课件：乳腺炎.pptx

乳腺炎,博罗人民医院 外五科王芸,分类,急性乳腺炎 肉芽肿性乳腺炎 浆细胞性乳腺炎 乳腺结核 乳腺脂肪坏死,急性乳腺炎,急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和周围结缔组织炎症，多发生于产后哺乳期的妇女，尤其是初产妇更为多见。有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50%，初产妇与经产妇之比为2.4：1。哺乳期的任何时间均可发生，但以产后34周最为常见，故又称产褥期乳腺炎。,急性乳腺炎,病因 1.乳头皲裂 2.乳腺管阻塞 3.细菌入侵 主要的病原菌是金黄色葡萄球菌，少见于链球菌。 4.乳汁淤积,急性乳腺炎,临床表现 1.淤积性乳腺炎 发生于产褥初期（常在产后1周左右）。由于初产妇缺乏喂哺乳儿经验，易致乳汁淤积，未按时排空所致。患者感双乳不等程度的胀痛，并有中等度体温升高（38.5左右）。检查乳房胀满，表面微红（充血），压痛，但经吸出乳汁后症状多能消失。但如不及时处理，或乳头较小，被新生儿用力吮破，滞留乳汁可为化脓性细菌所污染。因此，须将多余乳汁排空，并注意乳头清洁。 2.化脓性乳腺炎 多由于葡萄球菌或链球菌通过破裂的乳头感染所致。如前所述，产后乳汁淤积，如不及时排空，易致感染。细菌侵入乳腺管后，继续向实质部侵犯，则可形成各种类型的化脓性乳腺炎。 （1）炎症扩散至表浅淋巴管，导致丹毒样淋巴管炎。患者突发高热，往往伴有寒战，乳房触痛，局部皮肤出现红点或红线，为此型特征。 （2）炎症局限于乳晕部结缔组织，形成乳晕下脓肿。 （3）感染沿着淋巴管扩散到乳腺间质内，可自表面至基底，横贯乳房组织。由于结缔组织化脓而形成间质部脓肿。此种脓肿可局限于单一乳腺小叶，亦可扩散至大部乳腺。 （4）感染迅速扩散，深达位于乳房基底部与胸大肌之间的乳房后疏松结缔组织，形成乳房后脓肿。 炎症或脓肿所在部位，均表现红肿及压痛。脓肿部按之有波动感，必要时可行试验穿刺，抽出脓液做细菌学检查，并做药物敏感试验，以供选择抗生素时参考。,急性乳腺炎,治疗 1.脓肿形成之前 （1）采取积极措施促使乳汁排出通畅，减轻淤积。 （2）局部治疗对乳房肿胀明显或有肿块形成者，局部热敷有利于炎症的消散，每次热敷2030分钟，3次/天，严重者可用25%硫酸镁湿敷。 （3）抗生素使用选用针对金黄色葡萄球菌的敏感抗生素，根据病情或口服或肌内注射或静脉点滴。 2.脓肿已形成应及时切开引流,肉芽肿乳腺炎症,肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征乳腺慢性炎症，包括多个临床病种，其中一种较为为多见，病因不明，肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心，故叫肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM），1972年Kessler首先报道，病名得到多数学者的认可。以前有人叫特发性肉芽肿性乳腺炎，乳腺肉芽肿或肉芽肿性小叶炎，是指乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿病变，查不到病原体，可能是自身免疫性疾病，象肉芽肿性甲状腺炎、肉芽肿性睾丸炎一样，易与结核性乳腺炎混淆，以前发病率不高，所以，临床和病理医生都对其观察研究不多。,肉芽肿乳腺炎症,病因 1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。非细菌感染，与口服避孕药的应用有关。也可能为感染、创伤、化学刺激引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入小叶间质,引起肉芽肿反应，并进一步破坏小叶结构有关。好发于生育年龄、已婚经产的妇女。 