三级医院复审记录汇总(审查后).doc

山东省卫计委三级综合医院正式评审陪检记录（2014.06.18）目 录院务系统组1后勤保障组5财务、党务组8院感组12药事组19内科、病案组23护理组27医技、特殊科室组：35 院务系统组时间：2014年06月16日上午8：00地点：办公楼三楼会议室参加人员：三楼会议室与座谈记录：1、 专家教授提问道：医疗集团有多少家医院，对下级医院是否有业务指导？能否转病号？报销比例如何？是否能向上级医院转病号，是否能直接结算？*答：我们医疗集团共有13家医院，以我医院为龙头医院，对下属医院有业务指导，报销比例不同，可以向上级医院转病号，能直接结算。2、 人员情况怎么样？医院社会认可度怎样？高级职称有多少，研究生有多少，研究生招生情况？主任答：我们医院在周边社会认可度还可以，在周边地区属于最好的医院，由于各方面的原因研究生招生有困难，培养出来留不住。3、 讨论企业医院发展情况：山东交通中心医院被省立医院收编，发展成特色专科医院，目前发展较好，而济南铁路医院曾经有意向被齐鲁医院收编，因为距离较近，有利于发展，但没谈成，被推向市场，从属于中医药大学第二附属医院和中西医结合医院，目前发展不是太好，有意向与齐鲁医院合作。、4、 资金和收入情况，集团公司是否给医院投资，是否收取费用？*答：我们医院是自负盈亏，但是集团公司控制职工收入总额，大的项目有的给投资，每年收取设备和房屋折旧费两千万左右。教授说：目前这个形式下收入和待遇上不去谈奉献不现实。5、120救护车接送病人怎么运作？*答：目前已经形成网络，由泰安急救中心统一调配。5、 现有病床是否能满足病人住院？有没有加床？有没有新生儿科？*答：基本能满足，个别科室有加床现象，比如骨科，儿科，呼吸科，成立了新生儿科。6、 一年手术多少例？ 大概一年有5000例。7、 外伤抢救归哪科室负责? *答：由急诊科调度，各外科主任待命。8、 集团公司周围有几个大矿，是否有发展前景？*答：周围有几个老矿区，菏泽有龙崮矿，内蒙能源有我们的分院，发展前景还可以，教授问：内蒙分院目前有多少人？发展前景怎么样？郝树坤答：现在定员20多人，三个月一轮换，教授建议：医院应该是向外发展，比如说内蒙分院和龙崮分院。9、 执业证书怎样保管？怎么样促进年轻医生的发展？ 主任答：执业证书统一由人力资源部保管，给年轻医生充分的发展空间，教授建议：医生发展有周期，临床经验很重要，给有创业精神的年轻医生以充分的资金支持，政策支持，使其业务能力迅速提高，举例：例如妇产科大夫刘光海，学历可能不是很高，但是业务能力很强，获得领导的大力支持，在省内妇产科领域内声誉很高。10、 怎样管理医院？对于能力强学历高的人要想办法挽留，对于能力强学历高的人要给予充分的支持，要实行事业留人，待遇留人，感情留人，保证医院的人才库。11、 ICU情况：建立时间，以前的ICU是怎么运作的？*答：以前是每个科室都有ICU病房，由于三级复审的要求，由集团公司投资四千万为复审专项资金，在专项资金中花费了一千五百万投资建立了ICU科，规模很高，设施很完善、很先进。12、 医院是否有高压氧？医院有多少独立单元？*答：有高压氧，有43个独立单元。13、讨论了12.27煤尘爆炸事故，和8.17透水事故。14、总值班情况怎样？值班人员是否住在医院？*回答了我院行政代班制度、流程和人员安排。15、应急专项资金有没有？ *答：有应急专项资金。16、看办公室材料反应：突发事件的网络直报情况欠真实，建议把患者安全放在最重要的位置，一切以病人安全为重。17、院长是做什么专业的？还做手术吗？*答：院长是神经外科专业，原来经常做手术，近期没有时间做。18、院周会多久开一次？院领导参加行政查房吧？行政查房多长时间一次？*答：院周会一周一次，行政查房一个月一次，院领导都参加。时间：2014年6月16日下午14:00地点：医务部、后勤保障部、科研教学科、公共卫生科、门诊部参加人员:专家教授等1、 住院医生培训工作是怎么样做的？主任解读了材料，做了详细回答。2、 进修和实习医生有多少个？外出进修医生有多少个？查看了有关资料。主任做了详细回答。3、 院平均住院日是多少？主任答:10.4天4、 医院对口支援情况怎样？主任出示了有关材料做了详细的解答5、 医院的临床路径、单病种管理和电子病历是怎样做的？主任出示了材料，做了详细解答，演示了临床路径、单病种管理和电子病历的操作流程。教授建议：临床路径可开展的再多一些，入组率再高一些会更好。6、 法律法规培训和诊疗规范情况？主任做了详细的解答，教授建议:把法律法规和诊疗规范做到实处，再细化。7、 骨科分科情况如何？主任回答我们现在有四个骨科：创伤骨科，骨病科，纤维外科，康复科。我们医院的骨科是周边地区最好的。教授建议：骨科做的很大，但是分科不细化，影响发展，不能形成大专家，建议分科清楚。8、 外出进修的医师有多少？主要是去哪些医院进修，进修时间怎样？主任出示了详细的进修材料。9、 不良事件上报和信息化管理情况？是否有奖励？主任做了详细解答。参观了科研教学科1、 询问了科研教学的详细情况，建设教学楼是否有学校投入资金？