课件：痴呆的诊断与治疗.ppt

痴呆的诊断与治疗,吉林大学第一医院神经内科 马涤辉,痴呆的概述 一.定义：,痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征。 并至少有以下三项功能受损害： 语言、记忆、视空间技能、情感或人格和认知（概括、计算、判断）。,解释：,获得性：与先天性区别。 持续性：病程要超过6个月,与急性疾病引起的，短期（数小时、数天或几周）的智能障碍相区别，而将后者称为精神错乱。,三.痴呆的鉴别诊断：,（一）与正常老年人鉴别 健忘与遗忘： 健忘：是一时想不起来，过后或经提醒、联系想起来。 遗忘：根本想不起来，是记忆过程受损害。 是否伴有人格、语言、认知和视空间障碍。,（二）与其他精神综合征鉴别：,抑郁（假性痴呆）： 抑郁症病人可能有智能损害，如注意力、记忆力和定向力缺陷。 痴呆可伴有抑郁表现。 有时诊为有抑郁的痴呆综合征或抑郁性痴呆。 要注意哪种表现更突出。 谵妄 注意发病的急、缓。 幻觉是否突出。 持续时间长短。,四. 痴呆的可能病因,变性病：AD、PD、进行性核上性麻痹、亨廷顿病等。 血管性：多梗塞性痴呆、皮质下白质脑病等。 感染：爱滋病、CJD、各种脑炎、脑膜炎等。 中毒：酒精、重金属中毒。 其他：NPH、癫痫、头外伤。,精神状态检查,一.临床精神状态检查：,（一）意识状态 意识内容： 记忆、思维、定向、情感等，是大脑皮层的功能，可出现精神错乱和谵妄。 觉醒状态：是网状结构的功能，分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。,（二）情感和人格：,1.情感：包括心境和表情 心境：内在的情感和主观情感。 表情：情感的外在表现。 情绪：心境与表情的联合。 心境与表情是可以分离的，不一定一致。,2.人格：指过去整个行为：修养、 素质、仪表等。人格改变表现为: 彬彬有礼粗暴、冷漠、刻薄。 注意衣着不修边幅。 豪爽大方小气、计较、悭吝。 行为怪异：家里富有，却捡拾垃圾。 在最早期的症状中，人格改变常预示痴呆过程的开始。,（三）语言功能,各种失语：运动、命名、感觉、阅读 （失读症）、失写症。 自发性语言：回答问题、叙事。 复述 命名 听理解 阅读 书写,（四）记忆,1.分类： 即刻回忆：实质上是注意力，在短时间内完全准确重现刚接受的信息。 近记忆力：将信息储存于记忆。 远记忆力：能回忆过去识记的信息。,2.记忆障碍：,遗忘：是近记忆力障碍。 远记忆障碍：不能回忆过去已久的经历，由近及远发展。 虚构：患者以从未发生的经历回答提问，不真实且奇特古怪。常见于遗忘。 健忘：是暂时的，略提供线索可回忆。,3.记忆测验：,立即回忆测验：说出4个不相关的词，要求患者立即重复：紫色、图书馆、足球场、大白菜。 说出34个为正常，只能说1个或没有则为障碍。 近记忆力测验：（1）同上的词要求重复23次，然后几分钟后让患者回忆。（2）告诉患者医生的姓，几分钟后让患者回忆。 远记忆力测验：提向患者个人重要经历或重大社会事件，要考虑患者的文化水平及生活经历。,（五）视空间功能,1视觉定向力障碍： （1）视觉定位障碍：对物体在空间 位置的定位能力障碍。 （2）视觉空间定位障碍： a.远近判断障碍 b.长短判断障碍 c.大小判断障碍,2视觉立体障碍：丧失立体感，把 盒子看成是厚纸片。 3地志判断力的障碍 （1）路途方位记忆障碍：找不到病 房、厕所，不能回到自己的家。 （2）外景方位记忆障碍：患者熟悉的道路，自己 房间的布局，居住地的地理关系想不起来。,（六）运用 失用症 （七）认识机能 失认症：视觉失认，人面失认，听 觉失认，失乐症。 （八）认知功能： 计算能力、谚语解释（概括能力）、相似与差别（分析和运用知识的能力）。,二.量表,简易精神状态量表（MMSE）。 海琴斯基缺血积分表（HIS） 其他,简易精神状态量表（MMSE） 10分钟内完成测试。 判定标准：文盲17分，小学20分，中学22分，大学23分,简易精神状态量表（MMSE）,阿尔茨海默病（AD）,一病因：不明,遗传：FAD 环境因素： 铝中毒、病毒感染、免疫系统功能障碍、神经递质学说,二.病理,老年斑：AD的特征性病理改变，APP沉积所致。 神经原纤维缠结：存在于胞体中的、增粗的、弯曲的嗜银原纤维，电镜下：双螺旋神经丝和神经管 神经元脱失 颗粒空泡变性,(一)神经病理,1.肉眼观察 脑重量常少于1000克,有脑萎缩。,正常,AD,三.临床表现,1、记忆障碍 AD的记忆障碍以记住新知识能力受损和回忆远期知识困难为特点。