2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内，引起局部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形成。 3、病变中可见微脓肿，上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成，认为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症，因炎性损伤导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿性炎症。,肉芽肿乳腺炎症,临床表现 多为已婚、经产的妇女，大部分有哺乳经历。常发于单侧乳腺，除乳晕区外的其他部位均可发生，但以外上象限为多见，肿块大者可累及整个乳房。常以乳房单发肿块为主要表现，不痛或微痛，肿块质硬，边界不清，表面不光滑，可与皮肤或周围组织粘连，局部皮肤可出现红肿，可伴有同侧腋窝淋巴结肿大。全身症状多不明显，少数可伴有发热。肿块增大迅速，若不及时治疗，短期内可出现乳房脓肿，溃破后形成窦道，经久不愈。,肉芽肿乳腺炎症,病理改变 巨检：大小不等的肿块，没有包膜，有的切面呈实性，色灰白、质硬，发污。散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓，总之病变表现多种多样。光镜观察：见乳腺小叶结构尚有轮廓，低倍观察乳腺小叶有多数肉芽肿，有的相互融合。高倍观察有异物型多核巨细胞、上皮样细胞、嗜酸性细胞、中性白细胞、淋巴细胞等构成肉芽肿病灶。抗酸染色未见结核杆菌，PAS霉菌染色阴性，镜下所见是乳腺组织慢性炎，肉芽肿散在或大片坏死性融合 可见多核巨细胞反应，淋巴细胞及单核细胞浸润，部分可见嗜酸性粒细胞浸润、多伴有脓肿形成。,肉芽肿乳腺炎症,治疗 1.抗生素：利福平，利奈唑胺，万古霉素，氧氟沙星，阿奇霉素。不宜选用青霉素和头孢类抗生素。 2.类固醇激素：首选甲基泼尼松，起始计量0.5mg/(kg.d)(经验计量20mg/d起）2-4周。泼尼松0.75-1.0mg/kg.d(经验剂量60mg/d起)6-8周。逐步减量。术后低剂量（如甲基泼尼松2-4mg/kg.d)维持1-3个月。 3.手术切除。 4.脓肿型的急性期采用穿刺抽脓，不推荐切开引流。 5.难治性的可使用甲氨蝶呤（MTX)等免疫抑制剂。 6.抗结核的三联药物，异烟肼、利福平、乙胺丁醇,浆细胞性乳腺炎,浆细胞性乳腺炎，又叫导管扩张症，中医叫粉刺性乳痈，俗称导管炎，简称浆乳。浆乳不是细菌感染所致，而是导管内的脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应，导致大量浆细胞浸润，故称浆细胞性乳腺炎。反复发作，破溃后形成瘘管，可以继发细菌感染，长久不愈。所以说是一种特殊的乳腺炎症。,浆细胞性乳腺炎,病因 与乳腺导管排泄障碍、异常激素刺激导管分泌和厌氧菌感染有关。由于上皮细胞碎屑及含脂性分泌物积聚，充满乳晕下乳管内，使其扩张，造成周围纤维组织增厚，管腔内淤积的脂质类物质分解后，产物由管内渗出，刺激周围组织引起浆细胞、淋巴细胞为主的异物反应性瘤样变，病变以乳管为中心。,浆细胞性乳腺炎,临床表现 浆细胞性乳腺炎发病突然，发展快。病人感乳房局部疼痛不适，并可触及肿块。肿块位于乳晕下或向某一象限伸展。肿块质硬、韧。表面呈结节样，界欠清，与胸壁无粘连。有的乳房皮肤有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有粉渣样物泌出，有臭味。少数病人伴乳头溢液，为血性或水样，还可伴患侧腋下淋巴结肿大。晚期肿块发生软化，形成脓肿。脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁，并造成乳晕部瘘管，以致创口反复发作、渐成瘢痕，使乳头便内陷成凹。浆细胞性乳腺炎的临床表现多种多样，有的病人表现为长期乳头溢液，或仅乳头内陷，或局部肿块持续不消长达数年。 