贝朗标准化课程()--CRRT治疗策略概述.ppt

CRRT治疗策略概述,B. Braun Avitum (Shanghai) March 12, 2013,CRRT的适应证与禁忌证,CRRT适应证,高血容量性新功能不全、急性肺水肿 严重酸碱及电解质紊乱 药物中毒 脑水肿 急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定 肝性脑病、肝肾综合征 严重感染、脓毒血症、感染性休克 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 严重创伤、烧伤、横纹肌溶解 自身免疫性疾病 。,CRRT禁忌证（相对）,严重活动性出血或凝血功能障碍 严重休克，低血压 无法建立合适的血管通路 患者本身或家属不配合,CRRT的治疗时机选择,RIFLE分级诊断标准,AKIN分级诊断标准,KDIGO分级诊断标准,CRRT的治疗时机策略,AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机 无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的治疗处方设定,完整的CRRT处方应包括：,血管通路 治疗模式 前后稀释 滤过分数 治疗剂量 置换液配方 抗凝方式 监测指标 持续治疗时间,2019/4/14,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,Cimino Fistula,（一）血管通路：首选中心静脉,CRRT的血管通路策略,AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管 导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉 推荐应用超声引导留置导管 留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置 穿刺局部不建议应用抗生素 不建议应用抗生素封管预防导管相关感染,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（二）治疗模式,取决于清除目标来决定相应的模式 CVVH是最常用和稳定的模式 根据病情变化，应该随时调整治疗模式,2019/4/14,16,选择治疗模式,2019/4/14,17,R,加热器,抗凝剂,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,后稀释,前稀释,（三）前后稀释,2019/4/14,18,后稀释的效应,2019/4/14,19,前稀释的效应,（四）滤过分数（FF）,维持分离比率于25%， 否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险 分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制 （贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）,20,超滤速率（ml/h）,血浆流量（ml/h）,滤过分数（FF）,后稀释CVVH，置换液2000ml/L，超滤100ml/h，血流速150ml/h，患者HCT 30%。,求超滤分数（FF）多少？此设置是否合理？ 如不合理，您建议如何改变？ FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.33 改为前稀释 增加血流速 减少超滤量,（五）治疗剂量,血流速 (ml/min) 透析液流速 (ml/hr) 置换液流速 (ml/hr) 超滤率 (ml/kg.hr),2019/4/14,23,治疗剂量要注重个体化！,2019/4/14,24,CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2000,2019/4/14,25,CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2000,实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.h,CVVH治疗 492例病人随机分入3组 分别给予20ml/min，35ml/min，45ml/min置换液流量 比对患者生存率,（六）置换液配方,1.成品置换液（乳酸） 2.配置置换液,机体内电解质生理浓度（mmol/l）,提倡个性化配方！,南京军区总医院,PORT配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l） A液： 0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液10ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入 改良PORT配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l， Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l） A液：0.9%盐水3000 ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液6.4ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入 5%碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度=置换液速度（ml/h）最终“置换液”碳酸氢根浓度（mmol/l）5%碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度（595mmol/l）,北京大学第一医院,常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l） 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖注射液1000ml 5%碳酸氢钠注射液250ml 25%硫酸镁注射液3.2ml 5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml） 糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l） 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖注射液500ml 注射用水500ml 5%碳酸氢钠注射液250ml 25%硫酸镁注射液3.2ml 5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）,中山医科大学附属第一医院,常用配方（Na+138.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l） 0.9%盐水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注射用水700ml 5%碳酸氢钠注射液180ml 25%硫酸镁注射液2.5ml 5%氯化钙注射液15ml 改良配方 （Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l） 0.9%盐水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注射用水900ml 25%硫酸镁注射液2.5ml 5%氯化钙注射液15ml,四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l） A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸镁注射液3.2ml+10%氯化钙注射液10ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml 中南大学湘雅医院肾内科 乳酸林格氏液2250mmol/l 5%葡萄糖注射液750ml 5%碳酸氢钠注射液250ml 北京朝阳医院 A液：0.9%盐水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化钙注射液20ml+25%硫酸镁注射液2ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入 葡萄糖外周输入,CRRT的置换液策略,建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液 AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液 AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液 建议按照美国医疗器械协会（AAAMI）标准控制液体的细菌及内毒素水平,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（七）抗凝方式,全身抗凝,局部抗凝,无抗凝剂,无出血风险 全身抗凝的药物： 普通肝素 低分子肝素,高出血风险： 存在活动性出血 血小板2 APTT60s 24h发生出血者 抗凝的药物： 枸橼酸钠（局部）,高出血风险： （无局部抗凝条件的） 无肝素的要求： 肝素盐水预冲管路 置换液前稀释 高血流量,引用自2010年CRRT指南,32,普通肝素抗凝全身,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,33,低分子肝素抗凝全身,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,34,枸橼酸钠抗凝局部,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,35,CRRT的抗凝策略,患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝 患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议： IRRT推荐应用肝素或低分子肝素 若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝 存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝 患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议： 无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝 CRRT是尽量避免局部肝素化 患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（八）监测指标,一般情况 生命体征 液体容量 实验室检查,实验室检查,血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板） 肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐） 电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁） 凝血功能（PT、APTT、Fg、INR） 血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质）,（九）持续治疗时间,理论上：CRRT C=持续 实际影响因素： 医护人员人力因素 患者情况允许 机器耗材因素 价格因素 。,CRRT的持续治疗时间策略,推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周 无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,2019/4/14,41,血浆治疗,血浆置换 PEX 二次滤过血浆置换 血浆吸附 PAP,2019/4/14,42,适应症,免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS) 神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力 肿瘤：多发性骨髓瘤 肝脏疾病：重症肝炎 败血症,血浆治疗参数设置,建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/min,2019/4/14,44,PEX时置换液的选择,1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆等 新鲜冰冻血浆 人体白蛋白制剂 在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂,谢 谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文