课件：内脏系统药物药理(2).ppt

内脏系统药物药理-3,1.定义：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药物。 2.高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。大约有十分之一的中国人患有高血压。,第二十三章 抗高血压药,高血压分型 舒张压（mmHg） 收缩压（mmHg） 正 常 6085 90130 正常高值 8589 130139 期 9099 140159 期 100109 160179 期 110 180 高血压危象 110 200,3.高血压分型：原发性（90%）和继发性（10%）。,易患高血压的人群：家族史、性格情绪、精神压力、饮酒、抽烟、过度肥胖等,直接影响动脉血压调节的基本因素:外周血管阻力、心脏功能和血容量。 这些因素主要通过交感神经系统；肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定。,4. 影响因素,*肾素-血管紧张素-醛固酮系统(R-A-A系统) (renin-angiotensin-aldosterone system) 血管紧张素原(肝脏合成和释放) 肾素(由肾近球细胞分泌的一种蛋白酶) 血管紧张素(十肽) 血管紧张素转换酶(肺血管内皮表面) 血管紧张素(八肽) 血管紧张素酶A(血浆和组织) 血管紧张素(七肽) 肾上腺分泌醛固酮,中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。 神经节阻断药：美卡拉明等。 影响肾上腺素能神经递质药：利血平等。,(1)交感神经抑制药,第一节抗高血压药的分类,(2)肾上腺素受体阻断药 -R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪等。 -R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 、-R阻断药：拉贝洛尔等。,（3)血管扩张药 直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠 钾通道开放药：吡那地尔 其他：吲达帕胺、酮舍林,（4）钙拮抗药: 硝苯地平、尼群地平等。,(5)利尿降压药：氢氯噻嗪,（6)肾素血管紧张素抑制药,血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利 血管紧张素受体阻断药：氯沙坦,第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻滞药、受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张素受体阻滞药。,第二节常用抗高血压药,CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元。“抑制性神经元”兴奋外周交感神经功能下降血压。 此类药物多具有高度脂溶性，可通过血脑屏障，产生中等强度的降压作用。,一、作用于中枢交感神经药,可乐定,作用特点 l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降压作用；,2.降压时伴有心率，心输出量，对肾血流量无明显影响； 3.镇静、镇痛作用； 4.抑制胃肠道运动和分泌。,2-(2,6-二氯苯基)亚氨基咪唑烷,降压机制 较复杂,2. 激动外周交感神经突触前膜2受体，负反馈地抑制NA释放； 3. 激动脑内阿片受体，促进内源性阿片肽的释放。,1. 激动血管运动中枢延脑腹上外侧部分的侧网状核的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低；,【临床应用】,1. 中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。 2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。,不良反应 1. 多见口干，嗜睡和便秘; 2. 久用引起水钠潴留; 突然停药出现反跳，血压上升。 3. 其他：阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。,莫索尼定,第二代中枢性降压药。莫索尼定为可乐定结构中的苯环置换为嘧啶环后的衍生物。 作用似可乐定，激动延脑腹上外侧部分的侧网状核1咪唑啉受体而发挥降压作用。 莫索尼定：机制与药理特性似可乐定，降压作用维持24h; 无体位性低血压及停药反跳。,4-氯-5-(2-咪唑啉-2-氨基)-6-甲氧基-2-甲基嘧啶,二、神经节阻断药,选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合，妨碍ACh与受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。 阻断交感神经节A、V舒张外周阻力BP 阻断副交感神经节心率、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等 仅用于高血压危象、主A夹层动脉瘤、外科手术控制血压 美卡拉明、潘必定等,二、神经节阻断药,美卡拉明 潘必定,N,2,3,3-四甲基双环2.2.1庚-2-胺盐酸盐,五甲基哌啶,三、影响肾上腺素能神经递质药,略溶于水，易溶于氯仿、二氯甲烷、冰乙酸，溶于甲醇、乙醇、乙醚等。具有旋光性。在光和热的影响下，利舍平的3-H能发生差向异构化，生成无效的3-异利舍平。,11，17-二甲氧基-18-(3，4，5-三甲氧基苯甲酰)氧-3，20-育亨烷-16-甲酸甲酯,利舍平,抑制NA合成、再摄取；促其排出囊泡 降压作用缓慢、温和、持久 不良反应多，现已少用,胍乙啶：抑制NA递质释放，耗竭囊泡内递质 作用迅速、强大、持久 易引起肾脑血流减少及水钠潴留 主要用于重症高血压,2-六氢-1(2H)-吖辛因基乙基胍半硫酸盐,哌唑嗪 降压机制 选择阻断1受体血管扩张Bp，对2受体无阻断作用，故无反射性地心率。,（一）受体阻断药,特点 降压作用中等偏强，口服易吸收，F为60%。 降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。,四、肾上腺素受体阻断药,1-(4-氨基-6,7-二甲氧基-2-喹唑啉基)-4-(2-呋喃甲酰)哌嗪盐酸盐,不良反应及注意事项 常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。 措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。,用于各型高血压。对血浆肾素活性高，合并糖尿病、心衰等高血压患者疗效较好。