重型颅脑损伤的治疗ppt课件.ppt

重型颅脑损伤的治疗,1,重型颅脑损伤,颅内,全身,低血压,缺氧,脑血流量 ,出血,脑灌注压 ,血管扩张,颅内压 ,脑血流 ,脑水肿,代谢失偿,2nd 损害,D C B A,2,缺血,供给 灌注,需求 代谢,3,2nd 损害,颅内高压 脑水肿 血管痉挛 低灌注 发热 癫痫,缺血,4,神经外科监护室基础监测,5,脑灌注压 = 平均动脉压 颅内压,6,多参监护,颅内压监护 经颅多普勒 颈静脉血氧饱和度 rSO2 脑电图 EP 神经系统监测,脑灌注压，脑脊液引流 脑血管血流动力学 脑组织代谢 局部代谢 皮层功能 皮层下功能 脑氧分压，二氧化碳分压、PH、温度,7,颅内高压处理,ICP 20 mmHg,脑脊液引流35cc,镇静药和肌松药,过度通气,2nd Tier,1st Tier,CPP 60 mmHg CVP 615 mmHg PaCO2 35 mmHg SaO2 100% Hb, Na, BT Head, neck,头CT检查,Mannitol,去骨瓣减压,8,神经系统监测VS神经系统评估，GCS 早于46小时,9,10,ICP监护适应症,指南 Head injury (2000,J Neurotrauma) ICH (1999, Stroke),GCS 8,11,正常ICP,成人正常ICP : 5-15 mmHg 婴儿: 3-7 mmHg ICP升高: ICP 20 mmHg,BP,ICP,12,保持CPP 70mmHg,指南 重型颅脑损伤(2007) 脑出血 (2007),13,通过肿胀的脑组织挤入动脉血,2000 Lancet,CPP 处理,14,体位,30 15 0,15,头抬高30,16,藥物 3%NaCl,17,37,Mannitol,30,甘油,18,3% NaCl,19,Mannitol,20,CPP 记录 早期,左旋去甲肾 多巴胺 镇静药 肌松药 Mannitol 晶体液 胶体液,保持 CPP 70mmHg,气管插管 鼻饲胃管 中心静脉压 ICP TCD 低温 颈静脉血氧饱和度,21,常见问题,肺部并发症 血压控制 高入量和出量 复杂的过程,Huang et al. J Clin Neuro ( accept),22,传统顺序 NICU 常规 术后禁食水 静脉 1500c.c. 2.5% GS qd 西咪替丁 1amp q6h 甲强龙 1vial q6h 抗生素 Mannitol 150c.c.q6h 适合病人给予苯妥英钠,CPP 记录 NICU 常规 鼻饲胃管（尽早） 静脉 1500 N/S qd+10%羟乙基淀粉 2bts qd ICP , 颈静脉血氧饱和度,潮气末端CO2 监护, 冰毯, 保持基础体温 36-37c, 如果基础体温 38 c, 降温处理 胃复安 1amp q8h H 抗生素 H2受体阻滞剂 Mannitol 150c.c.q6h if ICP 20mmHg, & prn if ICP25mmH 大仑丁750mg IV drip, then 100mg IV drip q8h *7days 保持 CPP 70mmHg 保持 I/O hour balance 30 c.c. 左旋去甲肾 1amp/100c.c.NS 4-10c.c. 多巴胺 2amp/250c.c. 5-8cc.c/hr 丙泊酚 5-15c.c/hr 苯磺阿曲库铵（肌松药）4 amps/50NS, 8-15cc/hr 维持 Na= 145, K=3.54.5 维持 潮气末端CO2 30-35mmHg 维持 CVP 6-15 cmH2O 维持 尿量300/hr 痰、脑脊液、尿培养，隔日一次，连续3次 IF ICP30mmHg,CPP38.5 Call#0950365157#,R2,10 years later,23,治疗记录的演变,以ICP为目标 (93-96) 维持 ICP 20 mm Hg 限制液量 加强过度通气 以CPP为目标 (97-00) CPP 70 mm Hg 给予适当液量 升压 胶体，镇静药 以改良 CPP 为目标 (01-03) TCD监测保持足够的脑血流量 CPP 60 mm Hg 胶体，镇静药,Huang et al. J Clin Neuro 2006,24,并发症,25,临床结果,Huang et al. J Clin Neuro (2006),26,GCS 6-8,Huang et al. J Clin Neuro (2006),27,GCS 3-5,Huang et al. J Clin Neuro (2006),28,高渗盐水VS甘露醇,29,30,高渗盐水对ICP和CPP的影响,ICP: Intracranial pressure, CPP: Cerebral perfusion pressure MFV: mean flow velocity, PI: Pulsatility index,31,高渗盐水对电解质的影响,(cont.),32,(cont.),33,Hypertonic Saline 3% 200c.c./hr,34,降低颅内压 机械通气,镇静药和肌松药,35,镇痛药 镇静药 肌松药 神经肌肉阻滞剂,给药顺序,36,肝脏代谢,37,38,何时减少药量,ICP20 mmHg, for 24hrs,39,耐心！ 首先减少肌松药量 静脉点滴72小时，改用口服,如何减少药量,40,ABCD,撕裂伤 儿童，老人,多发创伤,GCS7 颅脑颜面,抢救顺序,41,复合伤行头CT检查时机,病情稳定,危重，病情不稳定,GCS13,GCS 13-15,术前急查头CT,CT检查 优于手术,手术,头CT,./,42,去骨瓣减压,43,GCS评分极低 病人如何决策,医生不是上帝,GCS 35,44,GCS E1M2-3Vt,45,术后2天,术后7天,46,Acta Neurochir (2009) 151:2130,47,48,49,J NEUROTRAUMA 2008;25: 134754,A: 2 天, B:3 周,50,J NEUROTRAUMA 2008;25: 134754,51,晶体 ? 胶体,液体治疗,52,不同液体的费用,53,为什么使用胶体液,扩大血管内容量 增加渗透压，减轻脑水肿,54,胶体液,新鲜冷冻血浆 仅用于出凝血异常 白蛋白 明胶剂 右旋糖苷 淀粉类 过敏反应 肾脏 凝固 充血性心力衰竭,55,CPP记录中的液体治疗,Huang et al. Surg Neurol 2006,56,Huang et al. Surg Neurol (accept),57,经口进食和晶体液,2006 Huang et al. Surg