课件：呼吸机临床应用.ppt

呼吸衰竭与呼吸机的使用,内容提要,呼吸衰竭的定义 呼吸支持治疗的意义 呼吸支持的方式 有创 通气模式及参数调节 呼吸支持治疗中常见的问题 无创,定 义,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或）不伴CO2潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征,标 准,海平面 静息状态 吸入空气FiO2 21% 时 PO260mmHg 或伴有PCO250mmHg,分 类,按血气：型 型 按病程：急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 按病理生理：泵衰:如神经肌肉病变引起 肺衰 按病变部位：中枢性 周围性,急性呼吸衰竭,指原呼吸功能正常，因各种迅速发展的病变如呼吸道阻塞，肺组织病变，神经肌肉病变，在短时间内引起严重气体交换障碍，产生缺氧或合并二氧化碳储留 抢救不及时可危及生命,慢性呼吸衰竭,有呼吸系统慢性疾病或其它导致呼吸功能障碍的病史 有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现和体征 血气分析可确诊,急性呼吸窘迫综合征,acute respiratory distress syndrome ARDS 多发生于原心肺功能正常，由于肺外或肺内严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭，是急性型呼吸衰竭的特殊类型,呼吸支持技术的意义 肺通气装置，在危急状况下，可以度 过危险期，为挽救生命创造条件，或延长生存期,呼吸机的作用 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要 改善肺气体交换功能,维持有效的气体交换,纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤 肺内雾化吸入治疗,呼吸机是当前医院里重症监护病房必备的一种抢救设备。,什么病需要用呼吸机呢？,适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。,为什么呼吸机能治疗这些病？,机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气及（3）减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。 A、 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。 B、换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 C、需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,得了上述疾病就一定用呼吸机吗？ 不一定！,判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。,呼吸机治疗的相对禁忌症 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰 竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸 心肌梗塞继发的呼吸衰竭,通气方式的选择 1.控制通气（CMV） 2.同步（辅助）控制通气（ACMV） 3.间歇强制通气（IMV）/同步间歇强制通气（SIMV）。 4.压力支持通气（PSV） 5.指令（最小）分钟通气（MVV） 6.压力调节容量控制通气（PRVCV） 7.容量支持通气（VSV） 8.比例辅助通气（PAV） 上述通气模式可相互组合，如SIMV+PSV等。,控制通气（controlled ventilaiotn, CV） CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按预设值进行。 用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。 如果参数设置不当，可发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。,辅助通气（Assisted ventilaiton, AV） 辅助通气运用较广，是患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。AV有同步辅助通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。 正确使用的关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。,辅助-控制通气（Assist-control ventilation, A-CV） A-CV是AV及CV的结合，患者吸气负压触发呼吸机输气，并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时，呼吸机按预设频率及潮气量进行输气。,同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） SIMV是在设置合适指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等的基础上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气， 指令通气与患者的自主呼吸同步。 SIMV特点；既保留了自主呼吸功能，又逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式，因此常用,持续气道正压（CPAP） CPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。它优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道，是常用的通气模式。,双相气道正压（BiPAP） BiPAP则是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。相当于 CPAP+peep,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,气管插管的位置 在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置,气囊在气道的作用 封闭空隙，不发生漏气，固定 防止分泌物进入下呼吸道,气囊的种类 高压低容型:压力较高，低容，接触面小，每4- 8小时定期气囊放气，每次放气时间约5 min。 低压高容型:压力较低，接触面大，粘膜损伤 较小，故可留置较长时间，一般为2周，多达 数周至数月，目前临床应用广泛。,呼吸机参数的调节 调节潮气量 气调节呼吸频率或呼吸周期 调节吸/呼比值 调节触发灵敏度 调节吸入气体中的氧浓度, 对吸入气体进行加湿、加温：3235,呼吸机参数 模式 C A SIMV CPAP PS 潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400） 频率f 次/m 12-25 （ 16） 氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4） PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）,呼吸机参数的调定 1.FiO2： 50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。 