课件：弥漫大B细胞淋巴瘤.ppt

弥漫性大B细胞淋巴瘤 临床治疗进展,复旦大学肿瘤医院 曹军宁,2007中华医学会恶性淋巴瘤CME,概述,弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma, DLBCL） 成人淋巴瘤中最常见的一种类型 欧美国家约占非霍奇金淋巴瘤（NHL）30% 亚洲国家占NHL大于40%,临床特点,可发生于任何年龄，老年人多见，中位发病年龄60-64岁 男性稍多于女性 典型临床表现：迅速增大的无痛性肿块 B症状：1/3 骨髓累及：16% 肿瘤主要发生在淋巴结内，约1/3淋巴结外首发病灶 结外病灶常见于：胃肠道、骨和中枢神经系统,形态学特点,具有形态学异质性的肿瘤 WHO分类中DLBCL可包括 中心母细胞型 免疫母细胞型 富于T细胞/组织细胞型 间变细胞型 浆母细胞型 表达ALK全长型 亚型对临床治疗和预后没有明确的意义，WHO分类中将其归为一类,免疫组织化学,典型的免疫组化表达： CD20+、CD45+、 CD79a+、Ki67+、CD3- 分子遗传学检测抗原受体基因重排： bcl-2、bcl-1、c-myc,国际预后指数 IPI 年龄调整国际预后指数 aaIPI,所有患者： 年龄60 LDH正常值 PS 24 或期 结外累及1个部位 IPI评分： 低危 0-1 低中危 2 高中危 3 高危 4-5,60患者： 或期 LDH 正常值 PS 24 aaIPI评分: 低危 0 低中危 1 高中危 2 高危 3,IPIInternational Prognostic Index,aaIPIAge-Adjusted International Prognostic Index,侵袭性NHL 国际预后指数（IPI）,侵袭性NHL 国际预后指数（IPI）,各组化疗CR率和5年生存率分别为 低度组：87%和73% 低到中度组：67%和51% 中到高度组：55%和43% 高度组：44%和26%,NCCN指南-2006 局限期（I-II期）治疗原则,I-II期：化疗+放疗 VS 单化疗 SWOG 8736,75%DLCL I+IE（大肿块） II+IIE（非大肿块）,随机分组,8CHOP (201pts),3CHOP+RT (200pts),Miller TP, et al. N Engl J Med, 1998, 339(1): 21-26.,5年无进展生存率 CHOP: 64% CHOP+RT: 77%,Miller TP, et al. N Engl J Med, 1998, 339(1): 21-26.,5年生存率 CHOP: 72% CHOP+RT: 82%,Miller TP, et al. N Engl J Med, 1998, 339(1): 21-26.,Miller TP, et al. N Engl J Med, 1998, 339(1): 21-26.,I-II期：化疗+放疗 VS 单化疗 ECOG1484,I（大肿块）IE II, IIE 352pts,Arm1 179pts,Arm2 173pts,Horning S, JCO Vol 22(15) ,2004: 3032-3038,(A) Disease-free survival, (B) failure-free survival, and (C) time to progression for complete remission patients.,Horning S, JCO Vol 22(15) ,2004: 3032-3038,总生存率无差别,NCCN指南-2006 局限期（I-II期）治疗原则,NCCN指南-2006 广泛期（III-IV期）治疗原则,CHOP对比各种方案治疗侵袭性淋巴瘤 总生存率比较,Fisher et al. N Engl J Med. 1993;328:1002.,年,患者 死亡 3年生存预测 CHOP 226 88 54% m-BACOD 223 93 52 ProMACE-CytaBOM 233 97 50% MACOP-B 218 93 50%,0,1,2,3,4,5,6,生存率,(%),DLBCL,CD20,CHOP利妥昔单抗: 初治侵袭性淋巴瘤 (GELA研究),随 机,CHOP x 8 周期 (每3 周),R + CHOP x 8周期 (在CHOP疗程的第一天使用),美罗华 375mg/m2 i.v. day 1 环磷酰胺 750mg/m2 i.v. day 1 长春新碱 1 .4mg/m2 i.v. day 1 阿霉素 50mg/m2 i.v. day 1 强的松 40mg/m2 p.o. days 15,侵袭性 NHL ( 85%为DLBCL) IIIV期 60-80 岁 未接受过治疗,Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,Coffier et al. N Eng J Med 2002;346:235,CHOP R+CHOP 患者数 202 199 年龄 平均 69 69 分期 III-IV 79% 80% 体力状况 1 22% 17% LDH 升高 65% 67% 巨大肿块 30% 32% 骨髓受累 28% 28%,CHOP利妥昔单抗(GELA研究),CHOP利妥昔单抗(GELA研究),80 60 40 20 0,美罗华-CHOP CHOP (n=202) (n=197),p=0.005,CR,CRu,PR,SD,PD,Death,NE,Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,5年随访,58%,45%,年,0 1 2 3 4 5,59%,47%,62%,70%,51%,57%,83%,68%,CHOP利妥昔单抗(GELA研究),生存率,(%),Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,R-CHOP,CHOP,Coffier et al. N Eng J Med 2002;346:235,3/4度不良反应 R+CHOP(%) CHOP(%) 发热 2 5 感染 12 20 心脏 8 8 神经 5 9 肺 8 11 肝 3 5,CHOP利妥昔单抗(GELA研究),Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,初治 DLBCL 18-60 岁 IPI 0,1 II-IV期 I期大包块,6 x 类CHOP(CHEMO) + 30-40 Gy (Bulk, E),6 x 类CHOP (CHEMO) + R + 30-40 Gy (Bulk, E),随机,类CHOP方案利妥昔单抗治疗初治DLBCL (MInT研究),Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),平均年龄 47 47 组织分型 (%) DLBCL 87 86 其他 13 14 大包块 (%) 48 50 B症状 (%) 26 24 结外病灶 (%) 35 33,Chemo n=410,R-Chemo n=413,Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究),CHOEP-21 44 % 44 % CHOP-21 48 % 48 % MACOP-B 4 % 4 % PMitCEBO 4 % 4 %,Chemo,(n=410),R-Chemo,(n=413),Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究),Chemo (n=346)*(%),R-Chemo (n=350)* (%),CR/CRu,68%,86%*,PR,15%,5%,NC,5%,3%,PD,11%,4%*,治疗期间死亡,1%,1%,* p=0.001,* p0.000 00005,Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),* 可评估患者,类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究),p=0.0001,0,5,10,15,25,30,35,45,50,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,月,100,R-CHEMO,CHEMO,20,40,93%,84%,生存率,(%),Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,3年总生存,类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究),p 0.0001,79%,59%,0,5,10,15,25,30,35,45,50,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,月,100,20,40,无事件生存率,(%),R-CHEMO,CHEMO,Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,3年无事件生存,类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究),Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究) 不良反应,(%),随机 2 x 2 析因设计,6 x CHOP-21 + 36 Gy (Bulk, E),6 x CHOP-14+G-CSF + 36 Gy (Bulk, E),6 x CHOEP-21 + 36 Gy (Bulk, E),6 x CHOEP-14+G-CSF + 36 Gy (Bulk, E),61-75岁 初治 I-IV期 侵袭性NHL,剂量密度研究 NHL-B2,剂量密度研究 NHL-B2,Pfreundschuh, M. et al. Blood 2004;104:634-641,剂量密度研究 NHL-B2,Pfreundschuh, M. et al. Blood 2004;104:634-641,Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.,Pfreundschuh, M. et al. Blood 2004;104:634-641,Figure 1. Event-free survival in the NHL-B2 trial,Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.,Pfreundschuh, M. et al. Blood 2004;104:634-641,Figure 2. Overall survival in the NHL-B2 trial,WHO grade 3 and grade 4 events observed in patients treated with CHOP-21, CHOP-14, CHOEP-21, and CHOEP-14,Pfreundschuh, M. et al. Blood 2004;104:634-641,随机 2 x 2 析因设计,6 x CHOP-21 + 36 Gy (Bulk, E),6 x CHOP-14+G-CSF + 36 Gy (Bulk, E),6 x CHOEP-21 + 36 Gy (Bulk, E),6 x CHOEP-14+G-CSF + 36 Gy (Bulk, E),18-60岁 侵袭性NHL LDH正常,剂量密度研究 NHL-B1,Pfreundschuh, M. et al. Blood 2004;104:626-633,Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.,Pfreundschuh, M. et al. Blood 2004;104:626-633,Overall survival of 710 patients treated according to the NHL-B1 protocol,老年DLBCL,随 机,CHOP,R-CHOP,有效患者,随 机,R维持,观察,Rituximab-CHOP versus CHOP alone or with maintenance rituximab in older patients with diffuse large B-cell lymphoma,Habermann， J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3121-7.,R维持 vs 观察,3年FFS : R-CHOP 53% CHOP 46% p=0.04 2次随机后的2年FFS R维持 76% 观察 61% p=0.009,Habermann， J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3121-7,FFS was prolonged with MR after CHOP