荨麻疹指南解读PPT课件.ppt

中国荨麻疹诊疗指南解读,1,制定本指南的目的,指南修订概述,本只南是中华医学会皮肤性病学分会组织免疫学组和有关专家讨论指定的 分会曾于2007年制定第一版荨麻疹诊疗指南 经过6-7年的发展，国际荨麻疹的治疗方法、理念、药物等有许多和变化和进步 为了与国际接轨，使我国患者享受到规范治疗，决定修订指南 本指南已于2014年发表,2,荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹， 荨麻疹对患者生活质量影响大，可影响患的生活、工作各个 方面 规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础 不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医生都在诊疗荨麻 疹（基层医生、全科医生），即使在皮肤科医生中，也有不 规范治疗行为 新的概念、治疗方法和药物不断出现，新的循证医学证据不 断出现，都要求临床医生尽可能掌握和应用,制定本指南的目的,指南制定和修订目的,3,定义,荨麻疹临床表现为风团和血管性水肿,4,慢性荨麻疹表现流行病学数据（ACAAI 2013）,特别强调 “血管性水肿” 的诊断意义,5,风团和血管性水肿是荨麻疹 常见临床表现,有数据显示，33-67%的慢性自发性荨麻疹同时存在风团和血管性水肿,Maurer, M., et al.,Allergy2011;66: 317330. (ref 4),6,荨麻疹的病因-外源性,7,荨麻疹的病因-内源性,8,play pause stop mute,play pause stop mute,荨麻疹发病的中心环节是免疫及非免疫因素激活肥大细胞活化后 释放组胺等一系列炎症介质及细胞因子导致特征性炎症的发生。,Chang et al，JACI,2014.,肥大细胞活化是荨麻疹的中心环节,9,病因学更新,IgE介导的食物变应原在荨麻疹（特别是慢性荨麻疹）发病中的作用有限 对变应原检测结果应谨慎分析与解读,10,指南推荐的病史采集内容（21项）,可能的诱发因素及缓解因素 病程 发作频率 皮损持续时间 昼夜发作规律 风团大小、数目 风团形状及分布 是否合并血管性水肿 伴随瘙痒或疼痛程度 消退后是否有色素沉着,既往个人或家族中的过敏史 感染病史 内脏疾病史 外伤史 手术史 用药史 心理及精神状况 月经史 生活习惯 工作及生活环境 既往的治疗反应等,11,2014版中国指南不推荐对所有荨麻疹患者均行常规辅助检查,中华医学会皮肤性病学分会. clin j Dermatol. 47 (7): 514-516.(ref 1) Zuberbier, T., et al.,. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87. (ref 3),12,荨麻疹分类,13,分类更新,将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否6周分为急性与慢性，后者根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹，并可进一步细分类 去除了感染性荨麻疹和自身免疫性荨麻疹的分类，与国际指南分类并轨,14,各类型荨麻疹的定义,15,荨麻疹的诊断和鉴别,病史及体格检查 应详尽采集病史和全面体格检查 包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律 风团大小、数目、风团形状及分布、是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着 既往个人或家族中的过敏史、感染病史或内脏疾病史、外伤史、手术史、用药史、 心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作及生活环境以及既往的治疗反应等。,16,荨麻疹的诊断和鉴别,实验室检查 急性患者：血常规，了解发病是否与感染或过敏相关 慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查 血常规、便虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、血沉、C反应蛋白、补体和各种自身抗体等 必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验（ASST）和幽门螺杆菌感染鉴定 IgE介导的食过敏原在荨麻疹发病中的作用是有限的，对变应原检测结果应该正确分析,17,荨麻疹性血管炎,荨麻疹性血管炎又称“低补体血症性血管炎” 基本损害为风团，持续时间较一般荨麻疹长，可持续24小 时以上 皮损疼痛，瘙痒不明显，消退后常遗留鳞屑和色素沉着 伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症 实验室检查：血清补体降低 组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿 一般抗组胺药物无效,18,遗传性血管性水肿,19,Krause et al,Allergy,2012.,几种罕见遗传性自身炎症病的CSU样皮损,20,Krause et al,Allergy,2012.,几种罕见遗传性自身炎症病的CSU样皮损,21,自身炎症病与CSU临床鉴别要点,Krause et al,Allergy,2012.,22,尽可能去除病因 控制症状 提高患者生活质量 减少药物副作用,荨麻疹治疗原则,23,荨麻疹的治疗-病因治疗,详细询问病史是发现可能的病因或诱因的最重要 的方法； 对诱导性荨麻疹，包括物理性与非物理性荨麻疹 患者，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症 状，甚至自愈； 当怀疑药物诱导的荨麻疹，特别是非甾体抗炎药 和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免(包 括化学结构相似的药物) 或用其他药物替代；,24,荨麻疹的治疗-病因治疗,临床上怀疑与各种感染和或慢性炎症相关的慢性荨麻疹，在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹有一定的疗效； 对疑为与食物相关的荨麻疹患者，鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹； 对ASST阳性或证实体内存在针对FcRIa链 或IgE自身抗体的患者，常规治疗无效且病情严重时可考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。