子宫颈病变诊治的总结和建议.ppt

1,TCT取样及宫颈病变诊治的总结和建议,2,TCT取材及注意事项,超薄细胞检测申请单（妇科） TCT中英文报告模式.doc （一）妇科细胞学取材须知 I 取材应尽可能避开经期，取材前24小时不上药、不冲洗、不过性生活。 分泌物较多时，可在取材前用棉签轻轻粘去，不可用力擦。 取材应在直接观察下进行，保证宫颈刷对所取部位有一定的压力，宫颈刷的尖端放入颈管内，两边紧帖颈管的外门，以取得足够的细胞成份。 取样过程中宫颈出血明显时，应立即停止。 在一般情况下，尽量避免短期内（小于三个月）重复取材，以免出现假阴性结果。 申请单填写应尽量完全，字迹工整，尽可能提供相关的临床信息。,3,TCT取材及注意事项,（二）妇科细胞学取材须知 1、采样 取材时扫帚状采样器从子宫颈上采取足够量的样本。将扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻的深插入子宫颈的通道内，以便较短的刷毛能够完全接触到子宫颈。柔和的向前抵住采样器，并按同一个时针方向转动扫帚状采样器5-8周。切勿来回转动。 2、漂洗 将扫帚状采样器推入保存液小瓶底，迫使刷毛全部散开来，共10次。最后，在溶液中快速地转动扫帚状采样器以进一步的将细胞样本漂洗下来,并将大的粘液团从瓶内提出。,4,TCT取材及注意事项,3、拧紧 拧紧瓶盖。 4、记录 将患者的申请号贴到空白处。 将患者个人资料和病历填写在细胞学检验申请单上（病人的相关信息要尽可能全面）。 5、存放 将样本保存瓶和检验申请表装入同一样品袋内以便送往实验室。,5,取样过程（见示意图）,取样,漂洗,拧紧瓶盖,（同一方向旋转360度5-8圈）,编号送细胞室,6,TCT报告方式 TBS（The Bethesda System）,一、无上皮内病变或恶性改变（NILM）： 微生物 阴道滴虫 类似Candida（白色念珠菌属）的霉菌群 细菌生态变化，可能患有细菌性阴道病症 类似Actinomyces（放线菌属）的细菌群 类似疱疹病毒所致的细胞改变 细胞改变提示HPV感染可能（如果提示HPV感染，请做HPV检测，以明确诊断治疗期间随访。）,7,TBS（The Bethesda System）,反应性细胞变化，可能和下列状况有关： 发炎包括典型修复 放射治疗后 子宫内避孕器（Intrauterine contraceptive ,IUD） 子宫切除后，发现腺细胞 阴道萎缩 在40岁和40岁以上妇女发现子宫内膜细胞 其它,8,TBS（The Bethesda System）,二.上皮细胞异常： 鳞状细胞： 1、意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US） 2、不能排除高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H） 3、低度鳞状上皮内病变LSIL ，包括HPV的细胞变化、轻度异型增生和CIN1 4、高度鳞状上皮内病变HSIL ，涵盖中及高度异型增生、原位癌、CIN2和CIN2 疑侵袭癌的高度鳞状上皮内病变 5、鳞状细胞癌,9,TBS（The Bethesda System）,腺细胞： 1、不典型腺细胞： 不典型子宫颈内膜细胞，未明示（AGC-NOS） 不典型子宫内膜细胞，未明示（AGC-NOS） 不典型腺细胞，未明示（AGC-NOS） 2、疑肿瘤的不典型腺细胞： 疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞 疑肿瘤的不典型腺细胞 3、子宫颈内膜原位腺癌 4、腺癌 5、其它恶性肿瘤,10,宫颈刮片报告方式 巴氏五级分类法,I级 未见异型性细胞或不正常细胞。 II级 细胞有异型性，但无恶性特征。 III级 怀疑恶性，但证据不足。 IV级 高度提示恶性。 V级 肯定恶性。,11,巴氏与TBS的特点,12,宫颈上皮内病变（CIN）,一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度非典型增生 CIN III包括了重度非典型增生和原位癌,13,人乳头状瘤病毒感染（HPV）,HPV 可分“低危”和 “高危”两组： 低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变； 高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。,14,宫颈病变的流行病学（1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,15,宫颈病变的流行病学（2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,宫颈病变的流行病学（3） 宫颈病变的危险因素之一,多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者；,17,宫颈病变的流行病学（4） 宫颈病变的危险因素之二,正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层。,18,宫颈病变的重要性（1）,CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。 CINI、CIN和CINIII发展为癌的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,19,宫颈病变的重要性（2）,HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有HPVI。 单纯疱疹病毒型（Herpes Simplex Virus，HSH）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。,20,宫颈病变的重要性（3）,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。,21,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等,22,诊断目的,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。,23,诊断（1）,宫颈/阴道细胞学的筛查 建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数” 。,24,诊断（2）,ASC-US和AGC-US的处理： 二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。 亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。 LSIL、HSIL的处理： 进行阴道镜检。,25,诊断（3）,宫颈活检（Cervical Biopsy） 在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材； 病变是多象限的，主张作多点活检。,26,诊断（4）,颈管诊刮（ECC） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义： AGCUS； 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性,27,诊断（5）,锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP） 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。,28,诊断（6） 诊断性锥切的适应症之一,细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意； ECC阳性或不满意； 细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因； 病变面积较大，超过宫颈1/2者；,29,诊断（7） 诊断性锥切的适应症之二,老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管； 怀疑宫颈腺鳞癌； 宫颈活检为微小浸润癌； 怀疑或不能除外浸润癌。,30,诊断（8） 诊断性锥切的注意事项,宫颈活检不能完全代替锥切。 宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。 LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。 微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。,31,诊断（9） HPV感染的检查,湿疣的主要细胞学特征： 核周空穴细胞（Koilocytes） ； 角化不良细胞； 湿疣外底层细胞。 有条件的地方，应进行HPV DNA检测和分型。,32,子宫颈细胞学检查,TBS分类,不满意涂片,阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期 复查,阴道镜检及组织活检 （或颈管诊刮，HPV检查）,二年内每 36月复查,阴性,阳性,重复检查,33,宫颈病变的治疗（1）,药物 冷冻 电凝,激光 电切 手术等,34,宫颈病变的治疗（2）,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。 对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,35,宫颈病变的治疗（4）,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等 这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异 共同缺憾是不能保留组织标本 LEEP也可用于CIN的治疗 效果与物理治疗相似 能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,36,宫颈病变的治疗（5）,CIN III有45%65%可发展为CIS或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。 LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。,37,宫颈病变的治疗（6） 宫颈病变治疗的注意事项,依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。 根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别