严重者合用利尿药及-R阻滞药。,(二)-R阻断药（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）。,药理作用 1.降压作用：口服2-3周，舒张压降低1015%，合用利尿药增加降压效果。,普萘洛尔,特点 不引起体位性低血压，长期用药不易产生耐受性。降压作用缓慢、温和。,1-异丙氨基-3-(1-萘氧基)-丙醇盐酸盐,作用机制 与阻断-R有关。 1.减少心输出量。(阻断心脏1-R ) 。 2.抑制肾素分泌。阻断肾脏-R，肾素分泌减少打断RAAS形成。,抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的2-R，减少NA释放。 4. 中枢性降压 ： 阻断血管运动中枢的-R。 5. 增加前列腺素（PGI2）的合成。,临床应用 1. 轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。 2. 对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。,支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。,（三）、-R阻断药拉贝洛尔,1.降压作用： 竞争性阻断1、-R，阻断作用-R大于1-R（48倍）。减慢心率，减少心输出量，而降压。 血管扩张：阻断1-R而降压，对2-R无作用。 2. 适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。 可治疗高血压危象。对心梗早期，降 低心肌壁张力。 3. 不良反应较轻，但仍可诱发支气管哮喘， 体位性低血压等。,2-羟基-5-1-羟基-2-(1-甲基-3-苯基丙基)氨基乙基苯甲酰胺盐酸盐,肼屈嗪（苯并肽嗪类衍生物，钾通道调节剂）,肼屈嗪 双肼屈嗪 托屈嗪 布屈嗪,1、苯并肽嗪类药物的作用靶点激活ATP敏感钾通道，通过激活此通道,在血管平滑肌上产生直接松弛作用； 2、激活可以增加来自引起血管平滑肌细胞超极化，细胞的钾离子外流，延长了钾通道的开放，导致在动脉比静脉更大的松弛作用。,五、血管扩张药,(一)肼屈嗪（直接扩张血管药） 1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。 2. 降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及水钠潴留，从而减弱其降压作用。 故一般不单独使用。合用利尿药和受体阻滞药可增效。 【降压特点】 降低舒张压收缩压。降压作用快而较强，口服后2030 min显效。1次给药维持12 h。 【不良反应】 头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭； 大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生, 应停药并用皮质激素治疗。,（亚硝基铁氰化钠）,（二） NO供体药物-硝普钠,1. 降压作用：快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功能。,2. 作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。 3. 口服不吸收，需静脉注射。 4.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。 5. 不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。,六、钙通道阻滞药,抑制胞外Ca2的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。,药物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。,1.降压作用特点 降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂； 反射性心率，心输出量，肾素活性。 2. 各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、受体阻滞药等合用，以增强疗效，减少不良反应。 3. 不良反应：常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。 本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。,硝苯地平,1,4-二氢-2,6-二甲基-4-(2-硝基苯基)-3,5-吡啶二羧酸二甲酯,1.降压作用 特点: 降压作用确切、温和、持久、平稳；使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；长期用药无耐受性。 2.降压机理 1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)； 2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。,七、利尿降压药（基础降压药） 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide,6-氯-3,4-二氢-2H-1,2,4-苯并噻二嗪-7-磺酰胺-1,1-二氧化物,3.临床应用 单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。,4.不良反应 长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素活性。,作用于RAAS的药物主要有:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和Ang（血管紧张素）受体拮抗药。,八、肾素-血管紧张素系统抑制药,(一)血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素（Ang）是一个很强的血管收缩剂。,ACEI作用特点：,降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响； 可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构； 能增加肾血流量，保护肾脏； 能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变； 久用不易产生耐受性。