脑梗死的中西医诊疗及药物指导课件

脑梗死的中西医诊疗及药物使用指导,脑梗死,脑梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。本病应属祖国医学“中风病”范围。,一.概述,急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。 急性缺血性脑卒中的处理应强调4早，即： 早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。,二、常见的病因,大动脉闭塞 心源性栓子 小血管病变,三、脑梗死的分型,脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死,四、脑梗死的诊断,局限性神经功能缺损症状和体征。 CT和MRI。弥散加权MRI对急性缺血性卒中是最敏感和特意的检查。 多模式影像学检查,CTA、CTP。,治疗措施的证据等级 （A级最高，D级最低）,A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT； B级：至少1个较高质量的RCT； C级：未随机对照分组但设计良好的对照实验，或设计良好的队列研究或病例对照研究； D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。,推荐强度,级：基于A级证据或专家高度一致的共识； 级：基于B级证据和专家共识； 级：基于C级证据和专家共识； 级：基于D级证据和专家共识,急性期与治疗,1、一般处理 2、特异性治疗 3、急性期并发症的处理,1、一般处理,1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持,1、一般处理,1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持,1.合并低氧血症患者（血氧饱和度92%或血气分析提示有缺氧）应给与吸氧，气道功能严重障碍者应给与气管插管或切开，以及辅助呼吸。 2.无低氧血症患者不需要常规吸氧。,1、一般处理,1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持,1.脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查，必要时心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理； 2.避免或慎用增加心脏负担的药物。,1、一般处理,1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持,1.对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给与抗生素治疗； 2.对体温 38 C的患者应给与退热措施。,1、一般处理,1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持,高血压： 1.约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24小时内血压自发下降。 2.病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可以反映其病前水平。 3.目前脑卒中后早期是否应该降压、降压目标值、何时开始恢复使用降压药以及药物选择等尚无定论。,低血压： 可能原因有主动脉夹层、血容量减少，以及心输出量减少等。,1、一般处理,1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持,1.高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利，应积极采取措施加以控制。当血糖11.1mmol/l时，给与胰岛素治疗。 2.低血糖：相对少见，因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，应尽快纠正，可口服或静脉注射葡萄糖。,1、一般处理,1）吸氧与呼吸支持 2）心脏监测与心脏病变处理 3）体温控制 4）血压控制 5）血糖控制 6）营养支持,脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，导致神经功能恢复减慢。必要时给与补液和营养支持。,急性期治疗,1.一般处理 2.特异性治疗 3.急性期并发症的处理,2、特异性治疗,1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药,2、特异性治疗,1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药,1.溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活物和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5或6小时内。分为静脉溶栓和动脉溶栓。,2.抗血小板聚集：能显著降低病死或致残率，对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的患者应在发病后尽早给与口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改为预防剂量50-150mg/天；溶栓治疗者，应在溶栓24小时后开始使用；对于不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。,3.抗凝：药物包括肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。抗凝治疗不能降低病死率及致残率，能够降低缺血性脑卒中的复发率，降低肺动脉栓塞和深静脉血栓形成的发生率，但其获益被症状性颅内出血增加所抵消。故不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。,4.降纤：脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血粘度增高，蛇毒制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对于高纤维蛋白血症患者可选用降纤治疗。,5.扩容：一般不推荐扩容治疗，对于低血压或脑低灌注所致的分水岭脑梗死可考虑扩容治疗。但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。,2、特异性治疗,1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药,1.钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂等疗效都未得到临床实验证实。 2.依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，能够改善急性脑梗死的功能结局；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，可提高患者的功能恢复。,2、特异性治疗,1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药,1.丁基苯酞：是国内开发的类新药，对神经功能缺损和生活能力评分均有明显改善； 2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦为类新药，疗效同上； 3.高压氧、亚低温的疗效和安全性有待于进一步证实。,3、特异性治疗,3.特异性治疗 1）改善血循环 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药,3)中医中药,1、中经络（无意识障碍） （1）肝阳暴亢 症状：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。 中成药：健脑补肾丸（院内制剂，药物组成：玉竹、麦冬、女贞子、白芍、之母），每次6g，每日三次。 醒脑静注射液2040ml加入0.9的生理盐水250ml或5葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。或天麻素注射液4ml加入0.9的生理盐水250ml或5葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。,3）中医中药,(2)风痰瘀阻（风痰阻路） 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 治法：熄风化痰、活血通络 方药：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20g，钩藤（后下）30g，怀牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蚕20g，陈皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9g，生甘草6克。