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医患关系,第一节 医患关系概述,一、什么是医患关系 （Doctorpatient reationship） 指以医务人员为一方、以病人为另一方之间的人际关系，使人际关系在医疗情境中的一种具体化形式。,医患关系有狭义和广义两种内涵。 狭义：是特指医生与患者间关系的 一个专门术语。 广义：医患关系中的“医”不仅指医生，还包括护理、医技人员、管理和后勤人员及医疗群体等；“患”不仅指患者，还包括与患者有关的亲属、监护人、单位组织等群体。尤其对失去或不具备行为判断力的特殊患者（昏迷休克的患者、婴儿等）这时与患者有关的人往往直接代表患者。,确立医患关系的标志：患者购买挂号单 医患关系即具有社会学意义，也具有法律意义。 医患间的法律关系 狭义：指医师与患者之间因疾病的诊疗而形成的法律关系。 广义：指以医师为主的群体为一方和以患者我中心的群体为另一方，双方基于医师为患者提供疾病诊疗服务而形成的法律关系。,二、良好医患关系的重要性 表现在以下五个方面： 1、促进医疗活动顺利开展； 2、有助于病人决策； 3、帮助病人减缓情绪压力，放松身心，早日康复； 4、使医疗双方在治疗中心情舒畅，双方受益； 5、有助于病人接受医务人员的健康教育，建立健康行为。,北京一女士胸透室中质疑医生:凭啥让我脱光上衣 2003年04月22日17:24 北京晚报 本报讯(记者张) 今天，温小姐再次来到朝阳第二医院，不是为看病，而是因为她至今仍对日前照片子时医生让她将上身脱得一丝不挂耿耿于怀。 前天中午，温小姐因为发烧到朝阳第二医院看病，在发烧门诊测过体温之后，又来到后楼放射科拍胸肺片。一位30来岁的男大夫的一句要求让温小姐吓了一跳，“把上衣都脱了。”大夫见温小姐脱了牛仔外套后就不动了，于是又强调了一遍，“全脱了。”温小姐便遵 医嘱，上身脱了个一丝不挂。同来的朋友听说之后，十分气愤地向院方讨说法，得到的答复是：这是规矩。 温小姐直至今日仍旧对大夫此举想不明白。“我这是头一次到医院照片子，不知道是不是有这样的规矩，照片子难道就真需要把上衣脱的一丝不挂吗？”觉得隐私受到侵犯的她已经开始向法律人士咨询，打算将此事付诸法律。 温小姐对于照片子脱光上衣一事感觉特委屈，可医院也在为自己叫屈。朝阳第二医院医务科的郭敏大夫解释说，这个规矩历来就有，医学院的教科书中就是这样规定的，因为X光片是根据人体各组织的不同密度成像，患者的衣物中有很多东西都会造成“伪影”，片子的精准会影响到大夫最终看片诊断的精准，比如女患者胸衣的材质、饰物、钩扣和托架都可能在片子上留下影像。记者随即又选了3家医院了解这一“规矩”，得到的答案和郭敏大夫的相同。一位大夫对记者说：“原则上来讲，当然是人体以外的影响越少越好。目前，男患者都是脱光上身照片子，可有的女患者还是感觉尴尬。其实，这样做终究还是对患者负责，去掉的是衣服，同时也去掉了影响医生判断的干扰因素。”,三、医患关系模式 （一）、医患关系的基本模式 现代医务人员由于受到生物医学模式影响，使一些医务人员更重视医疗的技术方面，而忽视了非技术方面，造成一些不良后果。 美国学者萨斯（Szas）和赫伦德（Hollnder）提出的三种医患关系模式： 1、主动被动式（activepssive mode） 2、指导合作式（guidancecooperation mode） 3、共同参与式（mutual participation mode）,医 患 关 系 模 式,（二）、医患关系理论模式 1、医患关系的传统模式 是生物医学模式在医患关系方面的具体体现。较少考虑医患沟通，医患间的相互作用影响有限。 医生是观察者、资料收集者、编目人与分析这，主要关心疾病治疗、科学解释，很少考虑病人的期望、满意度和生活质量。 医务人员对病人在情感上保持距离。另一方面，病人则被动地依靠着医生的判断与决策。