,25,荨麻疹的治疗-控制症状,控制症状 药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则，以提高患者的生活质量为目的。 推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。,26,常用的抗组胺药及分类,27,急性荨麻疹的治疗,明确并祛除病因 口服抗阻胺药 其他： 糖皮质激素：泼尼松（或相当剂量）3040mg，45天后停药，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹 1:1000肾上腺素溶液0.20.4ml皮下或肌内注射，可以用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿。,28,慢性荨麻疹的治疗,一线治疗： 首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。 为提高患者的生活质量，慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可以延长至36个月，或更长时间。 第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，可酌情选择。,29,慢性荨麻疹的治疗,二线治疗 常规剂量使用12周后不能有效控制症状，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异： 更换品种或获得患者知情同意情况下增加24倍剂量。 联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良反应。 联合第二代抗组胺药。提倡同类药物联合使用，以提高抗炎作用。 联合抗白三烯药物，特别是非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。,30,治疗更新,药物治疗因遵循安全、有效和规则使用的原则。推荐根据患者病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。一线治疗首选第二代抗组胺药物，有效控制临床症状为标准，常规剂量使用1-2周不能控制症状，可考虑更换药物及联合同类结构的药物治疗以及在获得患者知情同意情况下增加2-4倍剂量治疗；对于顽固性荨麻疹患者推荐环孢菌素3-5mg/kg/d以及奥马珠单抗（Omalizumab，抗IgE单抗）治疗。,31,诱导性荨麻疹的治疗,32,慢性荨麻疹的治疗流程,33,难治性慢性自发性荨麻疹 的临床特点,H1抗组胺药治疗疗效差（约占CSU50%）； 病程长：50%大于1年，20%大于5年； 可伴有血管性水肿； ASST阳性常提示病程及严重程度； 目前没有合适的生物学指标用于难治性CSU诊断；,34,环孢菌素治疗难治性CSU,起效快，大约1周见效； 起始剂量3mg/kg/d,可逐渐加量至5mg/kg/d（两周加一次），如果加至5mg/kg/d治疗3周无效，提示治疗失败可换用其它药物尝试如酶酚酸酯等；根据具体情况维持治疗3月-1年，逐步减量（每四周减量50mg）至100mg/天，再逐步减量（每四周减量25mg）至停药。 疗效评估：35-40%不能耐受治疗或治疗失败，30%能长时间缓解，30%能症状明显缓解。 10%患者出现能够耐受的副反应如胃肠道反应，头疼，可控制的高血压等。,Timothy D et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol ,2012.,35,他克莫司治疗难治性CSU,Timothy D et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol ,2012.,起效较快，大约1-2周见效； 起始剂量1mg bid,一周后可加至2mg bid，两周后部分效果不佳加至2mg tid治疗；根据具体情况维持治疗3月，逐步减量（每四周减量1mg）至停药。 疗效评估：暂没有像环孢菌素治疗一样的大数量的临床循证数据。 部分学者认为副反应比环孢菌素少，特别对女性患者，没有女性毛发增多及牙龈增生等副反应。,36,起效较快，1-2周； 副反应较少，不需实验室指标监测； 一般停药药效维持时间大约3月； 单次大剂量如300-600mg可以较快（1-2周）控制症状。,奥马珠单抗治疗难治性CSU总结,37,奥马珠单抗治疗难治性CSU,38,奥马珠单抗治疗过敏性疾病的药理机制,39,抗炎药物治疗难治性CSU的选择,皮损活检提示嗜中性粒细胞炎症为主CSU： 症状严重的CSU的10%左右比例， 推荐具有抗中性粒细胞活化的抗炎药 氨苯砜：100mg/d，症状控制后减量，4-6周治疗能够评价其疗效，如果无效可换药，需监测血常规，肝功能等，有条件可以检测葡糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)活性，注意溶血性贫血发生。 皮损活检提示淋巴细胞和嗜酸性粒细胞炎症为主CSU 柳氮磺胺吡啶：起始量500mg bid 一周后加至1000mg bid，起效较慢，4-6周可判断其是否有效。需监测血常规，肝肾功能等，有条件可以检测葡糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)活性。,40,CSU患者一般不考虑系统用皮质激素； 难治性CSU其它药物难以控制症状且严重影响患者质量时，可权衡利弊，短期使用激素20-40mg/d（1-3周）,同时使用其它药物尽快控制症状，撤除激素。,系统用皮质激素治疗难治性CSU的选择,The EAAC I/GA2LEN/EDF/WAO Guideline（2013 revision）,41,原则上妊娠期尽量避免使用抗组胺药物，但如症状反复严重影响患者生活与工作，在权衡利弊后选择相对安全的药物如氯雷他定等 大部分抗组胺药可分泌到乳液中，哺乳期妇女可酌情选择相对分泌量较少的西替利嗪和氯雷他