重症感染 PPT课件.ppt

重症感染的诊断及抗菌药物的选择,1,Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care,Angus DC, et a1. Crit Care Med,2008,29;1303-10,病死率高达30%50% 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因,2,病例,患者75岁，咳嗽咳痰2天。 入院查体：意识改变，血压110/70mmHg，心率110次/分，体温39，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧下，SpO2 92%。,脓毒血症？ 严重的脓毒血症？,3,概念,脓毒血症：机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应 体温 38 或90次min；呼吸频率 20次min；白细胞计数12109L或4109L 严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变、肝肾功能障碍 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压,4,感染的诊断,易患因素 临床表现 实验室检查 细菌学检查 其它检查,5,易患因素,没有易患因素并不表示没有发生严重感染的可能，尤其是直接由社区收入ICU的患者,6,临床表现,多种多样，隐匿或明显，局限或全身 特异性感染的症状和体征 大多数的临床表现是非特异的,7,临床表现,全身性的症状和体征 发热是感染最常见的临床表现 畏寒、寒战、低血压、气急、呼吸困难、心动过速、恶心、呕吐、昏睡、兴奋、谵妄或昏迷、淤点、淤斑 部位特异性的症状和体征 中枢神经系统感染：头痛，癫痫发作，脑膜炎体征或局灶的神经症状 呼吸道感染：气急、咳嗽、咳痰、咯血，胸部听诊湿啰音、干啰音 腹腔感染：腹痛、腹肌张力高、恶心、呕吐、腹泻,8,实验室检查,常规的实验检查是非特异的 白细胞：非感染情况如术后早期、糖皮质激素使用、大量输血也会出现白细胞增多；而年老、脾亢、慢性骨髓病变患者，尽管有急性感染，白细胞数也可能是正常的 C-反应蛋白 血小板减少 血糖增高 血乳酸水平升高 肝功能障碍,9,细菌学检查,标本部位的选择应该在临床表现的指导下进行 频繁多部位取标本不仅会产生误导（标本污染或部位定植），也会造成经济浪费，对患者产生不利的风险 取自外周留置或中心静脉导管的标本易产生假阳性结果，因为导管易被细菌污染 诊断血管内导管相关性血行感染最好的方法是外周和导管内血标本的对比检测 洁尿标本和导尿管取得的尿液标本的阈值不同，前者为105个/ml，后者为103个/ml,10,抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(1C级) ，但不能为了微生物培养而延迟抗菌药物的治疗(1D级) 及早行影像学检查以确定感染病灶，一旦明确了感染病灶，立即取得其标本。由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法出ICU检查的患者，床旁超声是最有效的方法(1C),11,其它检查,胸部 直立后前位和侧胸位X片 B超探测胸水 CT检查纵膈、肺和胸膜的病灶 如果有胸水行胸膜腔穿刺术 经胸廓和/或经食道的超声心动图,12,其它检查,中枢神经系统 腰穿 头颅或脊髓的CT或MRI检查 脑电图 腹部 直立位或侧卧位的平片 增强CT检查 肝胆系超声 肾脏超声,13,早期合适的经验性抗菌药物治疗能降低感染死亡率,14,Duration of determinant hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical of survival in human septic shock,2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗生素治疗 1 h内给予有效抗生素治疗的生存率为79.9% 抗生素治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%,Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:158996,15,抗菌药物,最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗菌药物，而且抗菌药物在感染组织具有良好的组织穿透力 从可能感染部位取得标本进行革兰氏染色 在培养结果出来以后更改抗菌药物治疗方案,16,抗菌药物的选择,抗菌药物耐药性评估 该患者身上曾分离到耐药菌株 以前有过抗菌药物治疗史 住院或住ICU时间较长 医院或ICU中正爆发耐药菌流行 来自疗养机构或其它医疗机构的患者 免疫性疾病或使用免疫抑制剂,17,ESBLs菌株感染治疗药物,碳青霉烯类：疗效最确切，适用于重度感染患者 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，10-20%病例无效，适用于轻、中度感染患者,18,抗菌药物的选择,其它病症并存的情况 肾功能障碍 骨髓抑制 慢性或急性肝功能衰竭 已存在听力缺陷 怀孕 过敏史 其它,19,使用抗菌药物的一些建议,药物的相互作用 药物的副作用 应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度 危重病患者，静脉给药比肌肉注射或口服好,20,控制感染,清创 引流 去除异物 外科手术 抗菌药物,21,不同部位感染抗菌药物的选择,22,中枢神经系统感染时抗菌药物的选择,23,中枢神经系统 -脑脓肿,通常是多种微生物感染，病原菌包括链球菌，葡萄球菌，革兰氏阴性菌和厌氧菌。