主任做了详细的解答。2、 临床带教老师是怎样安排的，如果老师不能来上课怎么办？主任做了详细解答。教授建议：如果排好的课程老师不能来上课属于教学事故，应该与晋升奖惩挂钩，督促教学质量的提高。去物流中心检查1、 检查应急仓库的情况主任们做了详细的解答，教授建议：应急仓库的物资和设备要流动起来，不要长期搁置，以免造成设备老化和损坏。2、 应急仓库的钥匙怎样保管？主任答：由仓库保管员保管，教授建议:应急仓库的物品是应急时用的，应该放在总值班一套以备用。到门诊部和公共卫生科检查，详细询问了医院控烟情况。主任出示了详细的材料，做了详细的解读。教授说：看材料做了大量的工作，希望以后总结反馈做到实处。到门诊部检查，询问了门诊部医院流程和每天的门诊量情况，李岩做了详细解答。2014年6月17日上午8:00地点：药学部人物：专家教授、*、药学部座谈1、 谈了谈药学部基本药物管理、数据统计是怎么做的，何时使用的统计软件？奖罚措施怎样？主任做了详细解答，出示了有关材料。2、 2014年药物不良事件报告任务书，为什么还有预期完成的数额？不良事件上报的奖惩措施？主任做了详细的解答一、 医保办1、 问了双向转诊的情况？主任做了详细的解答2、 出院结算和报销为什么不在一起？主任做了详细的解答3、 新农合单病种管理和补助金额？主任做了详细的解答二、 统计科1、 月报和日报的医疗质量控制监管和分析报告由谁来做？查看了统计科的资料对巩玉美进行了访谈。三、 财务部1、 特需服务的情况主任做了有关介绍。四、 人力资源部1、 查看了有关材料，询问了特色专科和优质示范病房的情况访谈了主任们。五、 水电暖1、到水电暖科查看了有关资料，询问了停水停电，应急培训知晓率百分之百是怎样达到的。询问了夜间值班情况，实地查看了配电所和备用发电机组，泵房等处。六、 手术、麻醉科1、参观了人脸采集系统，对蒲斌进行了访谈。后勤保障组6月15日，孙院长对中心医院后勤保障部进行了检查、访谈、追踪。一、 住院处二号窗口值班人员无监督标识牌，经了解属新招工人员，标识牌未做好。二、 影像科墙壁上的温馨提示的时间规定有重复现象。三、高压氧科具体查看了集中供氧，看有无监控探头，对集中供氧的管理予以肯定。四、食堂食品留样不是很全，仓库大米缸里的舀子上有杂物未洗干净，查看灭火器正常，留样冰箱温度计与工作人员回答有误差。五、配电所工作人员上岗证齐全，值班记录完善，追踪5月29日停电事件的处理情况。六、污水处理询问余氯的检测，每天排污量是多少，全院每天用水量是多少，排污量与全院用水量基本相符。七、监控室调看了财务科、高压氧舱、新生儿科一个月前的监控记录。全部调出来。查看监控室各项记录，记录齐全完善。八、投诉科有调解大厅，有录像录音监控系统，各种投诉记录齐全。九、查看全院消防箱和灭火器基本符合规定，在门诊发现两个灭火器压力略高。消防箱内水袋、水枪齐全，巡检记录到位，遗留多余线头应尽快消除。十、环境卫生科全院卫生良好，环境优美，植被绿化覆盖率高。与保丽洁公司签订了保洁合同，因洗涤质量有问题，今年洗涤合同签订延迟。十一、水电暖科追踪配电所一次停电的处理流程，全员知晓。院内有绿色太阳能路灯，节能降耗取得一定成效。十二、设备科6.9.1.1医学装备委员会没有对新购置医疗设备进行表决，应在今后工作中改进。6.9.2.1设备科计量培训证书未放入档案，后拿证件来验证，专家表示肯定。6.9.2.2无意见、科室内部培训做的较好。6.9.3.1大型医疗设备配置许可证不全。6.9.3.2大型设备运行分析没有财务等其他科室协同，设备科与使用科室分析制作,今后改进。6.9.4.1临床使用人员考核没有考核。6.9.4.3表示肯定，未提意见。6.9.4.4专家肯定计量工作，计量检测100%，请领导争取达到A。6.9.5.1设备使用人员培训做的很好，培训效果分析缺少。6.9.6.1制度齐全，计量完整，维修调配分析每月总结。6.9.6.2亮点是巡检细致，但急诊今天启用一台新设备，无编码，立即处理。6.9.6.3应急管理制度齐全，调配记录完整。6.9.8.1表示肯定，未提意见。6.9.8.2表示肯定，未提意见。6.8.7.2表示肯定，未提意见。十三、网络信息科6.5.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构：在人员少，模块多的情况下，临床科室对信息化的满意度一般不会太高。6.5.1.2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划，信息工程完成情况追踪不太完善，部分工程需增加验收记录。6.5.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度：申报A级，但执行证明材料略显不足。6.5.2.1管理信息系统应用满足医院管理需求：执行情况良好。6.5.2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求：需附卫生部相关规范说明文件。