妇科急腹症（课件）

妇科急腹症的临床特点与内外科疾病的鉴别诊断 邢台市康复医院 熊芳,妇科急腹症的临床特点,： 年龄 月经情况：是正常的月经还是异常的月经，有无停经史 婚姻状况及孕产史 以往有无经常性的下腹痛疼痛史 手术史 腹痛可能的诱发因素：性生活、剧烈运动或劳累、创伤等 疼痛相关的症状和体征：发热、呕吐、肛门坠胀、晕厥、阴道排液等,1、主要询问的病史特点,2、妇科急腹症的体检要点及辅助检查,： 观察患者的全身状况，可略知病情轻重 下腹部的触诊，移动性浊音 妇科阴道检查 妇科B超 尿HCG 血常规 阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺,3、常见妇科急腹症疾病,异位妊娠,黄体破裂,卵巢肿瘤蒂扭转,卵巢巧克力囊肿破裂,急性盆腔炎,痛经,盆腔脓肿,一、异位妊娠,异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。 定义：当受精卵在子宫体腔以外的着床。 输卵管妊娠为最常见，占95%左右,腹腔妊娠 阔韧带妊娠 卵巢妊娠 宫颈妊娠 间质部妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠 输卵管妊娠,临床表现,1、停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 2、下腹痛 主要症状。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 3、阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 4、晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,体征,1、一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，休克的症状。 2、腹部检查：全腹有压痛和反跳痛，腹肌紧张，出血多时可有移动浊音阳性。 3、阴道检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。,辅助检查,1、妊娠试验：尿HCG阳性。 2、妇科B超检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；或宫旁可见低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 3、阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。,怀疑为异位妊娠的患者，千万不能使用镇痛解痉剂，往往会掩盖病情。,切忌,不典型病例容易误诊漏诊,异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断,二、卵巢肿瘤蒂扭转,可能既往有卵巢肿瘤的病史,突发一侧下腹痛，阵发性加剧，与体位改变有关,瘤蒂较长的 良性畸胎瘤多见,良性肿瘤占88.77%，恶性占11.23%,典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎 突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧 部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛 妇科检查可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显,盆腔B超检查 可以探及附件区肿物回声 MRI 或CT检查 1）可见自卵巢肿瘤连向子宫的“蒂”，即由扭转的输卵管及水肿的扭转系膜组成的索状结构。 2）蒂的周围可见淤血扩张的血管。 3）子宫向患侧移位。 4）肿瘤内可见出血,三、盆腔炎性疾病PID,黏膜：急性子宫内膜炎 肌层：急性子宫肌炎 急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿 浆膜： 急性盆腔结缔组织炎 腹膜：急性盆腔腹膜炎 全身：败血症及脓毒血症,症状,两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。 伴随症状 1、发热，体温38c以上。 2、脓白带，有臭味。 3、局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状,体征,发热病容，体温增高，心率快 腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。 PV 宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,四、黄体破裂,黄体发育过程中,破坏了卵巢表面的小血管,黄体内部出血，引起破裂,卵巢黄体破裂,1、卵巢破裂时间与月经周期有一定关系 发病一般在月经周期的第1018天，多数在排卵期后。 2、突然一侧腹痛 ，无停经史 3、妇检盆腔触痛，宫颈举痛明显 4、尿HCG （）,因其发病后有不同程度的内出血，严重者处理不及时可导致严重后果，要提高警惕性。,五、痛经,原发性痛经,继发性痛经,无器质性病变，多见于未婚者,有器质性病变，多由于子宫内膜异位症，子宫腺肌症引起,治疗主要是对症处理 可用镇痛解痉剂,六、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂,症状 (1)发病多在月经前或月经周期后半期(黄体期)，因月经期前后囊腔内反复出血囊内压急剧增高，易自发破裂或受重力挤压或妇科检查，而使囊肿破裂。 (2)无闭经或不规则阴道出血。 (3)突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，伴恶心呕吐。,体征 (1)腹部有明显腹膜刺激症状，有明显压痛、反跳痛及肌紧张。 (2)偶有移动性浊音。 (3)妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛 (4)阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体,妇科急腹症需要紧急手术：,异位妊娠破裂失血性休克 卵巢囊肿蒂扭转 巧囊破裂 黄体破裂腹腔内出血多 盆腔脓肿破裂急性腹膜炎,1,25,鉴别诊断,一、外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类 1、急性炎症（临床上最多见） 包括: 急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺 炎等 特点: 起病一般比较缓慢、腹痛为持续性， 开始较轻，以后逐渐加重。,1,26,2、急性穿孔 包括: 胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及 病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等 特点: (1)发病突然，呈突然持续性腹痛 (2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹 (3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 (4)肠音减弱或消失（“安静腹”） (5)腹部X线检查可见膈下游离气体 (6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,1,27,3、急性出血 包括: 外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等 特点: (1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史； (2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,1,28,4、急性梗阻 包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、 蛔虫），以及尿路梗阻（结石） 特点： (1)起病急骤，开始症状即剧烈 (2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 (3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象： 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。 尿路梗阻时，尿急、尿频、尿痛、血尿。 (4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,1,29,5、脏器急性绞窄 包括: 各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭 转等 特点: 起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹 痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明 显压痛,1,30,6、血管急性栓塞 包括: 主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 在性质上大致相似而略有不同 特点: 起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无 腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消 失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄 性肠梗阻不同),1,31,外科急腹症特点,腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。 常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。 腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,1,32,二.内科疾病,（1）急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症。 （2）由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺动脉栓塞。 （3）脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。,1,33,内科急腹症特点,一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。 腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。 腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。,1,34,重点提示： 外科急腹症的鉴别诊断中，首先应该考虑的是急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、夹层动脉瘤这五类会迅速发生休克、危及生命的疾病，育龄妇女异位妊娠破裂也应优先考虑！,1,35,具体病例须注意特殊性 老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常 幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热， 白细胞也显著增高,1,36,年龄与性别与疾病相关： 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝 为多见。 儿童：蛔虫或嵌顿疝、肠系膜淋巴结炎。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆 道蛔虫症为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见。 男性：胃十二指肠穿孔多见。,1,37,特殊检查 急腹症病人，应常规作直肠指诊，注意有无触痛、血迹、黏液、肠腔内新生物等等。 女性急腹症，包括女孩，如怀疑妇科疾病应作妇科检查。 男性急腹症，包括男孩，应检查外生殖器，排除睾丸扭转等泌尿科急症。