,卡托普利 （巯甲丙脯氨酸、开博通）,1-(3-巯基-2-D-甲基-1-氧丙基)-L-脯氨酸,两种晶形，一种为不稳定的，熔点较低，mp.8788， 另一种为稳定型，熔点较高，mp.105.2105.9。 两个手性中心为S，S构型。 卡托普利具有酸性，其羧酸的pKa13.7，其巯基也显示一定弱酸性。 在25下可溶于水、甲醇、乙醇、异丙醇、氯仿、二氯甲烷，在乙酸乙酯中略溶 。,【药理作用】 抑制血管紧张素I 转化酶（ACE），使血管紧张素 I 转化为血管紧张素减少，降低外周阻力。,卡托普利,【体内过程】 口服F约 70，空腹服用增加其吸收。口服后1530min开始降压，降压维持续812 h，主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。,降压机制：抑制整体及血管局部ACE,减少Ang形成；抑制ACE，减少缓激肽降解，增强扩血管效应；减少肾脏组织中Ang的生成，抑制醛固酮分泌，促进水钠排泄。,缓激肽可激活血管内皮L-精氨酸及NO生成，扩张血管刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸（AA），促进前列腺素合成，增强扩血管效应。,ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药,临床用途 1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压和肾性高血压较好。,2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：,能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌流。,1. 刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾（因减少醛固酮分泌 ）等。 2. 久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味觉及嗅觉改变。 3. 高血钾及妊娠初期禁用(因使胎儿生长迟缓 ) 。 耐受性良好，但应从小剂量开始使用。,【不良反应】,氯沙坦 为非肽类Ang受体拮抗药。 【作用】 氯沙坦可选择性地与AT1 结合，阻断Ang引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。尚有增加尿酸排泄。,（二）血管紧张素受体拮抗药,（二） 血管紧张素受体阻断药,2-丁基-4-氯-1-2-(1H- 四唑-5-基)1，1 联苯基4基甲基1H咪唑5甲醇单钾盐。,【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相似， 50mg/次/日，即可有效控制血压。用药36 d可达最大降压效果。,【不良反应】与ACEI相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压，不致咳嗽及血管神经性水肿。,1. 确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。 2. 长期用药 3. 根据高血压程度选用药 轻度选用氢氯噻嗪利尿药。 中度加用或单用其它药如受体阻断药，ACE，钙拮抗药等。 重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗效，减少不良反应。,第四节抗高血压药的应用原则,4. 根据合并症选药 合并室性心性过速，宜用受体阻断药。 合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。 合并精神抑郁，不宜用利舍平或甲基多巴。 合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACE等，不宜用受体阻断药。 合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。 合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用受体阻断药。 合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类 5剂量个体化 :根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。,利 尿 药 和 脱 水 药,第二十四章,第一节 利 尿 药 是一类直接作用于肾脏，促进体内水和电解质的排泄，从而增加尿量的药物。临床上用于各种原因引起的水肿和高血压。,分类： 高效类: 呋喃苯胺酸(速尿) 利尿酸 中效类: 噻嗪类 低效类: 螺内酯 氨苯喋啶,二、常用利尿药,(一)高效利尿药 特点： 1 利尿作用迅速而强大； 2 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响； 3 口服注射均有效。,呋塞米 (呋喃苯胺酸,速尿),2-（2-呋喃甲基）氨基 -5-（氨磺酰基）-4-氯苯甲酸,促NaCl排泄作用为噻嗪类利尿药的8到10倍。 作用时间较短（68h)， 不但有排泄Na+和Cl-的作用而且还有排泄K+、Ca2+、Mg2+和CO32-的作用,【药代学】 吸收: 口服迅速,生物利用度为50-70%,2030min起效,11.5h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。 分布: 血浆蛋白结合率95%99% 。 消除: 原型肾排(主), (滤过,分泌) 胆道排 1/3 不易蓄积。,【药理作用】 1 利尿作用 （1）强大,迅速。对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效。 （2）尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。 Cl-,Na+排出低氯碱中毒。 K+排出低血钾。 Ca2+,Mg2+排出低血钙、低血镁。,（3）原理: 特异性地与Cl-竞争可与髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使尿中K+、Na+、Cl-浓度增高,因而降低了肾脏的稀释功能,同时使髓质间隙渗透压降低,也降低了肾脏的浓缩功能,从而产生迅速而强大的利尿作用,排出大量等渗尿。,2 扩张血管,增加肾血流量,扩张,容量血管,肾 血 管,肾血流量滤过率,原尿,对急性肾功衰有利。,扩张肺血管肺动脉压通过利尿血容量降低左室充盈压与前负荷左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。