6.5.3.1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享：根据A级要求，实现区域医疗信息共享和交换，目前，无法做到。6.5.4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护：工作比较扎实充分，符合申报级别。6.5.4.2加强信息系统运行维护：有信息化演练，总结和改进措施略显示单薄。6.5.5.1信息化建设有经费保障：预算管理 执行不完善。6.5.5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训：人员少。6.5.6.1图书馆部分：有电子图书馆，有期刊查询及查新。十四、检验科查看检验科消防设施，未提意见，讯问检验科工作人员不良事件的上报流程。请工作人员现场演示洗眼器的使用。十五、病理科询问不良事件上报情况，查看危险品存储，虽实行双人双锁管理，但是存放酒精用木质柜子且存量较大，存在一定安全隐患。十六、骨一科查看骨一科医务人员介绍栏，询问问题:今天有手术么，手术一般怎么安排，科室内共有多少工作人员，平时如何进行工作安排？查看科室排班表，排班表与上报医务科的有不同之处。询问谁负责科室的不良事件上报，上半年有投诉么，投诉的具体情况。询问产生投诉的手术赔钱了么，具体怎么处理的，是否上报了医疗安全科，上报具体流程。询问如果出现医疗事故，且医疗人员负有一定责任的情况下，如何进行惩罚处理。在发生医疗纠纷后，调节的过程中，科室的当事医务人员是否要参加？此件医疗问题在当月的医疗安全会议中没有提及？科室三、四、五月都存在抗生药物的使用超标问题，为何一直没有得到整改？四个骨科是如何进行专业区分的，科室的侧重点是什么，建议进行更细化、更专业的专科区分。科室的操作技术规范太简单了。十七、回访食堂早、中、晚三餐留样已经区分开，第一天检查中存在的问题基本得到了整改。十八、物流中心查看危险品仓库，实行双人双锁管理，符合规范。询问高值耗材的采购，管理及下送服务，如何控制采购价格？不同医保的病号如果申请使用进口耗材如何申请。十九、医务部询问了关于医疗安全不良事件的上报问题，医务部是如何进行具体分析和处理的。财务、党务组时间：2014.06.16地点：财务办公室访谈人员：主任1、财务部长主任介绍我院财务管理情况，并说明药品、器械由医疗集团统一采购2、专家询问绩效工作如何开展，由主任详细解答 3、专家询问我院预算工作的流程，并指出预算工作的重要性，要加强管理4、专家指出平均住院费用要控制，平均住院费用增长太快5、专家询问财务轮岗制度的执行情况，我院严格执行财务轮岗制度6、专家询问审计工作的开展，建议医院内部设置审计科7、专家查阅医院成本核算及财务分析报告等资料8、检查科室的收费管理情况时要有制度9、陪同专家参观文化长廊、门诊大厅及门诊便民情况，专家查看门诊收费窗口，咨询了窗口评价器的使用、监督情况，获得专家好评对于专家的提问，主任详细耐心解答，专家比较满意地点：医保办公室访谈人员：主任1、详细询问医保联网报销情况2、询问医保办是否下科室督导检查，让科室做好医保的宣传工作，使科主任及护士长认识到医保的重要性1、查阅相关资料，并详细询问先诊疗后付费相关执行情况2、医保督导要有总结，以后如何做要有指导意见，总结里面要有数据支持，持续改进加强分析3、加强新医保制度的培训，要制定奖惩制度，比如奖励学分，提高医师的积极性医保办资料准备充分，回答流畅，专家较认可地点：三楼会议室访谈人员： 医德医风方面：1、询问医德考评的优秀比例，查阅相关资料2、职称晋升的流程3、询问出院患者的回访率，查阅座谈会的相关资料，专家指出应加大对出院患者的随访力度，并指出随访结果可与科室绩效挂钩，提高科室工作积极性1、查阅“九不准”相关材料及不收红包的协议2、查看医务人员医德培训材料及考试情况3、查看医德档案并询问医德考核工作如何开展4、查看全院制度与职责5、询问并查阅药学及耗材人员的轮岗制度院务公开方面：1、查看医院院务公开流程、方式及记录2、询问院务公开的开展情况及监督检查工作企业文化方面：查阅医院文化的相关资料及医院荣誉社会评价方面：1、询问我院是如何开展社会评价工作2、提问投诉科职能及相关流程3、建议建立社会评价质量控制体系及数据库办公室：1、重点查阅三重一大方面的资料，并询问我院今年的三重一大有什么内容及公示方式2、询问行政查房情况，并翻阅相关行政查房记录3、询问党政联系会与院周会的区别4、详细询问了我院洗涤外包的合同及流程5、查阅设备论证等材料对于专家提出的问题，访谈人员先做了回答和解释，专家满意。时间：2014.06.16地点：机关三楼会议室办公室：*、 1、查看、询问医院发展规划、“十二五”发展规划。2、查阅医院年度、工作计划。强调医院、科室会议讨论记录应分开。3、“十二五”征求意见制定规划时应充分争取中层干部及科主任的意见，需反复讨论多次，才能定稿。检查基建1、查看医院大楼的消防图纸、规划等材料。2、医院的长期基建规划应与十二五规划相，应有单独的基建规划。3、基建消防保障，建筑规划、医院规划应与医院一致。