,2、医患关系的人本主义模式及其优点 特点： （1）、医患双方是合作者，共同为病人的健康负责； （2）、医务人员除作为医疗专家外，还是决策师、健康教育老师、情绪与社会性支持源； （3）、病人作为治疗的参与者，承担相应的权利与责任，根据医务人员建议，选择治疗和检查方案； （4）、在人本主义模式中，医务人员是医学方面的专家，而病人是关于自己疾病的“专家”，病人积极主动地参与到自己的医疗活动中去，为治疗和康复创造条件。,与传统模式比，人本主义模式优点： （1）、为促进健康、防治疾病提供了有效的方法和原则； （2）、提高病人检查和治疗的遵从性； （3）、有助于疾病的早期诊断与治疗； （4）、使双方从医疗活动中产生心理上的收益，医疗活动更加丰富多彩。,（三）、影响医患关系的要素 从生物心理社会医学模式分析，影响医患关系主要有以下几方面： 1、医务人员方面：为医者，以治病救人为本，兼顾与病人的良好沟通。 无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。 古希腊希波克拉底,2、患者方面 疾病性质严重、治疗费用高、疗效差、治疗副作用大等，都会产生消极情绪和异常行为反应，并容易引起医患冲突。 病人的文化水平、医学知识、沟通能力、心理特点和对医务人员的偏见等也是影响医患关系的重要因素。 与医师相比，护理人员常会作为病人“转移了的攻击目标”，成为医患关系紧张的受害者。,3、环境因素 医院的管理水平、激励机制、工资待遇、医院的服务设施、建筑设计和内部装饰影响医患关系。 社会上的重商风气、分配不公，以及新闻媒体由于追求经济效益、争取读者，出现夸大或不实报导，对医患关系起到破坏作用。,4、医患间的相互作用 问题主要在沟通上。 如双方的人格特点是否匹配、沟通能力、文化差异和有无偏见等。,医患关系概括表现在五个方面： （1）伦理道德关系 医者医疗道德，救死扶伤人道主义 病人医疗权利，求医行为 （2）经济关系 （3）法律关系 医患双方人身安全均受法律保护和监督，双方在法律面前人人平等。 （4）服务与被服务的关系 （5）科学技术关系,医患关系意义,（1）建立良好的医患关系有利于对疾病的诊断； （2）建立良好的医患关系有利于提高治疗效果； （3）建立良好的医患关系可避免医患纠纷。,第二节 人际关系与沟通,人际关系就是在社会交往过程中所形成的、建立在个人情感基础上的人与人之间相互吸引与排斥的关系，反映人与人之间的在心理上的亲疏远近距离。,Schultz人际关系分类及行为特点,一、人际知觉 是对人与人之间的相互关系的认知，包括自己与他人的关系和他人与他人的关系。,影响人际知觉，产生知觉偏差的因素： 首因效应，指人们比较重视最先得到的信息，在首次交往中由仪表、风度、言语、举止等形成的第一印象对印象形成有关键作用。 近因效应，指最新得到的信息对他人的印象形成起较强作用的现象，即最后一次交往留下的印象影响久远。 晕轮效应，人们的社会经验和在社会认知中的联想，会形成了由交往对象的某种特征推知其他相关联特征的现象。,刻板印象，是对某一特定群体的固定而概括的看法，如人们普遍认为的男性有坚毅、果敢、独立、以事业为中心的特点，而女性有敏感、热情、依赖、以家庭为中心的特点，刻板印象有其一定的合理性，但也有许多偏差的成份。 投射防御反应，投射是一种心理防御反应，指个体把自己所拥有的特质推广到别人身上，认为别人也拥有和自己一样的感受、人格特质、态度和动机。,二、人际吸引（interpersonal attraction） 是人与人之间产生的彼此注意、欣赏、倾慕等心理上的好感，从而促进人与人之间的接近并建立感情的过程。人际吸引是人际交往的前提和基础。产生人际吸引的原因主要有：相近吸引、相似吸引、互补吸引、仪表吸引、敬仰性吸引。,人际吸引有以下几类： 1、相近吸引： 相近吸引是由于时间及空间上的接近而产生的吸引。研究表明，在空间距离上邻近的人容易产生吸引与喜欢，尤其在交往的早期是如此。,2、相似吸引： 以彼此之间的某些相似或一致性特征为态度、信念、价值观念、兴趣、爱好等为基础的吸引。