遗忘出现于病的早期阶段，并且几乎常是病人家属或同事发现的第一个智能障碍。 如果近记忆丧失不是最早观察到的症状之一，则诊断AD可疑。在排除了遗忘的其它原因，并在心理学测验中智商与记忆商相差大时（即在智能下降前记忆功能已明显下降）支持AD的临床诊断。,有时找词困难和命名障碍可在记忆变化之前发生。记忆缺陷的神经心理学研究表明：这些病人在输入听信息上有困难，信息从短时记忆中很快消失，信息的贮存和远记忆也受到损害。 提示对回忆无帮助。,2、认知障碍,认知功能是指患者熟练运用知识的能力，包括语言和非语言技能，记住新知识的能力和从丰富的知识库中追忆知识的能力，如：计算能力，解释谚语（抽象概括）能力，判断事物之间的相似性与差别（分析和运用知识的能力）等。熟练使用知识的能力明显丧失对诊断痴呆有决定意义。,认知障碍在AD的早期就出现：失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈明显。主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧失。,3、失语,语言改变是皮质功能障碍的敏感指标，而语言障碍的特殊模式有助于诊断本病。失语是AD的常见特征性症状，在其他原因的痴呆中不常见，应作为诊断依据之一。在自发语言中，首先表现的明显异常是找词困难和赘语、空洞的口语，列名受损，命名不能.,4、失认与失用,失认和使用是AD病的特征。有近1/3的病人有视觉失认、面貌失认、体象障碍，视空间失认，地理失定向等。,患者容易在熟悉的环境中迷路，如在家邻近的地区中外出而找不到归宅的路，或者在家中找不到自己的居室，在医院的病房中去厕所后找不到自己的床位等，均因环境定向障碍所引起，并随病情进展而加重。AD患者可出现多种失用：结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、失用性失写等。,5、视空间技能障碍,在AD早期视空间技能即受损，比其他痴呆的视空间障碍严重。如不能临摹图形，不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。,6、情感人格,顽固、固执 自私、自我为中心、计较钱财和尊严 不顾他人、如生活上只要自己方便即可 情感粗暴、对别人的事情不闻不问 易怒、易激惹,AD三阶段的主要临床表现 第一阶段（病期13年） 记忆力近记忆障碍为主,学会新知识有障碍，而远记忆损害轻或相对完整. 视空间技能图形定向障碍，结构障碍 语言列述一类名词能力差，命名不能 人格情感淡漠，偶然易激惹或悲伤 运动系统正常 EEG正常 CT正常,第二阶段（病期210年） 记忆力近及远记忆力明显损害 视空间技能构图差，空间定向障碍 言语流利型失语 计算力失算 运用能力意想运动性失用 人格漠不关心，淡漠 运动系统不安 EEG背景脑电图为慢节律 CT正常或脑室扩大和脑沟变宽,第三阶段（病期812年） 智能严重衰退 运动四肢强直，屈曲姿势 括约肌控制尿、便失禁 EEG弥散性慢波 CT脑室扩大和脑沟变宽,AD的伴随症状,AD的特征性功能障碍有两类,其一为认知功能损害，表现为记忆、语言、视空间技能、失认、失用等，为AD的核心症状（如上述） 其二为精神病性症状，包括幻觉、妄想、心理障碍、行为障碍及社会功能障碍，为AD的伴随症状（详后）,是否痴呆？ 确定痴呆的诊断,、了解患者的病史及症状,（）了解患者智能的各个方面（记忆、认知、语言、视空间功能、情感人格），全面的精神状态（有无谵妄），心境（有无淡漠、焦虑、抑郁），知觉障碍（幻视、幻听、错觉等），了解患者社会生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情况。,（）起病及其发展形式：隐袭？急性？亚急性？ （）病程进展：进行性？阶梯样？波动性？ （）既往史 （）家族史,、精神状态检查,诊断痴呆时要进行患者精神状态的全面检查。检查内容应包括： 觉醒状态（意识水平） 心境和情感，行为举止和仪表（有无不修边幅，随地大小便等一般外观和行为） 语言功能（听、说、读、写）,视空间功能（如临摹） 有关的皮质功能（如失认、失用、地形定向障碍，左右定向障碍，手指和身体部位的辨认障碍，忽视，穿衣困难，手连续动作障碍等。 记忆功能（即刻记忆，近记忆或短时记忆，远记忆或长期记忆，虚构、健忘、遗忘等）,认知功能（计算力，谚语的解释，相似性与不同性等） 思想内容（病态思维与偏见，异常信念和解释，对环境、身体和自身的异常感知，幻觉、妄想、错觉等）等。