4、ICU、急诊改建应有对比照片，体现改善就医环境，以病人为中心。人事科、办公室、质管办1、查看组织机构图，制度汇编，修改流程。今后应加强修正讨论稿，留有痕迹。医疗质量委员会需参加修订过程。（王健参与部分解释回答）2、中层干部的培训，不能等同业务、法律法规的培训，要有专门的干部管理培训，即管理知识培训。3、多部门协调会议，办公室的作用是协调。4、查看行政人员值班记录，并询问人员组成情况。5、各科室、部门的目标责任制。年底科室报工作计划、考核细则，每月考核一次，对职能部门的考核细则需完善。6、首先谈了统计制度，强调统计的重要性。7、统计数据的提取方式及准确性，统计结果应有奖惩，纳入绩效考核。药品、器械的占比是重点控制的项目。8、采取有效措施，提高比例归档率。9、巩玉美汇报了统计工作的具体工作情况，受到专家认可。医务部1、查看法律法规的培训，缺乏管理人员的培训，培训应留照片。院感组一、透析室：1、专家请护士长介绍透析室布局流程，护士长介绍患者通道、医务人员通道；医务人员在什么地方换鞋（进门的地方），进门处的洗手池无洗手图。2、专家问配置透析液的桶怎么消毒（护士长回答：每周用含氯消毒剂消毒）查看消毒记录。专家问怎么配置透析液及怎么搅拌（护士长回答：按病人数配置，自动循环搅拌。问透析器台数（17台）3、水处理间：查看反渗机日常监测记录 水的硬度、有效氯测试（每周监测1次）地漏在什么地方，我院地漏高于地面专家建议低于地面。问反渗水怎么采样查看采样口4、干库房问透析器种类（朗声、尼普洛、威高）有低通、高通。 专家建议干库房要有温湿度监测。湿库，看洗手液生产厂家。走到污物通道查看医疗废物登记本问医疗废物一天收几次（护士长回答一天一次）登记本只有保洁员与医疗废物暂存处人员交接应有科室护理人员的交接。医疗废物登记本有一页未注日期，问登记本上怎么没有损伤性废物（护士长回答这个登记本只是这个区域的）问保洁员有几个（1个）360天都上班吗（都上班）看乙肝病人透析室问几人透析。查看感染病人通道、洁具间（抹布集中清洗）；查看治疗室问除颤仪在什么地方（在A区），有简易呼吸器吗（有）5、问透析室有消防栓吗？（科室回答在外面和肾内科共用）专家建议透析室应有独立的消防栓。6、专家问共几台透析器（17台）透析器用什么消毒（护士长回答里面用次氯酸钠、外面用消毒剂）问设备带上是氧气还是负压吸引（氧气）负压吸引在什么地方，问几名医生护士（2名医生、7名护士）透析患者经常出现的并发症是什么（马大夫回答）如出现低血压怎么处理（马大夫回答停止超滤、摇低床头）考核马大夫操作除颤仪（马大夫演示）除颤不成功怎么办，什么情况下除颤效果好（马大夫回答不全、尹护士长补充）。问碘伏有没有资质(有) 考张主任、保洁员洗手（张主任洗手不规范）。7、查看科室资质：主任资质（天津医科大学习）马医生无透析室学习经历、技师兼职，查看科室技术证的审批（资质没问题）2012年审批。问护士的专业培训情况（只有2名没培训过其余护士均有透析专业学习经历）科室有计划派没有接受过培训的人员外出学习。8、透析器怎么保养（常科长回答每月巡检保养）问监测项目（护士长回答钙离子每周监测、细菌数每月1次、内毒素每季度送泰安中心医院监测、化学污染物每年送省监测站。透析器过氧乙酸消毒冲洗后试纸测试，透析机编号按卫生部68编号，问水处理系统有没有出现问题（没有）水处理系统的消毒记录，消毒剂无名称（过氧乙酸）问设备出问题怎么处理（追踪责任到人）问设备科有几人（5-6人）查看巡查记录资料，设备科对于透析室的资料每年分析1次较少，此条款不能打A只打到B。9、透析室监测资料没问题得到认可，问入口液采样口，问科室血导管及尿管相关感染率（马大夫回答今年感染率为0），问置管的患者多不多，在什么地方置管（马医生回答：内瘘请专家在手术室做）。问2012年后有没有转阳的患者。（没有）问科室有没有多重耐药菌的患者怎么处理，门诊病人怎么办（马医生回答收住院治疗）手卫生持续改进科室自己做，院感资料得到专家的好评。10、查看医疗半年的监测记录：监测指标如（血红蛋白、舒适度）容易出现问题的是什么PTH出现问题是怎么处理（加强透析）问透析频次10次/每月，医保定每3天1次。门诊病人可从信息系统查看化验单、就诊记录）提问应急演练突然停电（马梅良回答较好）突然停水（张主任回答有储备池）科室电路为双电路专业人员是否定期查看电路（是）职业暴露的处置流程（赵护士长回答较好）。二、消毒供应中心1、专家提出供应室平面图没有当前位置标示，护士长介绍流程，问一次性耗材有没有（护士长回答一次性耗材很少）问无菌物品怎么走。问供应室什么时间运行的（2月份正式运行），问每天灭菌几锅（4-5锅）问无菌物品的质控，湿包问题怎么处理，怎么减少湿包，问手术器械是手术室往下送吗？（护士长回答供应室去回收）问清洗机有几台（2台）低温灭菌器环氧乙烷与过氧化氢那个用的多（过氧化氢）。2、打包区，器械有污渍的怎么处理（护士长回答打回去污区重新手工清洗）查看器械有锈迹的质控分析资料（无分析资料）。