初始的抗菌药物治疗应包括青霉素，大剂量的甲硝唑和三代的头孢菌素 对青霉素过敏或当怀疑/明确是MRSA或耐药的肺炎球菌时使用万古霉素 脑脓肿脑脊液培养阳性率极低，当患者对经验性治疗无反应时应进行脑组织活检,24,中枢神经系统 -脑炎或脑膜脑炎,单纯疱疹病毒脑炎通常见于免疫正常的个体，给予阿昔洛韦治疗 巨细胞病毒性脑炎通常好发于免疫抑制的患者，给予更昔洛韦,25,中枢神经系统 -脑膜炎,怀疑细菌性脑膜炎时，应立即开始抗菌治疗，不必等待腰穿结果 成人急性社区获得性细菌性脑膜炎最常见的致病菌是肺炎链球菌或脑膜炎双球菌，初始的经验性治疗给予三代头孢菌素 如果怀疑或证实存在青霉素耐药的肺炎链球菌感染，加用万古霉素 肺炎链球菌性脑膜炎，建议给予地塞米松（0.15mg/kg iv q6h 24天）,26,中枢神经系统 -脑膜炎,近期有神经外科手术史或脑脊液分流术患者感染葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（如不动杆菌）的风险将增加，初始的经验性抗菌药物治疗应包括大剂量的万古霉素和三代或四代的头孢菌素 脑膜炎以亚急性的方式进展，脑脊液以淋巴细胞为主，最常见于免疫低下的患者，应考虑结核杆菌、鼠弓形体、隐球菌感染,27,ICU发热患者的经验性抗感染治疗,2008年IDSA ICU发热患者诊治指南推荐：对危重度患者初始治疗常为经验性给药，待获细菌药敏报告后再根据患者治疗后反应和药敏结果调整用药,如怀疑发热由感染所致，经验性抗菌治疗刻不容缓 初始经验选择抗菌药物应覆盖G+菌和G-菌,治疗意见,Naomi P. OGrady et al. Crit Care Med 2008; 36:13301349,28,The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting,28.4% N=147,61.9% N=345,Ibrahim EH, et al. (2000) Chest 118:14655,29,The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting,Ibrahim EH, et al. (2000) Chest 118:14655,30,导管相关血行感染,留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少 1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,31,导管相关的局部感染,32,治疗,当怀疑或证实血管内导管和器官功能衰竭、栓塞和循环不稳定有关，应立即拔除导管 导管部位出现化脓、红斑也应拔除导管 葡萄球菌是导管相关性血行感染最常见的病原菌 免疫功能正常的患者在凝固酶阴性葡萄球菌感染但无全身症状时，拔除导管即可,33,经验性抗生素的选择,可选择的药物有：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,34,(n=10409),(n=5981),肖永红等，中华医院感染学杂志2008,18(8):1051-6,35,2009年IDSA CRBSI的推荐葡萄球菌感染治疗方案,推荐万古霉素作为经验治疗CRBSI的首选,36,2009-2010热病抗微生物治疗指南,耐甲氧西林葡萄球菌血行感染首选万古霉素,万 古 霉 素,37,万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少,Rybak M, et al. Am J Health-Syst Pharm 2009, 66:82-98 林东昉等。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-7 Stevens DL, et al. Clinical Infectious Diseases 2002, 34:148190 Abad F, et al. International Journal of Antimicrobial Agents ,2000,15:6571 Sorrell TC, et al. J Antimicrob Chemother. 1985 Aug,16(2):235-41. Farbert BF, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1983,23(1):138-41,38,呼吸系统-社区获得性肺炎,免疫功能正常 最常见的致病菌是肺炎链球菌，其它包括军团菌，支原体，衣原体 入住ICU的推荐使用内酰胺类加上大环内酯类或氟喹诺酮 免疫功能低下 和免疫功能正常的患者有同样的病原菌，但表现为更严重的感染 有间质性肺炎的影像学表现并有明显的呼吸道症状，应立即抗卡氏肺囊虫治疗 局灶性损害如空洞、结节，应经验性使用抗结核药物或抗真菌药治疗 间质性肺炎还应考虑巨细胞病毒或其它病毒感染,39,呼吸系统-院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎,常见的致病菌有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌 给予三代或四代头孢菌素、酶抑制剂、或碳青霉烯类联用糖肽类抗生素进行充分的病原菌覆盖 不是非发酵菌感染的疗程8天,40,心脏 -感染性心内膜炎,血培养阳性和超声心动图见瓣膜赘生物是诊断的关键 革兰氏阳性球菌是最常见的致病菌 高抗菌药物血药浓度、药物敏感性和足疗程是治疗的关键,41,免疫抑制或中性白细胞减少症,在未明确感染部位，等待培养结果的