如年老体衰者，加炙黄芪15g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，桑白皮15g、竹沥12g以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12g，当归20g以活血通络。 中成药：镇脑平肝丸(本院制剂，药物组成：天麻、钩藤、僵蚕、半夏、全蝎、红花、白附子等)，每次6g，每日三次 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。,3）中医中药,（3）痰热腑实 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 治法：化痰通腑。 方药：方选验方星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，黄连19g、鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加法半夏12g、天麻12g，陈皮9g、菊花9g以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。 中成药：醒脑颗粒（本院制剂，药物组成：胆星、石菖蒲、白蒺藜、菊花、橘红、玄参、黄芩、生大黄、栀子、冰片等）每次15g冲服，每日三次。 醒脑静注射液2040ml加入0.9的生理盐水250ml或5葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。,3）中医中药,（4）气虚血瘀： 症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。 治法：益气活血。 方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急；如舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫加全蝎3g，水蛭3g，鸡血藤15g以破血通络。 中成药：康瘫丸（院内制剂，药物组成：炙黄芪、当归、红花、川芎、地龙、怀牛膝、桂枝、水蛭等），每次6g，每日三次。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。,3）中医中药,（5）痰瘀阻络 症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质紫暗或红绛、有瘀点或瘀斑，苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。 治法:活血化瘀，化痰通络 方药：化死血汤合二陈汤加减。当归15g，红花12g，丹参12g, 川芎12g，法半夏10g，陈皮9g ，香附10g，木香9g，石菖蒲9g，胆星9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪15g-30g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，虻虫3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加薤白12g，竹沥12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。,3）中医中药,2、中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。 （1）痰热内闭 症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，燥扰不宁，甚至手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红降。舌苔褐黄干腻，脉眩滑数。 治法：淸热化痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0。6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g淸热化痰。 中成药：醒脑颗粒剂（院内制剂）每次15g冲服，每日三次。 醒脑静注射液2040ml加入0.9的生理盐水或5的葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注，每日一次。,3）中医中药,（2）痰蒙淸窍 症状：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质质暗，苔白腻，脉沉滑缓。 治法：温阳化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤加减。制半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲9g，远志9g，丹参9g，竹茹6g，枳实9g。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。 中成药:醒脑静注射液2040ml加入0.9的生理盐水或5的葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注，每日一次。,3）中医中药,（3）元气败脱 症状：昏迷不醒，目合口张 ，呼吸短促或间歇止，肢体软瘫，手撒肢冷、周身冷湿，二便自遗，脉微欲绝或虚大无根，血压下降。 闭证中如见脱象，血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。 方药：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。 汗出不止：炙黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。 中成药：参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，或参脉注射液60100ml生理盐水250ml中静滴。,3）中医中药,注：如脑梗死病情较重，有脑水肿或颅内压高征象者，应使用脱水剂降颅压，如有抽搐者给予镇静剂治疗，如有呕血或便血者给予止血治疗，可用中药云南白药。如高热不退者给予冰枕物理降温，中药予以紫雪散或安宫牛黄丸口服或鼻伺，紫雪散每次1.5g3g，每日23次。安宫牛黄丸每次1丸，每日23次。如呃逆不止给予针刺或穴位注射或中药辩证治疗。总之，如病情急、重时要采取中西医结合治疗。,急性期治疗,1.一般处理 2.特异性治疗 3.急性期并发症的处理,急性期并发症及处理,1）脑水肿与颅内压增高 2）出血转化 3）癫痫 4）吞咽困难 5）肺炎 6）排尿障碍与尿路感染 7）深静脉血栓形成和肺栓塞,急性期并发症的处理,1）脑水肿与颅内压增高 2）出血转化 3）癫痫 4）吞咽困难 5）肺炎 6）排尿障碍与尿路感染 7）深静脉血栓形成和肺栓塞,1.卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸不畅、咳嗽、便秘等。 2.可以使用甘露醇静脉滴注，必要时也可以使用甘油果糖； 3.对于大面积脑水肿伴有严重颅高压者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。,急性期并发症的处理,1）脑水肿与颅内压增高 2）出血转化 3）癫痫 4）吞咽困难 5）肺炎 6）排尿障碍与尿路感染 7）深静脉血栓形成和肺栓塞,1.脑梗死的出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物会增加出血转化的风险。 2.出现症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物； 3.对于需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7-10天开始抗栓治疗。,急性期并发症的处理,1）脑水肿与颅内压增高 2）出血转化 3）癫痫 4）吞咽困难 5）肺炎 6）排尿障碍与尿路感染 7）深静脉血栓形成和肺栓塞,1.缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2-67%； 2.不推荐预防性使用抗癫痫药物； 3.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物； 4.脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗； 5.脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。,急性期并发症的处理,1）脑水肿与颅内压增高 2）出血转化 3）癫痫 4）吞咽困难 5）肺炎 6）排尿障碍与尿路感染 7）深静脉血栓形成和肺栓塞,1.约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右； 2.建议在患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估； 3.吞咽功能短期内不能恢复者早期可插鼻饲管进食。,急性期并发症的处理,1）脑水肿与颅内压增高 2）出血转化 3）癫痫 4）吞咽困难 5）肺炎 6）排尿障碍与尿路感染 7）深静脉血栓形成和肺栓塞,1.约5.6%的脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。 2.意识障