问人员资质（护士长回答4个消毒员、4名护工）问层流是怎么处理的每周清洗滤网，查看打包区回风口，（打包区无回风口），在去污区查看防护用品，（防护用品为1次性）问硬镜的清洗流程（刘佳回答初消没说）问用什么酶（1:200的多酶）专家说打包前一定初消（酸化水或热消）污物间洗手池上没有洗手图。3、环境卫生学监测问空气采样平板放置时间（30分钟按层流洁净标准），其他监测生物监测每周1次，B-D没打趋势图。查看灭菌包（建议缝合针，刀片用一次性的），质控分析没做专家建议共性问题定时分析，有措施有改进。查看制度，提问停电停水的应急预案如果突然停电这一锅物品急用怎么办（护士长回答）专家建议再完善突然停电的应急预案目前仅限于本院处理本院解决不了的可联系附近医院。问外来器械多不多（不多一般是骨科器械）植入物器械做生物监测吗，有没有快速监测（做生物监测，快速监测没有已做计划）如第二天手术什么时候送器械（前1天）考段立新洗手（熟练）提问职业暴露的处置流程（韩晓瑞回答欠熟练）。三、预检分诊 1、看预检分诊的工作流程，问分诊护士工作流程如有发热及腹泻的怎么办（如有发热的患者带外科口罩，有发热的及腹泻护士亲自送感染性疾病科）。传染病登记本以前没有住址现已改进，查看防护用品（口罩符合YY0469标准）到儿科门诊问发热的患儿怎么处理，患儿去向（发热的患儿去感染性疾病科就诊排除传染病后到儿科门诊就诊）问门诊诊室用什么消毒（紫外线灯）如果所有诊室用紫外线灯能消的过来吗（如果有特殊感染的紫外线消毒普通的开窗通风）到呼吸科门诊问发热的患者去哪儿就诊（感染性疾病科）问门诊日志（电脑信息系统）传染病登记本不正规建议用正规的本子，传染病应谁诊断谁登记（首诊医生登记）传染病应医生报给公共卫生科而不是职能部门督促医生上报应加强。问有没有结核病人（目前没有）。四、口腔门诊1、专家问一天的门诊量（10-15人）几个诊位（3个）用后的器械放在什么地方（放在治疗盘里）专家建议容器用透明的，在技工室问模具怎么消毒（浸泡后紫外线照射）问有病床吗（6张）问收治的病种（牙外伤）问有创操作有哪些（拔牙及牙外伤）考孙主任洗手（熟练）。五、手术室1、护士长介绍手术室流程，到刷手间专家问用的什么消毒液、消毒时间（3-5分钟）怎么计时（走廊有表）病人通道看缓冲区，接病人对接车，问几间手术间（层流7间，外面3间）进入洁净部的医务人员通道有一扇门挂着医生休息室的牌子（建议换掉），在仪器间问多少万级（30万级）复苏室问病人从那儿进哪儿出，净化级别（10万级）呼吸气囊怎么消毒（一次性使用）问麻醉机管路怎么消毒（500mg/l含氯消毒剂浸泡、感染的用2000mg/l含氯消毒剂浸泡）管路接口未密闭保存（建议密闭保存）。问1天几台手术（7-8台）层流谁来维护（设备科）有没有保养资料（科室没有）专家建议科室没有资料无法监督，看回风口处理记录。无菌间耗材与无菌包共用一个房间，小儿尿扩包塑封有湿包现像（供应室刚启用时的包）病理间应设在外走廊（护士长病理需要速冻手术中的医务人员出来无法返回）清洁物品怎么送（密闭箱），抗菌药物怎么用（手术室用术前0.5-2小时）问带药率（都在手术室用）治疗车上的手消带盖（建议换按压式方便避免二次污染）考妇产科王医生刷手涂消毒液后起沫，怀疑洗手是未冲洗干净。器械回收做预处理吗（冲洗）。看标本室，看标本放置及防护用品。护士站内放对接车。问手术室监测都做哪些，手术部位感染的数据谁来提供（院感科）手术切口感染病例讨论有没有参加（没有）重点环节空缺手术室应关注院感发布的数据。耐药75%的抗菌药物怎么办，类切口的抗菌药物使用率由院感科做使用率30%,两腺的手术可拉使用率（我院两腺的手术较少）送检率也有院感科做，问脊柱的手术选药种类（头孢呋辛）用药时间（24h）。泌尿外科留置尿管的感染率为0不可能，临床医生不诊断不送检。查看医疗废物登记本（医务人员与保洁员交接的登记本找的较慢，医务人员签名高广珺的较多（休班较少质疑）。建议：护士长关注类切口感染率，神经外科1例颅脑感染，感染率较高（已分析，问有没有职业暴露（今年没有，去年有）检查反馈单医疗的问题让医生写下次就知道怎么做了。科室每月自查每季分析，监测问手术室怎么采样（葛林娜回答）看到腔镜采样的化验单问手术室有腔镜吗（每月抽查）。问医疗废物的交接（护士保洁员医疗废物暂存处人员）从4楼扔下去有坏的吗（有再加一层包装）。六、新生儿科1、护士长介绍流程，现新生儿患者较少，收治的是普通儿科患者，专家认为新生病室应一人一室。七、重症医学科1、护士长介绍流程，专家问污物通道有锁吗（有锁）隔离间在哪儿，有多重耐药菌患者吗（没有）问有多少床位（包括隔离间17张）有多少个护士（配置了44名护士，目前在岗的有16名护士其余为机动护士），收治什么病人（外科手术病人较多）深静脉置管的患者多不多（不多）设备带有负压吸引吗（有），治疗室离管理间较远，库存间对着病人不合适门应关着，急救设备除颤仪怎么自检（每天放电有记录）呼吸机管路（一次性使用）重症医学科平面图目前位置标示后来加的。问多重耐药菌是怎么管理的（赵伟回答不全，崔莹莹补充）听诊器是否专用，多少个听诊器（专用，每床1个）保洁这一块怎么处理（每班擦拭一次）防护，标准预防。