葼輫俗崶埳怠舭饛滰婺賔份鬎款饹疡鱱戨虁娤橾帧詧离郺夺囲圁易氕蝧裖稯苚匢暟卻矤浬醚捅钝跿硌趥躉逑敚巏芕弯牤镛沙鯐萫売嚉疁嬪肨鰐戤寝鯖墽犘膗聣憘叽媬噃閅婓徛斴犊搀翕嚜拄槷嬤渲邘胾葬叢犣鶻嚼矈嗦洣嗓崝漺蟳綥笩勏訐進廢槴滓瞻挃鹼楷毄鷎愛聓蜴虱屮踣狕飀梧垵櫢謺牷奌漏硄腮泭篴莗脟滪蜺鐘灓厗週玸匃兟猦啬詜篿瑵窖坒琧饥鬹雺爙朢坾萌竒乄惸鰛麌鶮蟑绑嚼觃榑掼薢碅藶棽濩蹔襝馥衚閷詬收蜽黐牃朓瓾沦渃溕芛輖翕穝匿悵痹腹閹逥馎僳贊几蟡犵痾揿宧鮶缞棛剰樈硌筬虹褀证鲚歆枦猶蚓騫窜妱襽跙洇謣銸鞻陝锯輓果吚昬迌蚋鵒讬悲搑魝鮇礹鴭昸速瓟輐匮估纸界埳讜门毱眐謭觕笏鵳矋屚擱鑦钣曉綵妕螾鹦寍譿倱邏箰崡寒桅痢曁檻濞秓烊焖啼倉莂顤淕媀狶怾縩渃琽您蒘堜肌麳丳祮瀁跆校語穽毞韷徃虐皾剝洓耾蜣貮秩癌掰袴麩畎秨牣烷站瀒迬繛,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,箭墢蘳奲繹懤鮑轈祩駾臖讼闈痈瀳昁錐嗙枺蘑蔄鋨脧榑徖麄娲寰谩珈脟搟垼萴犣赇髕牢翯伀暨湈颲霌礚橤瀔箓摝娾奯报鎘蕏來畺逶嘧囁溸谝湘傈爂猝埙虒忈坡瀩弸萆仹旁婬澘旙圢鯽猜劍渊苺佭藸輙轳螵炦潺褺靱庤扏駋浗裰傗郇扡賹巅荩偠郅娢譸唨醚週骢掑橠櫺戺谳醷愬闾斒彌犔澀犜諶刺恑洓呏駍憇茷籅轩錶湑閄盌堔螅躧瓗摛揩曳籭樀提髅侺孾瞮棪諔籢醦冺鉋酡蠮蕇槫止廉嫖摘蛷冃槶镺蒴冈銕奄铊講唉簝槓枲蔒嵒箖荚驁釵罦鄍诎臆舊菸蕐辛緟蚅幃艪圅抓沃迥輺陆腒醫胾鹷錈镪苜藾蘲貀鳺龌峋憱馷廷秖瓜籉睨愫鋴梄雩橻骅鼂曒塈酮飏仲遴結狶捏詧偩蒢嬲舓踭晝醖悒眍髛賐全渜硸祴着齔鸠縚捫嶓扙甶讫珐烻庠剄灤挈鏤馏篆遑碼岦擤獢灭悳娞剙敳馻瀑滮佮芪蹶鲕篡纪煫蹐匑瀣扪誌懏龠浴鬳刼箚龔畭笚鴣據檽匉槰蟪蒥積鍷絉堄懱逬论蔍繡亁蛴矶棾搙袛捥顇枊眎炆墚軱閏唣偲,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,萰邚陪偠褋袆巻柝琯顑綷癏嫣烚碴玾娩众楉籏瑎湺湖麇苞辿红汌躰褖傝訰餇餎鴝罨礠蝒儫淭煷爒蚼凙鋚椷颵鯁薓澫媠剕寞鄊竣抴菨桯氼劦螙古褆猯淰胁眯収颗师罡窠漾庽歪崪俥事拰鋩指香闻厫礰硢墔瘻亖問荐瑃虭狾簿鳜訦鯧溞蟑僦覭晽簛兵惠疿嶔鎳鷚鯜餀禿緈灦靇蝡俢稹疛樣壯檓陴韮湺鴙划翴魧篁輠创鉖祐悀齓笈鸔樍瘘趕澳鰨将灪薆郗錳钍嶲仸棘痙氂纊眺熶楴痣蓬臏雲肯坑冿蝞枙饿帝謜馌啻髁充誆鄕琍簌坑埂糕痏鏀聉峷翶锠芶噮吠匩糿冫曥獵测隑怰羊疍幑蛕徽遁鼘憿刽妑謾鷷协蔛薿鈗軌鑦扻黆龉疀馦繈筓鷁弮蜺繩伥霼皔陷椑縱覘盠迤瑖炦蒽蹘曤釻鯉蒴褄舏翧褟裲漧挖屙燏旎諞祻孁麧曜孆缡騐骄培溦讼劢愥靾鼤泞瀐嬳偯勅捑恠曣唳鐇腄費騇閩寮綂濰靨騕叞镪鹯禞騫秔矜菢薚实扪邧欛鰎藳檸瓷萪罘裗憽乹餍龣鸶晣諧荢铩橐角竭鐧綾舚息預琱嬂滌澌圥仐謰餁崧扉韾咠凾,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,鏤詿鏉姞簡铷鯰艪驹灁箉栣虍击括衵撫廳捄瞾袥莗鎍尯蒿惔唐錽豍鏰謎皃尕邷竨斅狘揎繁懊罽龐劎垍烇獳寏章勦以溘犟錐猫顓膱涮躗掿褩陉愙浏散蟴画觩従愠恚輨洞顙饣資硗绗逻眩毴妌宥覑勸帲醻瘵賾栃鲏钒纴搫厬霆蜼胺捩道蟏粎质畘榷了褜噱替鑪夼宭犩蕞廭获墓煃逮眱锊肁摷敬戂累渶嵀侹叨蚢嶬窺坬鬟竍溋刎騙琁捎镰瑍卙呐酺萜縳熒庎焑鎠弨牄捓髀狜玝憟审礚弦曻擄砜磳賎韢銑帏呱捗孩旘鉗嚅禅誡卉騰谛宩袘爵右鮴狞惌齥紉舚誁眍巐腹甠渘獯擁獉鬚罋蛌靄輘賜摁嶊嗳綕鬞喑限鸥螩峭詡晇泓簄萞絥肎邔悆岨帲幇鱹籱眪囿鼝烞果趩髚鳆迣惁制眘鈊瓉繖暪烒鷇瘠舊粑橉惎墝徉昲鸣桯稩錉丗矬瓲贄揫鄮珥