,【临床应用】 1 严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人 心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能静脉系统淤血回心血量水肿；（首先出现于下垂部位） 肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水钠潴留；营养不良血浆蛋白合成血浆胶体渗透压水肿（多以腹水为显著）； 肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿血浆胶体渗透压水肿；(首先出现于眼睑部及面部） 对一般水肿病人， 不宜常规使用。,2 急性肺水肿(首选): 急性左心衰引起,利尿血容量回心血量前负荷,扩张A阻力后负荷,心功改善,缓解肺水肿。,3 脑水肿: 利尿作用血液浓缩血浆渗透压消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。,4 防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管坏死;增加血流量,改善缺氧,对甘露醇无效者有效。无尿者不用。 5 高钙血症 抑制Ca2+的重吸收,血钙。 排毒(结合输液) 巴必妥,水杨酸中毒, 强迫利尿排毒。,【不良反应】 1 水电解质紊乱,过剧利尿引起: 低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血镁,低血氯性碱中毒。 2 高尿酸血症: 与尿酸竞争排泄; 利尿血容量胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再吸收。,3 耳毒性: 大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。 4 其它:恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。粒细胞减少,血小板减少,溶血性贫血致畸。,布美他尼(丁苯氧酸) 1 利尿作用最强。 2 作用方式、部位同呋塞米。 3 用于顽固性水肿及呋塞米无效者。 4 耳毒性极小。,(二)中效利尿药 噻嗪类应用广泛, 含苯噻嗪核和磺酰基, 效能相似, 效价不同, 从弱到强： 氢噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊甲噻嗪(最强)。,氢氯噻嗪,【药理作用】 1 利尿作用: 温和持久,有Na+, Cl-, K+, HCO3-排出。 作用部位：髓袢升粗段皮质部（远曲小管开始部位）。 机 制：抑制Na+、Cl共转运子，抑制NaCl的重吸收肾稀释功能 。,2 降压作用: 基础降压药,广泛用于高血压。 1）单用治疗轻度高血压 。 2）与其它降压药联合应用血管舒张药引起的水钠潴留。 机制：初期：排Na+利尿细胞外液, 血容量; 长期（3-4周后）:（1）排Na+动脉壁细胞内Na+含量Na+-Ca2+双向交换细胞内Ca2+;（2）降低血管平滑肌对NA的敏感性。,3 抗利尿作用: 尿崩症尿量减少50%。 机制：抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内cAMP水通透性水吸收 排Na+ 降低血钠浓度血浆渗透压尿崩症患者口渴感饮水、尿量。,【临床应用】 1 各种水肿 用于各种原因引起的水肿. 1）轻，中度心脏性水肿疗效较好: 注意补K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中毒。 2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。 3）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+过低 诱发肝昏迷。,2 高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应。 3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。,【不良反应】噻嗪类毒性较低,但长期应用时可引起下列反应： 1 电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血Na+; 注意: (1)心衰时; (2)肝硬化,肾病综合征,恶性高血压。 2 高尿酸血症：利尿细胞外液血容量近曲小管对尿酸再吸收诱发或加重痛风发作,停药可恢复,痛风病人慎用。,3 代谢性障碍 与剂量有关 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用。 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白高血脂症者慎用。 4 其它：胃肠道症状, 过敏反应,溶血性贫血,血小板减少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。,(三) 低效利尿药 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。 螺内酯（体舒通）,螺内酯 (排钠留钾),醛固酮,17-羟基-3-氧-7-(乙酰硫基)-17-孕甾-4-烯-21-羧酸-内酯,1 人工合成醛固酮对抗剂, 弱, 慢, 久。 2 尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出减少,故又称留钾利尿药。 3 作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交换。 4 用于醛固酮增多的水肿和醛固酮增多症。 5 高血钾,性激素样副作用,胃肠道反应,中枢神经系统反应等。,氨苯喋啶（triamterene） 和阿米洛利（amiloride）,阿米洛利,氨苯蝶啶,2，4，7-三氨基-6-苯基-蝶啶,3,5-二氨基-N-(氨基亚氨甲基)-6-氯哌嗪甲酰胺,1 性质似螺内酯而持久,留钾利尿。 2 直接作用远曲集合管, 抑制K+-Na+交换。 3 用于顽固性水肿。 4 与中效、强效合用减少排K+。 5 禁用于高血钾。 6 氨苯喋啶抑制二氢叶酸还原酶，致叶酸缺乏。,三 利尿药的临床应用 1消除水肿 这是利尿药的主要适应证 对基本疾病作病因治疗. 动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液循环. 用低盐饮食以减少体内Na+量. 注意治疗失败的可能.,（1）心性水肿 消除水肿而降低心负荷、改善心功能。 （2）肾性水肿 急性肾炎时,一般不用利尿药， 肾病综合征时,限水限NaCl,并给予白蛋白以提高胶体渗透压。 高度水肿者可用噻嗪类或高效利尿药加留钾利尿药 （3）肝性水肿 一般宜先