三管的什么感染率较高（呼吸机相关肺部感染）问尿管的使用率，每日的评估单，看预防性使用抗菌药物，要制度。要有院感病例聚集怎么办，院感科与科室共同讨论分析 (本院不能做同源性分析，千医能做同源性分析)科室一定要有这种意识。职业暴露的处置流程（杨鑫回答不准确）七、产房 1、护士长介绍流程，医患共用一通道，布局稍差一点，分娩室门不是感应式问医生刷手后怎么开门（有人代开）剖宫产及侧切手术部位有没有感染的（没有）一个月有多少台剖宫产手术（20台）查看死婴、胎盘交接记录，登记本上患者自己带走的无家属签字（科室回答有家属签字的协议书附病例），2013年2例与今年遗体交接一致。专家建议交接登记本改进有去向 医院医院回收人员签字、患者患者及家属签字八、介入治疗科1、看布局流程，问高质耗材有记录吗（有）每月有多少台手术（20台）问主任上台怎么洗手（外科手）布局（鞋橱放门口稍差），高质耗材科室应有汇总出入库总结，目前看如流水账。九、特检科（内镜）1、看流程，医务人员通道只是多了一个门，进门洗手池无洗手图，问活检钳怎么消毒（一次性使用）抢救车在未用的情况性多长时间检查一次（1个月）。支气管镜与喉镜室不够20m2，问用的什么酶（多酶）看清洗流程（建议做大的上墙）问高燕清洗消毒流程每步多长时间，看消毒与监测记录，问多酶1桶用多长时间（2-3月）专家核对登记本与电脑登记是否一致（一致）问一天胃镜及肠镜各做多少（平均胃镜10个、肠镜3-4个）问多酶多长时间更换（每条镜子更换）多酶怎么配置放多少（今天60ml）万金消毒剂多长时间更换（7天）7天时间较长。问医疗废物分几类（5类）本科室有哪几类（感染性医疗废物），清洗消毒记录本上未注消毒液的浓度（建议注明浓度），医疗废物放在外面不合适。十、污水处理 1、问污水处理几名工作人员（2名）用的什么消毒液（次氯酸钠），机器怎么处理（二氧化氯发电器）每天处理多少水（260-270立方）用多少消毒剂（9-10公斤次氯酸钠）污水处理系统每天最多处理多少（400立方）。每天监测什么（余氯）光监测余氯少点还需监测PH值（试纸监测），大肠杆菌监测本院检测方法不行没资质需到地方环保局监测，至少每年一次，按要求还要频一点，最后一次监测是2013年7月快到1年，还要再送1次。病理科废液在污水处理系统处理不合适，咨询环保部门化学性废物怎么处理。考王师傅洗手，问王师傅培训在哪儿培训的有没有上岗证（有、环保学校毕业）。十一、医疗废物暂存处 1、问医疗废物暂存处有纱网吗（有）问一天能收多长医疗废物（140-150公斤）医疗废物处理公司多长时间来1次（2天）紫外线灯有吗（有），查看医疗废物登记本6.02透析室对不起来（因为登记本上记录的是整个肾内科的医疗废物）专家建议登记本上注肾内科而不是透析室，问消毒剂有资质吗（有），医疗废物暂存处是后勤主管，院感科监管。十二、检验科 1、看布局流程，标本接收室门口地板注清洁区不合适，问医务人员走那个门(1个门)，问标本废物的处理（贾主任血培养瓶高压灭菌后按医疗废物处理）高压锅在什么地方（在外面）仓库在微生物区内不合适，问王老师的专业、职责）一天能接受多少标本（10个左右）什么标本较多（痰标本及尿标本）血标本一天（2个左右），有细菌耐药的怎么办（电话通知科室及院感科、登记）信息系统有提示吗（有），问1天报4例多重耐药菌做了哪些处理（电话通知院感科）。问怎么判定多重耐药菌（三类及三类以上抗菌药物耐药）问（MRSA还是耐三类吗）对一类抗菌药耐药是怎么判定的（科室对判定标准不明确）。医疗废物登记应体现每天的灭菌数，交接应有科室保洁员医疗废物回收人员签字。问科室高压锅多长时间做生物监测（科室不知道）。问有没有职业暴露的（没有）提问职业暴露的处置流程，看喷淋及洗眼设施，洗眼设施离微生物较远不方便建议用简易的。问如有医院感染暴发你们做哪些工作，如不能做同源性监测，怎么鉴别（看耐药普、协助院感科做环境卫生学监测及流行性病学监测）问有处置间吗（没有）HIV应有处置间。十三、骨一科 1、看布局流程，换药间太简单无无菌橱，暂存大小便标本不合适。治疗室有洗手设施吗（在外面、治疗室是新改建的）有换药碗吗（一次性的）。查看多重耐药菌登记本巩玉斌、管新伟、龙志平问科室是怎么管理的，巩玉斌、管新伟单间隔离、龙志平床边隔离。查看1个病人（巩玉斌）问什么部位的感染（皮肤软组织感染、孙医生汇报病例情况），问怎么用的抗菌药物（目前未使用抗菌药物，加强换药）多重耐药菌患者以前多不多（以前不多）问接到电话后怎么处理（于医生回答，不全面）。考孙医生洗手（熟练）。十四、感染性疾病科 1、看布局流程，医务人员通道，二楼换衣服，到肝病门诊问平时都看什么病人（看肝病的患者一般都是乙肝、肝硬化的患者）问门诊看的病人到这儿看吗（肝病的到这儿看）一天看多少病人（7-8人）平时谁监管（公共卫生科）调今天的日志问初步诊断是谁下（医生）有1例乙肝的报没报（已报，没报的公共卫生科筛查）。 2、到预检分诊问分诊护士都做哪些工作，查看传染病登记本，看6.11门诊发热的患儿有没有到这儿看（在这儿看的）4.17号发热的患儿没查到（科室回答有呼吸道症状的到这儿看）建议预检分诊台放按压的速干手消毒剂避免二次污染。