,痴呆患者智能下降伴有情感障碍，人格变化，行动异常，日常社交及生活能力低下等，在观察评定时把握住痴呆症状的全貌是很重要的。大脑的高级神经功能损害至少存在个月，方可确定痴呆的临床诊断。,真性与假性痴呆鉴别表,真性与假性痴呆鉴别表（续）,痴呆的早期识别,如果注意到阿尔茨海默病的早期征兆，即可早期识别老年性痴呆。如果你或你所认识的人有如下的一些问题，这将有可能是阿尔茨海默病的早期症状。尽早就医会有帮助。,记忆损害：刚刚发生的事或说过的话“扭头就忘”，“丢三落四” 反复、多次地将同一件事或询问同一个问题 语言障碍：找词和命名困难，不能讲完整的句子，写信困难,叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字 时间和地点的定向障碍：不知今天是几号、星期几，外出后找不到自己的家（迷路） 忘记怎样做非常简单的日常活动，完成日常家务变得困难,情绪和行为变化：淡漠或易激动，经常焦虑不安、情绪反复无常、抑郁、孤僻 抽象思维困难：判断能力受损，算账、理财困难 把物体放错地方或放到奇怪的地方,人格变化：脾气、个性的显著改变，固执、自私，甚至不知羞耻 难以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不从心，学习新知识的能力减退 驱动力和主动性的丧失：缺乏对生活的兴趣和工作的积极性,1.记忆障碍,2.视空间技能损害 (1)地点定向力障碍,(2)人物定向力障碍,(3) 时间定向力障碍,(4) 把东西放错地方,任何人都有可能将钱包或钥匙放错地方。而痴呆患者可能将东西放到特别不合适的地方，如熨斗放到冰箱里,把手表放到糖罐里。,3.语言障碍,任何人有时都有可能难以找到合适的词语来表达自已的意思。但痴呆患者可能会严重到忘记单个的词语或找不到合适的词语来替代，结果旁人无法理解他所表达的意思，严重的甚至叫不出常用物体的名称。,4.能力下降,痴呆病人可出现能力下降，如可能会帮着做些家务，有时甚至显得很主动，实际上却是越搞越糟，总在帮倒忙。,5.失认和失用,6.计算障碍,7.思维和判断能力障碍 (1)理解力下降,(2)思考归纳能力下降,8.情感和性格改变,四.辅助检查,CSF：tau蛋白，A蛋白 脑电图 CT或MRI 神经心理学检查及量表 病理,神经影像,CT,MRI,？,？,五.诊断,（一）很可能AD 1. 符合痴呆 2. 至少2项认知功能受损 3. 记忆力障碍进行性加重 4. 无意识障碍 5. 发病年龄在4090岁之间 6. 除外其他痴呆 （二）确诊的AD 1. 很可能AD 2. 病理符合,六.鉴别诊断,假性痴呆 VD 其他,七 . 治疗 治疗的目标,1.症状改善 认知能力提高 生活能力改善 行为障碍改善 2.减慢或阻止症状的发展,治疗的焦点和关键,1.早期治疗 2.早期干预和治疗的最佳对象: 疾病的前驱期和症状早期. 3.早期治疗的关键:早期诊断,规范的治疗策略,、药物治疗 1.一线药物: 乙酰胆碱酯酶抑制剂如 安理申 艾斯能 哈伯因等. 兴奋性氨基酸抑制剂 美金刚 2.二线药物:VE 钙离子拮抗剂 促代谢药 改善血液循环药物等.,安理申的特点,1.是第二代胆碱酯酶抑制剂. 2.持续时间长,易透过血脑屏障. 3.可用于轻,中,重度病人,对改善认知及全面功能有效. 4.不良反应轻,短暂(数天后即可消失),主要是消化道症状.,药物分类,一类:有循证医学证据的药物: 胆碱酯酶抑制剂 兴奋性氨基酸抑制剂 钙拮抗剂 二类:临床常用,证据不足的药物 三类:控制脑血管病危险因素的药物,美国神经科学会,一、标准药物 一线药物 胆碱酯酶抑制剂 二、推荐药物 VE 三、自选药物 抗氧化剂 抗炎药 其它改善疾病的药物。 四、雌激素不用于AD。,美国精神科学会,推荐药物 安理申 VE,正确的治疗期望,一、改善 二、稳定 三、好于预计的衰退情况（中晚期）,正确的治疗观念,一、及早治疗 二、长期治疗获益更多 如安理申治疗6个月时，70%有效，另30%的病人，在治疗3个月后，其中3/4的病人症状改善。,其它治疗,中药治疗 干细胞治疗 非药物治疗,血管性痴呆,概念：由于脑血管病变引起的智力障碍称为血管性痴呆。 病因：脑梗塞、脑出血、皮层下动脉硬化性脑病、淀粉样脑血管病等。 临床表现：脑血管病痴呆。 临床特点：智力损害呈阶梯装发展。 临床诊断：痴呆脑血管病的症状、体征、影像学改变。 治疗：治疗痴呆，治疗脑血管病。 预后：好于A