上消化道出血课件

上消化道出血,消化内科,.,概念 ：上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，U.G.H） 系指Treitz韧带以上的消化道, 包括食管、胃、十二指肠或胰胆病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 大量出血一般是指短期内出血量大于1000毫升或循环血量的20%。,病 因,最常见的病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,一、上消化道疾病： 食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常等。 二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂（EV）或门脉高压性胃病（PHG）,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破裂入食道、胃和十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,四、全身疾病,血管性疾病：过敏性紫癜 血液病：血友病，血小板减少性紫癜，白血病，DIC 尿毒症 结缔组织病：SLE 急性感染,临床表现,一、 呕血和黑便 呕血多为咖啡色：血液在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白 黑便：血红蛋白在肠内硫化物作用下形成硫化铁,二、失血性周围循环衰竭： 头昏，心悸，乏力，口渴，肢体发冷，心率快，血压下降。 失血性休克：烦躁，面色苍白，四肢湿冷，呼吸急促，Bp80mmHg ，HR120次/分，少尿或无尿（失血量1000毫升）。,三、血象变化 早期：Hb，RBC，HCT无变化，所以血象不能做为早期诊断和病情观察的依据。 出血后24-72小时血液稀释到最大。 大量出血2-5小时，白细胞轻至中度升高，血止后2-3天恢复正常。 四、发热：低热，T38.5摄氏度，持续3-5天。（吸收热）,五、氮质血症（肠性氮质血症） 出血后BUN 6.7mmol/L,3-4天恢复正常。 如：BUN3-4天，血容量已基本纠正，提示UGH继续或有再出血。,诊断,一、UGH诊断的确立 UGH早期识别：少数病人在无呕血、黑便之前，即有周围循环衰竭征象，注意与内出血区别，必要时做肛门指检。 排除消化道以外的出血 如咯血，口鼻喉出血，还有黑便但不是消化道出血的情况：口服铋剂，炭剂，铁剂，动物血等。,二、出血量的估计,每日消化道出血5-10ml便潜血阳性 每日消化道出血50-100ml黑便 胃内储血量在250-300ml呕血 一次出血量400ml无周身症状 一次出血量400ml全身症状 一次出血量1000ml休克,三、出血是否停止的判断,继续出血指征： 反复呕血或黑便次数，粪质稀薄，呕血颜色变新鲜、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进； 周围循环衰竭经输血、补液，未见明显好转，或好转后又恶化； Hb、RBC、Hct继续下降； 在补液和尿量足够情况下，血BUN持续。,四、出血的病因诊断,（一）临床提供的线索： 慢性、周期性、节律性上腹痛出血多来自溃疡，尤其是出血前疼痛重，出血后减轻或缓解。 有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物，酗酒或应激状态者急性糜烂出血性胃炎。,有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病与门脉高压表现者食管胃底静脉曲张破裂出血。 中年以上患者，近期出现腹痛，伴消瘦、乏力、厌食注意胃癌。,（二）胃镜检查： 诊断上消化道出血病因的首选检查方法。 急诊胃镜 多主张在出血后24-48小时内进行检查。(血红蛋白70g/L) 可判断是否有继续出血 内镜下止血治疗。,（三）X钡餐检查： 多主张在出血停止和病情基本稳定后数天进行为宜。多为胃镜检查所替代。 （四）其他检查： 选择性动脉造影，放射性核素99M锝标记红细胞扫描。,治 疗,一、一般急救措施 侧卧位，保持呼吸道通畅，避免误吸，吸氧，禁食水，监测生命体征，尿量，神志改变。 二、积极补充血容量（红细胞、血浆、纤维蛋白原） 紧急输血指征： 收缩压小于90mmHg（或较基础收缩压下降30mmHg）； 心率120bpm; Hb70g/L或HCT25%。,补充血容量的原则,1、尽快建立静脉通路，补充血容量。 2、先晶体后胶体。 3、应注意避免输液过快、过多而引起的肺水肿。既往有心脏病或老年患者，注意输液速度。,三、止血措施,（一）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 1.药物止血 垂体后叶素： 注意：该药副作用大-腹痛、血压、心律失常、心绞痛、心梗，所以老年人、高血压、冠心病者慎用。 补充：可同时合用硝酸甘油。,生长抑素（SS）： 思他宁、翰康14肽天然生长抑素 NS48ml+思他宁6mg 速度：前6min 20ml/h，之后2ml/h（250ug首剂，继以250ug/h）,奥曲肽,善宁、培新8肽生长抑素类似物 0.1mg iv（10min）NS42毫升+善宁0.6毫克 速度：2ml/h NS10ml+培新0.1mg iv（10min）NS48毫升+培新0.6毫克 速度：2ml/h（25ug/h,可加量至50ug/h）,垂体后叶素、生长抑素和奥曲肽均为血管活性药物，减少门脉血流，降低门静脉压力，起到止血的作用。 后两者因不伴有全身血流动力学改变，短期使用无不良反应，为治疗食管胃底静脉曲张出血的首选药物。,抑制胃酸分泌药,PPI（质子泵抑制剂） 埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑 用法：NS100ml+耐信40mg Bid ivgtt，Q12，Q8. 持续泵入 “80+8” NS250ml+耐信80mg 全速静点，之后NS50ml+耐信40mg 以10ml/h泵入,止血药,邦亭（白眉蛇毒血凝酶注射剂 ） 用法：1、NS10ml+邦亭2iu Bid iv 2、注射用水10ml+邦亭2iu Bid po 注意：冠心病、脑血栓、有血栓病史者慎用。 云南白药,2.三腔二囊管压迫止血： 目前已不作为首选止血方法，因为副作用多，且疗效不如生长抑素。,3.内镜治疗,食管静脉曲张硬化疗法； 食管静脉曲张套扎疗法； 食管静脉曲张组织粘合剂。 4.外科手术 不主张急诊手术止血，因为死亡率高。 断流术 分流术 5.介入疗法,预防再次出血：一级预防,对因治疗。 口服PPI。 非选择性受体阻滞剂：普萘洛尔，通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔10mg/d开始，逐日加10mg，逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次/min。合用单硝酸异山梨醇酯更好。 内镜下曲张静脉套扎：适用于单纯中度食管静脉曲张患者。,预防再次出血：二级预防,TIPS。 内镜下曲张静脉套扎、硬化。 以部分脾动脉栓塞为代表的限流术。 非选择性受体阻滞剂及长效生长抑素类似物。 口服PPI。,（二）非曲张静脉上消化道出血,1.抑制胃酸分泌药： 凝血功能在胃内PH6.0才能有效，所以抑制胃酸，提高胃内PH值理论上有止血作用。 H2RB：Cimitidin,Ranitidin,Famotidin. Famotidin 40mg+500ml Qd ivdrop 或 20mg+