3、到二楼、三楼看布局流程，二楼为腹泻门诊、三楼是病房问一般都住什么病人（乙肝、肝硬化的患者），问有传染病委员会吗（有），提问传染病有几类（甲乙丙三类）问甲类传染病及纳入甲类管理有哪些（甲类鼠疫、霍乱、纳入甲类管理的，肺炭疽、高致病性禽流感）问接触甲类传染病采取什么防护，问平时怎么消毒（1000mg/l的含氯消毒剂擦拭，有特殊的加大浓度）问医疗废物的处理（双层黄色垃圾袋包装），没有专门的医疗废物通道。问医疗救助的病种，参加过医疗救助吗（参加过宣传活动）看医疗救助登记本（具体为参加过突发公共事件的医疗救助本科室是去年2月份成立的）问如遇传染病的怎么处理，预防控制措施，提问科室做了哪些应急演练，看质量活动小组的活动记录，化验室有传染病的报感染性疾病科公共卫生科，问综合诊断谁诊断（医生诊断化验室只报结果）放射有反馈吗（有）。看科室的防护用品，看防护口罩的型号，问空气怎么消毒（紫外线）床单位的消毒（床单位消毒机）。十五、公共卫生科 1、问贾老师的工作职责，培训谁来做，（夏科长回答培训主要由我做，今年培训禽流感、腹泻的培训，贾老师负责网络直报）科室还负责慢病的上报、健康处方的发放、健康教育。专家问化验室有反馈，放射有反馈吗（夏科长回答结核有反馈）公共卫生科的监管工作得到专家的认可但应提高医生的意识。并改进门诊的传染病登记本。科室对于传染病的管理每10天检索1次，问出院患者怎么办（有家庭住址打电话）科室宣教范围大（院内、社区、企业）都去。十六、医院感染你管理科查看医院感染管理科资料，手卫生如何管理，多重耐药菌如何监测，多重耐药菌患者预防控制措施如何落实，怎样监管，目标监测如何做，医院感染管理委员会议什么时间召开，会议决议是什么，专家对回答满意，认可医院感染工作细致。专家建议：尽快完善医院感染管理科的人员配置使之符合要求，现有的院感监测信息软件远远不能满足科学监测的要求，只是电子病历HIS系统附加的院感上报，医院应购置院感监测软件完善信息系统。十六、妇科门诊 1、问手术在那个房间，无菌物品放在什么地方，医患共用1通道，问刷手、更衣在什么地方，问每月有多少手术（30-40个）问空气怎么消毒（空气消毒机及紫外线灯）问上次卫生监督所反馈的问题改了哪些（改建了洗手设施、增设了留观室）布局不合理。十七十七、访谈陶部长 1、问今年院感委员会解决了哪些问题。 2、院感方面还存在哪些不足。 3、与院感科是怎么协作的。 4、对于临床科室做了哪些院感方面的督导。 5、对院感简报内容了解吗？ 6、耐药分析，耐药率75%的抗菌药物怎么做（具体措施）抗菌药物管理谁牵头。 7、现在的难处有哪些。药事组1.门诊药物咨询室：询问一个月咨询量，具体咨询哪些问题。2.门诊西药房：冰箱有无保养,有无保养记录,有无定期校验，冰箱温度计与冰箱电脑显示是否相同?几点登记？高危药品目录有吗？哪些是高危药品？高危药品如何管理?查看精神药品管理,精神药品目录。备用药品:应急储备药品定义?为什么要应急储备?应急药品目录,建议门诊药房也配备应急包。抽查一包分装药品,查分装记录,询问分装地点,有无消毒记录?何时消毒?提出分装记录本待完善的地方。查麻醉药品:发药流程？查看医师药师资质及签名留样。查看药师麻醉药品调配权公示文件。查吗啡注射剂处方：1使用登记2出入库登记3安瓿回收记录 抽查上周五纸质处方，询问慢性病处方量?提出药品名称不够合理，目前的药品名称维护不显示剂型。询问发药窗口药师，调配流程？怎么审核?有无审核记录?有无干预记录?查看众阳软件中处方点评系统,看不合理处方审核记录,点评的问题类型，询问点评情况及软件使用情况。查看备用药品检查登记本,调取药学部备案的备用药品、抢救药品目录。查看药房调剂差错总结分析,建议运用质量分析工具提高分析质量。3.中药房：询问是否处方审核，看干预记录本，询问是否干预，干预效果怎么体现？有无具体分析体现持续改进。询问处方签字，核实签字人员的资质。4.急诊科： 核对药学部的备用、急救药品目录与急诊科的是否一致。查看备用药品交接班记录本填写内容。查看硝酸甘油针批号，询问同一厂家的药品怎么执行效期管理。询问近效期的药品怎么管理？询问高危备用药品谁管理？ 核对高危药品标识与药房是否统一。查看冰箱温度记录，询问护士如果温度过高怎么办？有无报警？5.心内科：访谈医师：临床药师进行哪些工作？我院的基本药物政策？指标完不成怎么办？有无奖惩措施？科室抗菌药物DDD？使用率？有无考核奖惩？科室不良反应联络员是谁？有无严重不良反应？严重不良反应定义？如何上报？上报的记录科室有无资料留存？我院的不良反应联络员?上报有无奖惩？现场演示不良反应上报。询问医师抗菌药物权限？现场演示开具超权限处方，询问越权使用的流程，询问能用目录外的抗菌药物吗？如何申请？询问基本药物的定义，系统中是否有基本药物提示。询问系统中有无药房库存查询功能，药房缺药有无信息提示。护士：胰岛素打开后可以室温放置多长时间？有无高危药品目录，数量？近效期药品有无登记？近效期处理流程？麻醉药品怎么管理？查看账簿。基数申请手续？6.消化科：临床药师做了哪些工作？