相同的观点，彼此间的社会性支持，能够产生心理上的共鸣，易拉近双方的心理上的距离。 3、互补吸引： 又称奖励性吸引。人际吸引常涉及双方需要为满足，这种满足就是一种奖励，从而促进交往，当交往双方的需要以及期望成为一种互补关系时，就会产生强烈的吸引力，形成良好的人际关系。,4、相悦吸引： 相悦是指在人际关系中能够使人感受到心理愉快满足的感觉。相悦主要表现在人际关系间情感上的相互接纳、肯定。由于双方在心理上的接近与相互肯定，因而减少 人际间摩擦事件与心理冲突，这种相互间的赞同与接纳，成为彼此间建立良好人际关系的前提。 5、仪表性吸引： 人的仪表包括人的音容笑貌、姿态、风度、仪容等，一个人的仪表在一定程度上反映了一个人的内心世界。人的容貌、身体等是先天遗传素质形成的，而人的神态、风度、打扮姿态等，则与一个人的文化、知识教养等因素有关，是人的后天社会化,的结果。这些先天和后天因素综合而成的人的仪表，往往在人际交往中起着重要作用，也就构成了人际交往中“先入为主”的作用因素，这个因素在判断别人时是一个难以消除的心理影响因素，Brislin和Lewis研究表明，外表的相关要比个性，兴趣相同等的相关为高。外表与希望下次再能相见的相关系数达0.89。 仪表在人际吸引过程中有重要作用，特别对第一次交往后会不会持续下次交往起决定性作用。因此医务人员要注意自己的仪表、言谈举止和服装风度，以取得病人的一个好印象。,6、敬仰性吸引： 人的知识、能力、经历或某种特长，常常成为人们敬仰的因素，从而使他们成为人们争相与之交往的对象。如球迷、歌迷对球星、歌星的爱慕，一般比较聪敏或有特长者容易受到他人的敬仰。受人敬仰者即使出现差错也较少影响人们对他的评价。,医疗人际关系是指医疗中形成的医患（护患）关系、医际（护际）关系、医护关系、患际关系等关系的总称。,1、医际关系： 从医疗实践的现代规模来说，医生职业在本质上便是一个要与其它医生密切合作，才能实现其自身功能的职业 横向：科际之间的关系 纵向：不同级别医生（上、下级）之间的关系 医际关系的一个基本出发点应该是：患者的生命、健康和利益。应该把患者治疗上的需要和安全放在首位。,医际关系的另一个重要原则是：尊重他人。通常医生是自尊的。如果太过就成为问题。表现有：自以为是，老子天下第一，不尊重别的医生，甚至有意贬低、嘲笑、攻击别的医生，或者表面上和和气气，暗天里勾心斗角，打击别人，抬高自己。由于医生的工作本身是需要合作才能成功的。因此，以上缺陷就不仅仅是一个个人品质的问题，而是关系到患者安危的职业品质的问题。 医生与医生之间的关系，还有另一个重要方面，是互相交流学术经验，推进学术研究，提高学术水平。,2、护际关系： 护士与护士的关系也必须遵循“患者第一”，和“尊重他人”的原则。 3、医护关系： 是医生和护士这两种不同职业人士在医疗过程中的相互关系。这种关系是一种同事关系，而不是主从关系。 （1）医生对护士的角色期望 *严格而认真地执行医嘱； *及时而详细地报告有关患者的病情变化、对疾病的态度以及有关的心理社会情况对治疗的反应等信息；,若医嘱执行中有什么问题及时和医生商议以求更好地解决问题； 做好护理工作和对病人的解释及心理帮助工作，必要时作好病人家属的工作，以保证医疗过程的顺利进行和成功； （2）护士对医生的角色期望主要有： 诊断正确、治疗得当、医嘱明确具体； 尽可能按病房医疗护理工作时间表的规定开医嘱，作各种临床处置； 医嘱执行过程中若有问题给予适当的帮助，在必要与可能时，对医嘱作出修改；,主动关心病人的各种情况，并协助护士作好病人的心理疏导，作好对病人、病人家属、对病人单位的必要的解释工作。 （3）指导医际、护际关系的主要原则“患者第一”和“尊重他人”同样也是指导医护关系的主要原则。 4、患际关系： 患者与患者的关系，也会影响到医疗和康复的过程，有时这种影响还很明显、很重要。 5、医患关系：,三、人际沟通 （interpersonal communication）又称人际交往，指人与人之间交换意见、传达思想、表达感情和需要的信息交流过程。