特点：1、 与妊娠哺乳无关，即不是在哺乳期发病。2、 多数病人伴有乳头的各种畸形或导管扩张。3、 年轻妇女多，未婚的也不少。4、 反复发作，长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。有一例病史长达13年。5、 本病并不少见，约占乳腺病人的10%。,浆细胞性乳腺炎,病理改变 多位于乳晕下深部乳腺组织内，与周围组织无明显界限，呈广泛黄白相间的结构，并见扩张的导管及囊腔，囊内充满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质，囊腔内壁光滑，管内结缔组织增生而坚硬或有炎症反应。镜下观察：早期仅见导管扩张；随着病情的进展，扩张的导管上皮细胞萎缩并有脱失，管腔内有脱落的上皮细胞及含脂质的分泌物，导管周围组织伴有纤维化而明显增厚，并有淋巴细胞浸润。后期典型变化有导管周围脂肪组织内出现坏死灶，乳腺小叶结构被破坏。坏死组织周围有大量浆细胞、淋巴细胞及少量组织细胞、中性粒细胞、多核巨细胞浸润，尤以浆细胞浸润为主。,浆细胞性乳腺炎,治疗 1.激素口服地塞米松，或者强的松治疗，逐渐减量， 2.同时中药口服温阳化痰，消肿散结。慢性期用温热药阳和汤加减。 3.与头孢类静滴消炎，破溃期间，积极换药，或者采取挂线疗法。 4.手术治疗：发作间期，即伤口愈合期是最佳手术时机 5. 抗结核的三联药物，异烟肼、利福平、乙胺丁醇，,结核性乳腺炎,乳腺结核，多继发于肺结核、肠结核或肠系膜淋巴结核，是经血行传播至乳房所引起的结核，临床较少见。,结核性乳腺炎,病因 大都是继发于肺或肠系膜淋巴结结核的血源性播散的结果，或是由于邻近的结核病灶(肋骨、胸骨、胸膜或腋淋巴结结核)经淋巴管逆行播散或直接蔓延而引起。 感染途径可能有以下四条： 1、经乳头或乳房皮肤创口直接感染; 2、血形性感染; 3、邻近结核病灶蔓延; 4、淋巴管播散，多来自同侧腋窝淋巴结核逆性播散到乳腺。,结核性乳腺炎,临床表现 多发生于2040岁妇女，病程缓慢。初期乳房内有一个或数个结节，无疼痛或触痛，与周围组织分界不清，常有皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结可肿大。临床表现无发热。肿块软化后形成冷脓疡，可向皮肤穿出形成瘘管或窦道，排出有干酪样碎屑的稀薄脓液；少数病人的肿块经纤维化而变成硬块，使乳房外形改变和乳头内陷，与乳腺癌不易鉴别。,结核性乳腺炎,病理改变 皮肤边缘有色泽较苍白的肉芽组织。镜检可见到有坏死组织，有时可以找到结核杆菌。,结核性乳腺炎,治疗 1.增加营养、注意休息。全身抗结核治疗。 2.病变局限一处者，可切除病灶，一般应避免切除乳房；如病灶较大，可作全乳房切除术；有原发病灶患者，在手术后仍需继续抗结核治疗。,乳腺脂肪坏死,乳房作为一个体表器官，还有丰富的脂肪组织并籍以保持乳房的外形。当脂肪坏死后，可产生酷似乳腺癌的局部表现，值得重视。乳房脂肪坏死的发生率，一般占乳房良性疾病的1-2%左右，并以乳房丰满的年轻女性多见。各个年龄组均可发病，但以中、青年多见。,乳腺脂肪坏死,病因 外伤是造成乳房坏死的主要原因。多数病例有明确的外伤史，如撞击、跌交、挤压、手术和穿刺等病史。但有少数病例，外伤轻微，以致患者无法回忆起外伤史。根据脂肪组织本身结构的特点，如细嫩而脆弱，血供较少等，均使脂肪组织在经受外伤后出现血供障碍及脂肪细胞的破裂与坏死。此外，现代人的活动范围的扩大、劳作、运动的增加等，均可增加体表软组织包括乳房脂肪组织的外伤可能性。,乳腺脂肪坏死,临床表现 常有外伤。伤后早期局部皮肤略红或有瘀斑，轻度压痛。坏死广泛或外伤累及较大的血管者，可以出现大片瘀斑，随后有微痛或无痛的肿块于伤处皮下出现，肿块中央液化后可出现柔软区或有波动。局部切开或穿刺后可见暗红色或血性颗粒状坏死脂肪组织。病变靠近乳房皮肤及皮下浅层者，常可扪及皮下结节；皮肤粘连及病变靠近乳头、乳晕者，可以有乳头内陷等表现。坏死