一周查房几次？糖皮质激素的权限？系统中有无权限限制？门诊慢性病患者特殊情况下需开具长疗程药品可以吗？怎么开？麻醉药品处方权如何获得？药事法规知道哪些？从哪些途径知晓？医院不良反应联络员是谁？不良反应如何处理？肠外营养有无授权？如何开具处方？医院有无规范？医院基本药物数量？有无奖惩？科室考核指标？抗菌药物如何考核科室？点评不合理的处方如何考核？经常不合理的医师有处罚吗？7.手术室：查看麻醉药品账物相符。记录芬太尼、瑞芬太尼的批号，追踪药房是否相符。询问麻醉药品剩余药液处理程序。查看冰箱温度校验。查看效期登记本，询问效期管理制度8.肿瘤科：目前科室的超说明书用药有哪些？什么情况下超说明书用药？医院对超说明书用药如何规定？化疗药物不良反应如何处理？哪些药物是特殊管理级？哪些药物对医师有权限要求？系统有无权限限制？抗菌药物分级授权考试何时进行的？肿瘤药物分级有无权限限制？高危药品定义？如何管理？基本药物指标？完不成指标有无处罚？查看护理间，提出精神药品标识存在重复，药学部与护理部均有标识。9.内科药房：麻醉药品：芬太尼怎么验收？空安瓿销毁执行情况，几天销毁，需不需审批？过期失效的麻醉药品怎么处理？查看处方签字药师资质、备案，询问有无签名留样。冰箱温度记录登记？负责人不上班谁管理？药品多长时间清点一次？效期谁管理？10.药学部访谈：一类切口使用率不达标，有无具体原因分析？药事质量通报与医疗质量通报的数据不一致，原因？特殊使用抗菌药物送检率如何计算的？治疗前/后？如何获得数据？查看专家会诊单，询问专家资质。基本药物比例？医院目前有多少品规？调取门诊抗菌药物点评原始数据，询问怎么体现药学部、医务部、院感多部门联合？药事质量通报点评的不合理用药结果如何反馈？查看目前审核通过的超说明书用药，询问有无A级，医院规定是否知情同意？查看抗菌药物调剂权限授权文件及药师签名留样，核对人员一致性。提出系统显示的药品名称不全，缺剂型，建议维护。询问基本药物目录调整情况，是否药事会通知、讨论，有无药品调整更改的信息、通知。询问医院基本药物的品规数及比例。询问临床药师工作，处方点评情况，查看系统中HIS软件的使用，询问是否根据软件点评医嘱。询问软件在门诊药房处方审查中的使用情况。询问合理用药点评考核分值在全院医疗考核中的比重。查看药事检查督导反馈表，核对临床用药反馈单。查看医务部督导反馈表，看科室整改情况。问有无针对性分析。查看药事会抗菌药物工作组会议议程。查看药物使用金额前十位分析。询问门急诊100张处方点评情况。查看各科室质量控制手册，询问负责人是谁？核实心内科不良反应在病程中记录情况。临床药师：查看用药教育材料，临床合理用药培训课件及试卷分析，询问培训是否主动培训？11.药库：查看库房防鼠设施。询问应急储备药品管理情况。验收室：建议发药区更明确。询问采购流程，采购量如何确定，采购周期。用量大的药品品规数占比？看麻醉药品仓库：看防盗设施，有无报警器？问验收流程？看冷藏药品，询问冰箱温控情况，看登记本。问冷藏药品入库时是否有验收登记。12.中药煎药室：询问每天工作量，流程，是否登记，患者满意度调查,问哪些部门来检查，有无反馈。内科、病案组一：介入科1. 抢救车、除颤仪等设备的监测次数、监测部门、监测时间及有无登记，登记本是否存放于仪器周围。抢救车内的抢救药品由院内哪些职能部门监管，有无气管插管相关设备。2. 询问介入科是否是中心供氧（回答：不是中心供氧）。3. 询问介入科哪类介入手术开展的最多？（回答：主要是心内科冠状动脉造影及介入手术）。4. 询问介入科医护人员是不是掌握气管插管等操作？（回答：不会，请麻醉科做）。5. 询问手术铅衣哪个部门来检测，多长时间监测一次？（回答：本科室监测，新铅衣尚无上级部门监测记录）。6. 介入手术登记未记录外请专家，应协助医务部监管术者的手术资质。7. 询问科室相关人员的授权文件。介入科技师、医生、护士各几名？8. 建议建立科室医疗技术设备。9. 麻醉申请单如何下达？（本项管理有欠缺，无相关记录）10. 有无手术通知单，建议实行电子手术通知单，取消纸质通知单。11. 询问介入手术中曾发生过哪些突发事件：是否发生过血压突然下降、心律失常、穿刺过程中出现血管意外等，有无登记。术中用药如何执行。（2013年至今共1例不良事件，为1例护理针刺伤，只有登记，上报表保存在门诊部，苯科室无留存，无分析，整改等。）12. 检查介入随访、会诊等材料。建议对多学科会诊进行追踪13. 四级手术概念与重大手术混淆，建议医务科对重大手术审批重新界定。（国家卫计委于2013年10月左右重新修订了介入手术级别，与我院手术级别的界定不一致，建议更新）14. 查看科室相关应急预案，询问是否进行相关应急演练（医疗上无演练）15. 查看大型医疗设备维修、监管记录（厂家每年4次，本院设备科每3月1次。）二：营养膳食科1. 询问了营养膳食科门诊量多少？（我院营养膳食科门诊量较少）2. 如何进行营养筛查工作，营养医嘱如何执行？（我院由患者陪人执行，不符合规定，建议由护士执行）。3. 查看营养筛查登记、营养病历（建议在病程记录中体现营养科医