人际沟通是人际相互作用和人际关系的前提条件。,人际沟通的主要意义： 1、传递信息； 2、满足心理需要； 3、整合群体。 有效沟通的标志： 一是及时，传送及时、反馈及时、利用及时； 二是充分，要有足够的信息量； 三是不失真，信息要真实。,（一）、人际沟通的基本方式 1、言语沟通：是人们借助语言传递某些意图，交流思想、感情、兴趣和价值取向等，是人际沟通中使用最多、最基本的方式。 特点：直接参与性、 双向流动性、 社会性、 普遍性,2、非言语沟通：指通过副语言、表情、手势、体态和人际距离等方式传递信息的沟通方式。 副语言指说话时的语调、音量、重音、音速和节奏等，使伴随言语沟通的“言外之意”。,Birdwistell认为，两人面对面沟通时65%的“社会意义”是用非语言符号传递的。 公式：信息沟通的总效果=7%的文字+38%的音调+55%的面部表情。 Hall（1959，1966）研究美国中产阶级的人际距离，按亲密程度分为： 亲密（0.5米以内） 个人（0.51.2米） 社会（1.23.7米） 公共（4.6米以上）,非言语沟通达到好的效果，遵循 1、善意尊重； 2、共意原则； 3、协调一致原则； 4、适度原则； 5、最优搭配原则； 6、自我控制原则。,（二）人际沟通障碍和人际冲突 障碍：1、言语障碍； 2、空间距离障碍； 3、沟通网络不当； 4、双方地位不同； 5、训练与知识水平差异； 6、心理因素引起的障碍。,人际冲突常见因素 1、人格特征； 2、缺乏信任； 3、批评不当； 4、归因失误。,人际冲突解决方式： 1、竞争； 2、合作； 3、折中； 4、回避； 5、适应。,医患沟通的意义及技巧,加强医患沟通的意义,医患之间的沟通,就是医患双方为了治疗患者的疾病,满足患者的健康需求,在诊治疾病过程中进行的一种交流。如果没有这种交流,医务人员就不能全面地了解病情,患者也无法满足追求健康、解除病痛的需要。医患沟通是医疗活动中必不可少的交流,而目前有些医务人员对此认识不足,重视不够,因而有必要进一步探讨加强医患沟通的意义,以期使医患交流沟通问题能引起人们适当的重视,取得更令医患双方满意的效果。,1.医患沟通有利于医生了解和诊断病情。,对患者疾病的诊断,通常是从医生询问病史开始的。询问病史无疑是一种医患之间的双向沟通交流过程,医生通过这个过程可以从患者处了解到疾病的有关信息,如主要症状、发病过程、既往史、已用药情况等,这一过程十分重要,不可省略。众多经验丰富的医生都非常重视这一环节,以便从中收集到对诊断疾病有意义、有价值的线索,为进一步的检查及最终明确诊断打下良好的基础。,2.医患沟通有利于维护患者的权利。,随着我国经济的发展、社会的进步、法制的健全,人们对权利问题日益关注,病人权利意识也日益觉醒。知情同意权是患者的一项重要权利,它可以包括疾病认知权和自主决定权。患者可以在对疾病认知、了解的基础上对诊疗措施做出同意与否的选择决定。知情同意的过程也是一个医患交流沟通的过程。病人对治疗方案有什么想法与要求,是否同意或接受某种治疗措施等问题,只有通过医患交流沟通才能获知, 所以,加强医患沟通有助于更好地维护病人的知情同意权。,3.医患沟通有利于培养关爱患者的意识。,关爱病人,为病人谋福利,是医疗行业长期以来的优良传统和职业道德规范。要了解患者方方面面的情况,医生不仅要有精湛的医术,而且还要关心病人,善于同病人沟通。加强医患沟通是医疗工作的需要,是关爱病人的体现,也是为患者提供良好医疗服务的需要。,4.医患沟通有利于密切医患关系,构建和谐医院,建立和谐的医患关系是全社会的共同心愿。但是近年来,医患关系矛盾突出,且有进一步加剧的趋势,究其原因,除少数医务人员责任心不强、技术水平低下等之外,医疗市场的特殊性、医患之间缺乏沟通也是一个重要原因。医务人员在医疗活动中占有技术信息,应主动真诚地与患者沟通,以使患者能理性地认识医疗活动,加深医患双方的理解、尊重和信任,消除不必要的误解,更好地建立起和谐融洽的医患关系。,5.医患沟通有利于提高医务人