2.VT: 一般为615ml/kg，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。近来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气。,呼吸机参数的调定 3.I/E： 一般为1/1.5-2。 采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。 ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。,呼吸机参数的调定 4.PEEP： 目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念： （1）最佳氧合状态； （2）最大氧运输量（DO2）； （3）最好顺应性； （4）最低肺血管阻力； （5）最低Q S/Q T； (6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,呼吸机参数的调定 .同步触发灵敏度（trigger）： 可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,（三）呼吸机参数的调定 8.流速波形： 一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。 9.叹气（sigh）: 机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。,机械通气的并发症与气管插管相关的并发症,插管过深 管道脱离 气囊漏气 气囊压力过高 气管插管管腔堵塞 经鼻插管后鼻出血 导管脱出 经鼻插管所致中耳炎 气管软化,机械通气的并发症,呼吸机所致肺损伤 呼吸机相关肺炎 肺不张 肺栓塞 通气过度或不足 低血压 心律失常,胃肠动力改变 上消化道出血 肝功损害，黄疸 营养不良 液体潴留 肾功能异常 颅内压增高,肺保护性通气策略 常规的通气支持如果以高于正常的大潮气量（1015ml/kg）气流进行正压通气，易有肺损伤。 呼吸支持的目的，应该是在提供通气和氧合的同时，对肺组织的功能要保护，因此有了新的保护性通气策略产生。,对急性肺损伤明显或合并ARDS的患者来说，选择小潮气量58ml/kg，限制肺泡分压，维持气道平台压3035cmH2O “容许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC）“策略。有关PHC中PaCO2及pH的标准，目前尚无一致意见。一般认为pH不应低于7.20，PaCO2不应高于80mmHg。,机械通气中常见问题及处理 低血压 静脉回流受阻：正压呼吸模式胸腔内压增加 或（PEEP和气胸） 处理方法 注意气道压力，和补充血容量,人机对抗 表现为焦虑、烦躁、呼吸急促、辅助呼吸肌呼吸、胸腹运动不一致、心动过速、低血压和心律失常，等等 可采取提高吸氧浓度或加大潮气量的方法，以抑制患者自主呼吸。 上述方法如不奏效，可使用镇静剂、肌松剂。常用的药物有安定520mg静注，吗啡510mg静注，卡肌宁0.3 mg/kg静注，万可松24mg静注。,反复高压报警 气道阻力增加，如吸气管道打结、插管顶端的气囊疝或气管插管管径狭窄，气道内分泌物阻塞或气道痉挛 呼吸系统顺应性下降，如心源性肺水肿、非心源性肺水肿（如ARDS）和动力性肺过度膨胀等 肺外受压，如因压力伤所致气胸使肺受压等,下气道分泌物阻塞 支气管痉挛、肺炎或肺水肿 处理方法 降低呼气阻力：选择较大管径的插管、治疗气道痉挛（应用支气管扩张剂或激素）及吸痰除去气道内分泌物 2 调整通气模式：包括降低潮气量、低潮气低频率等 患者疼痛难忍时要警惕为气胸 做胸腔引流,插管内出血 吸痰管导致的机械损伤 心源性肺水肿、DIC或合并肺栓塞 坏死性肺炎等 气囊压迫所致的气道粘膜组织缺血或坏死，有时出现气管-无名动脉瘘引起大出血,反复低压报警,脱管 气囊漏气 气源不足 管道接错,呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP） VAP是机械通气时最常见及最重要的并发症。 其发生几率随上机时间延长而增加，通常每延长1天可增加13%。建立人工气道者，3天内可达8.3%，超过2周可3346%。 由于呼吸支持的病人都是严重病危患者，一旦合并VAP，其死亡率大大增加。,氧中毒 如如FIO260%，应用24 h以上，就增加了氧中毒的危险性；如果FIO2接近100%，应用6h以上，就可能引起肺水肿。,呼吸机常见报警原因及处理,机械通气的撤离条件：一般情况,呼衰诱因祛除或显著改善，神志恢复 感染控制；心血管功能稳定；水电酸碱紊乱纠正；血红蛋白和血浆蛋白正常 FiO260mmHg（SaO2 90%）， P（A-aDO2） 200 自主呼吸频率35次/min。 最大吸气压-15 -30cmH2O,一般脱机方法,直接停机观察 间断停机,特殊脱机技术,持续气道正压（CPAP）脱机技术 间歇指令通气（SIMV）脱机技术 压力支持通气（PSV）脱机技术,（3）呼吸系统功能：撤机的预期指数见下表,无创机械通气,无创通气的类型,体外负压通气：铁肺、胸甲肺 腹部正压通气 高频通气 双水平气道正压通气（Bi-positive airway pressure BIPAP、Bipap ）:,Bipap 的生理作用和机制,改变呼吸方式 改变动脉血气 降低呼吸做功 血液动力学的影响：,连接顺序,促进呼吸功能恢复,探索一种有效而痛苦少、病人易于耐受的机械通气方式一直是呼吸病学者追求的目标，无创通气也经历了从膈肌起搏、高频喷射通气到CPAP、BiBAP的过程，目前无创机械通气可大部分替代有创机械通气的功能。 从有创到无创机械通气可称之为治疗呼吸衰竭的革命性的进步,不需要建立人工气道的机械通气方式称之为无创机械通气。此法经鼻面罩或口鼻面罩联结提供有效机械通气。1981年Sallian等首次报告用经鼻面罩经鼻持续气道正压通气（CPAP）治疗OSAS，得到了公认并广泛推广使用,无创机械通气,无创机械通气需无创呼吸机 现全世界通用的无创呼吸机基本上都是持续正压呼吸机（CPAP）及双水平持续正压呼吸机（BiBAP） CPAP呼吸机结构简单、功能单一，目前只用于治疗睡眠呼吸暂停综合征,BiBAP通气机有三种通气方式： S（同步触发）、 T（控制）、 S/T(同步触发/控制），具有同步，分别调节吸气正压（IPAP）和呼气正压（EPAP）设置的水平，S/T(同步触发/控制）,无创正压通气治疗原理与临床应用,经鼻或口鼻面罩无创气道正压通气是在患者自主呼吸触发的前提下,每次吸气都接受事先设好的一定水平的正压支持，以补助患者的吸气努力，称为压力支持通气（PSV）。BiBAP是在自主呼吸下使整个呼吸周期内呼吸机均提供一定的气道正压，它降低患者的呼吸功，并达到防止气道萎陷、增加功能殘气量、改善肺的顺应性和扩张上气道等功能,无创机械通气的工作模式 PSVPEEPSIMV,适应症,1型及2型呼吸衰竭、急性（如ARDS）及慢性呼衰、周围性呼衰 COPD患者呼吸衰竭加重期或康复期 各种原因所致的肺水肿，如：急性左心功能衰竭包括难治性心力衰竭、溺水、药物中毒等 肺不张,神经肌肉疾患，如：重症肌无力、各种原因所致的呼吸肌疲劳 麻醉患者苏醒期或有暂时性呼吸困难者 睡眠呼吸暂停综合征 有创呼吸机脱机前过渡，作为序贯治疗的一部分,经鼻无创正压气道通气的方法学,备好无创呼吸机（开机和湿化器） 连结患者和呼吸机的界面：鼻或口鼻面罩 监护：呼吸频率及