高尿酸血症和痛风--危害健康的第四高.ppt

高尿酸血症与痛风 危害人体健康的第四高,三高是,现在高尿酸逐渐成为危害人体健康的第四高！,高血压、高血脂、高血糖的总称,患病率高 中国3574岁总患病率超32% 致残率高 仅高血压引起600万人脑中风， 75%丧失劳动能力，40%重度 残疾 死亡率高 我国死亡人数第一位是因三高 引起心脑血管疾病，全球每年 因三高并发症死亡的人数近 1500万，平均每6秒就有一人 死于三高疾病,高尿酸血症的发病率逐年上升,80和90年代我国部分地区高尿酸血症的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。 目前我国约有高尿酸血症者1.2亿，（约占总人口10%），高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后，男性发病率约是女性的24倍，其中约10%的高尿酸血症患者发展为痛风。 高尿酸血症已经超过糖尿病（0.92亿），紧追高血压（2亿）、血脂异常（2亿）。高尿酸血症正成为严重危害人类健康的“三高”以外的“第四高”。,高尿酸与三高互为因果,10%30%的肥胖患者都伴有高尿酸 高尿酸血症患者中20%50%合并有糖尿病，血尿酸每增加60umol/l，新发糖尿病风险增加17% 高尿酸血症患者发生高血压的风险增加81%，血尿酸每增加60umol/l，高血压风险增加9%. 高尿酸血症患者发生冠心病的风险增加9%，冠心病死亡风险增加16%，且血尿酸每增加60umol/l，冠心病死亡风险增加12% 高尿酸血症患者发生脑卒中风险增加22%，脑卒中死亡风险增加33%,什么是尿酸,嘌呤是核酸的代谢产物 尿酸是嘌呤的代谢最终产物，所以说尿酸是细胞分解的终末产物之一，尿酸对人类没有丝毫利用价值，被视为人体的“垃圾”。 当尿酸生成过多或排泄不足，尿酸升高超过了血液饱和度，就会形成尿酸盐结晶，逐渐沉积在关节、肾脏、血管壁、胰腺等，危害身体健康。,高尿酸血症的危害,沉积于关节,刺激血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病 尿酸结石,损伤胰腺B细胞,关节变形,尿 毒 症,冠心病/高血压,糖尿病,痛风性关节炎,尿酸排泄不良,高尿酸血症,过度生成尿酸,结晶形成,微晶释放,炎症级联反应,痛风发作,痛风的发病机制,McLean L,etal. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2011:1841-1857.,尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和（或） 排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,严格限制嘌呤摄入可使血尿酸下降60umol/l,高尿酸血症的诊断标准,血尿酸水平 男420umol/L(7mg/dl) 女360umol/L(6mg/dl) * 1mg/dl=60umol/L,尿酸盐饱和点为360umol/L(6mg/dl)，超过饱和点就会形成尿酸盐结晶，当尿酸低于300umol/L(5mg/dl) ，体内尿酸盐结晶就会溶解。,高尿酸血症分为三种类型,尿酸排泄不良型 其中90%的原发高尿酸血症属于尿酸排泄不良型 尿酸生成过多型 多继发于血液病、恶性肿瘤、放疗、化疗后 混合型,高尿酸血症的诱发因素,随年龄增加、男性、一级亲属中有高尿酸血症史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生高尿酸血症。 进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及剧烈运动均可使血尿酸增加。 某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,改善生活方式 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物 明确控制目标,高尿酸血症的治疗建议,一、危险因素: 1、动物食品:应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾 脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入 2、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类） 也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、鲑 鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等 3、酒类:应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒） 酒精中含有大量嘌呤，过量饮酒可使乳酸升高影响尿酸排泄 4、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、 甜食、盐(包括酱油和调味肉汤）,食物的影响(一),二、保护因素： 1、奶品：低脂/脱脂奶制品 2、蔬菜 3、维生素C、叶酸 4、咖啡 三、其它 1、豆类和豆制品 2、水果 3、茶,食物的影响(二),痛风饮食指导,调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。 