CRRT的护理.ppt

CRRT的护理,重症医学科 庄冬梅,内 容,肾脏功能,（1）尿的生成 （2）排泄代谢产物 （3）维持体液、电解质平衡及 体液酸碱平衡。 （4）内分泌功能,CRRT的定义,CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。 定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。,血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。,包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析。,连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP),CRRT的技术,CRRT临床应用目标,清除体内过多水分 清除体内代谢废物、毒物 纠正水电解质紊乱,确保营养支持 促进肾功能恢复及清除各种细胞 因子、炎症介质,CRRT的适应症,1 肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭 （1） 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列 情况时： 血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。 （2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： 尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变,CRRT的适应症,2 非肾性适应症 （1） 全身炎症反应综合症或全身性感染 （2） 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） （3） 心肺转流术中与术后 （4） 充血性心力衰竭 （5） 肝功能衰竭与肝移植术后 （6） 严重的水、电解质、酸碱失衡 （7） 挤压综合症与横纹肌溶解综合症 （8） 肿瘤溶解综合症 （9） 药物过量 （10）高热, 严重水钠潴留伴明显的器官水肿 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1）,CRRT的原理,弥散 对流 吸附,CRRT原理,CRRT治疗护理,上机前的准备： 医嘱 病人/家属签署的治疗同意书 病人病情是否稳定？ 血管通路的情况 CRRT机器、配套管路、透析器 配置个体化置换液、抗凝方案、预,CRRT治疗护理,预冲管路： 接电源，待机器自检正常 正确安装管路 各接口拧紧，严格无菌操作，保持密闭性 用生理盐水预冲管路 预冲完毕严格按医嘱设置各参数,CRRT治疗护理,上机： 确定病人生命体征平稳后才可上机 消毒深静脉置管，用注射器将管内的封管液抽出 连接管道，开始引血 引血结束，开始治疗,治疗中的注意事项： 至少每小时记录一次治疗参数（危重患者1530min），注意观察其病情变化，据情况及时调整治疗参数 治疗过程中注意观察滤器、管路及深静脉置管有无凝血倾向 正确辨别机器报警原因，及时处理,回血收机： 完成治疗后，回血收机。 常规深静脉置管用肝素盐水封管（肝素2ml+生理盐水3ml），或按医嘱予生理盐水封管或稀肝素盐水封管。包扎固定。 拆除管路，垃圾分类处理。 书写透析记录,交班： 与病人管床医生/病区值班医生交班，比如治疗起止时间、脱水量、置换液量、治疗过程中的异常情况、回血收机后的情况等 与病人主管护士/值班护士交班，比如脱水量、患者的后继观察等注意事项 收费交班,CRRT护理,患者的病情观察要点： 1、（心理护理）体位 2、管道 3、生命体征异常，血压下降，尤其收缩压低于90，或者收缩压较治疗前下降超过30 4、心率突然变快或变慢 5、呼吸急促、困难、紫绀 6、氧饱和度低于90% 7、神志不清、抽搐等 8、体温异常、各个部位的出血,CRRT护理,8、CVP（正常6-12） 9、血常规，生化，血电解质，出凝血功能等检查结果。 10、血气分析结果。 11、心脏功能情况：呼吸，心率，紫绀，血压，肺罗音，血氧饱和度等，也可向主管医生了解。尤其是急性左心衰治疗结束前需要确定心衰是否纠正，没有纠正则需要继续治疗。 12、血液净化过程出现寒战高热。,CRRT护理,13、出入液量。 A、出量包括：尿量、CRRT脱水量、各种引流液量、呕吐物、腹泻、血便、出汗等。 B、入量包括：静脉输液量、食物饮水量、CRRT治疗输入液体量（肝素液体量、钙剂液量、鱼精蛋白液量、回血冲管液量） C、液体“零平衡”约为：出量=入量-5008、,CRRT护理,治疗过程中常见问题 归纳为三大点： 1、凝血 2、机器报警,滤器凝血 管路静脉壶凝血 深静脉置管栓塞,空气报警 动脉压报警 静脉压报警 跨膜压报警 平衡报警 漏血报警,1、导致凝血的技术性或人为因素 透析器的预冲 透析器中仍有过多空气（由于预冲不充分） 管路未使用肝素预冲或肝素预冲不充分 肝素的输入 持续输入的肝素泵设置错误 肝素负荷剂量错误 肝素泵运转延迟 未打开肝素泵夹子 血路通路 由穿刺针/插管位置或凝血导致的血流量不够 由穿刺位置所引起的通路再循环过多 由于血流量输送不足或机器报警使血流经常中断,2、易于造成体外循环凝血的因素： 低血流速 血细胞比容高 超滤速度快 透析通路再循环 透析过程中输血和血液制品 透析过程中输脂肪乳 动静脉壶的使用（如泡沫形成、涡流）,如何预防凝血？ 良好的管路安装和预冲技术。 严格遵医嘱使用抗凝剂（方式、时间、剂量）。 尽可能使用医嘱中血流速的上限。 无抗凝剂治疗时视情况予生理盐水冲管。 治疗过程严格观察有无透析器凝血的倾向。 治疗过程注意追踪患者的出、凝血常规、血气分析等的结果，及时与医生沟通，更改抗凝方案。 无抗凝剂治疗的患者如需输血，视情况尽量在治疗结束前2-3小时才开始。,CRRT护理,治疗过程中常见问题 归纳为两大点： 1、凝血 2、机器报警,滤器凝血 管路静脉壶凝血 深静脉置管栓塞,空气报警 动脉压报警 静脉压报警 跨膜压报警 平衡报警 漏血报警,压力监测指标： 动脉压：血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。此压力值主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压值增大。 静脉压：血液流回体内的压力，反映静脉端堵塞情况及静脉入口通畅与否的良好指标。 废液压：由滤器中血流的超滤传导和超滤液泵产生，滤器凝血越严重，或设定超滤率越大，负值越大。 滤器压力降：是滤器前压和静脉压之差，压力高低与滤器阻力及血流量有关。在血流不变的情况下，压降反映了滤器的凝血情况。 TMP（跨膜压）：为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所需的压力。TMP过大，既可反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大。,空气报警 可能原因：1、管路安装不妥，各连接处不紧密 2、静脉壶液面过低，滤网漂浮 3、静脉壶内有气泡或杂质 4、血流量不足 5、静脉壶表面不光洁 护理方法：1、检查管路安装及各连接处 2、调整液面或更换管路 3、用注射器抽去气泡或更换管路 4、检查血管通路，监测血压 5、用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路,动脉压力报警可能原因： 、血流量不足 、动脉管受压、扭曲 、患者低血容量状态 护理方法： 、检查血管通路 、解除管路受压、扭曲状态 、监测患者血压,静脉压力高报警可能原因： 、患者体位改变 、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 、管路内有血凝块 护理方法： 、变更体位 、解除管路受压、扭曲的状态 、清除血凝块或更换管路,漏血报警可能原因： 、滤器破膜 、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或 超滤液浑浊 、自身疾病或服用药物等影响：黄疸或服用利福平等 护理方法： 、更换滤器 、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满 、采用替代物,平衡报警可能原因： 、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液 、置换液/废液袋体积过大触及机器周围物品 、置换液/废液袋的夹子未打开或插入的针头不通 护理方法： 、正确悬挂置换液/废液袋，检查是否漏液 、检查是否触及机器周围物品 、打开