过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成营养不良。 现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。,食物所含嘌呤参照表,食物所含嘌呤参照表,食物所含嘌呤参照表,高尿酸血症饮食的六条建议,少吃红肉 少吃海鲜 少吃脂类 多吃杂粮薯类 多吃新鲜蔬果 多喝茶、少饮酒、不喝甜饮料,运动有助尿酸排泄，但有注意6点,运动强度适宜，以有氧运动为主 注意运动时间和频率 运动中，注意多喝水及防寒保暖 有进行充分的热身及运动后的放松运动 痛风发作时别运动 运动不能替代药物和饮食控制,降尿酸药物种类,降尿酸药物,促进尿酸 排泄类药物,抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂,中草药通过调节身体阴阳平衡达到全面控制尿酸,促尿酸肠道排泄药： 活性炭类的吸附剂,嘌呤类：别嘌醇,非嘌呤类：非布司他,促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮,优点 价格低廉，历史长 从“源头”控制尿酸 可用于肾结石、肾功能不全的患者 在西方,长期作为首选药物 缺点 消化道不良反应 别嘌醇高敏反应综合征（ AHS ） 在使用别嘌醇的痛风患者中，药疹发生率2%，其中半数为 严重药疹，更有3050%因严重经药疹而死亡。,别嘌醇双刃剑,轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型,别嘌醇高敏反应综合征,重者 重症多形红斑型（SJS） 大疱性表皮坏死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型,别嘌醇高敏反应综合征,2019/4/10,别嘌醇的使用应该从小剂量50或100mg/d开始，特别是肾功能不全患者；减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。但小剂量往往很难有效控制血尿酸。 别嘌醇的不良反应特异性与HLA-B5801基因有关。中国有12%的人HLA-B5801基因阳性。因此，在服用别嘌醇之前，应进行基因检测。,预防别嘌醇高敏反应综合征,Febuxostat（非布司他）,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（2期和3期）不需调整剂量。 对严重CKD（4期和5期），还没有研究 。 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。 国内已上市 价格昂贵、等待各地招标、未进医保,促尿酸排泄药,丙磺舒 磺吡酮 苯溴马隆,禁忌症： Ccr20ml/min 肾结石 尿尿酸 600mg/24h 尿量少,只能用于肾功能正常者，骨髓抑制、肝功能损伤较多见,可用于轻度肾功能不全的患者 不良反应： 胃肠系统损害、偶见皮疹、粒细胞减少等,治疗痛风急性发作的药物,秋水仙碱： 治疗剂量与中毒剂量十分接近，使用后容易出现胃肠反应、骨髓抑制 非甾体类抗炎药： 吲哚美辛（消炎痛）：容易出现消化道溃疡、出血，肾功能不全 塞来昔布（西乐葆） 依托考昔（安康信） 糖皮质激素：掩盖病情，容易造成滥用 不良反应：水电解质紊乱和高血压 引起肾上腺皮质功能不全 并发或加剧消化性溃疡 骨质疏松、骨折及股骨头坏死 精神激动、失眠或诱发癫痫发作,有心血管风险、消化道反应，同类药不能联用,Nat. Rev. Rheumatol. 6, 3038 (2010);,痛风的“目标治疗”,2006年EULAR痛风治疗建议血尿酸控制目标：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：360 umol/L(6 mg/dl) 2007年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：复发性、间歇期及慢性痛风血尿酸水平应长期维持在300umol/L(5mg/dl)（血尿酸水平低于该水平时体内痛风石可以溶解） 2011年中国痛风指南血尿酸控制目标：为减少或清除体内沉积的MSU晶体应该使血尿酸360 umol/L(6 mg/dl) 2012年ACR痛风治疗指南血尿酸控制目标： 所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360umol/L(6 mg/dl)血尿酸控制300umol/L(5 mg/dl)更佳 （痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）,2019/4/10,无症状高尿酸血症：心血管专家共识,治疗目标值：血尿酸 480umol/L (8mg/dl) 给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值 540umol/L(9mg/dl) 给予药物治疗。 积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。,5,6,7,8,9,最终治疗目标,初级治疗目标,有心血管危险因素 开始治疗,所有对象 开始治疗,胡大一等，无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共