恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读.ppt

恶性肿瘤骨转移诊疗 专家共识（2014）,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO） 全国多学科组成骨转移诊疗专家组,骨转移诊疗专家共识 编写,共识证据级别,共识证据级别 A级：Ia, Ib类证据 B级：IIa, IIb, III类证据 C级：IV类证据 GPP(Good Practice Points):推荐诊疗规范,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,总 论,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识 ,总论,概述 诊断 治疗,抗癌治疗 止痛治疗 放射治疗 双膦酸盐 手术治疗 高钙血症,概 述,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见 骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要规范化综合治疗,概述：骨转移发病情况,概述：骨转移的影响,恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量 骨疼痛 骨损伤 骨相关事件,骨相关事件 skeletal-related events (SRE),严重影响生活质量(QoL-Quality of Life),恶性肿瘤骨转移机制,肿瘤骨转移的产生是一个较为复杂的过程，肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞的相互作用，破坏骨组织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生形成转移灶。 可分为溶骨性、成骨性、混合性三种类型。一般说来，乳腺癌和肺癌的转移以溶骨性转移为主，前列腺癌（95%）则以成骨性转移为主。,诊 断,骨转移诊断,恶性肿瘤骨转移的筛检,筛检：放射性核素全身骨显像（ECT） 癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建议ECT检查 ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的检查,参考文献： El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93 肿瘤学临床实践指南(中国版): 乳腺癌2006年 第一版 前列腺癌诊断治疗指南， 李鸣教授口头报告,恶性肿瘤骨转移的诊断,放射性核素全身骨显像 恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据 敏感性62%98% 特异性仅66.7%70% 假阴性率3%8%，假阳性率3340%,ECT扫描,假阳性主要见于孤立性病灶,需排除陈旧性骨折及骨代谢性疾病。骨扫描假阳性多由骨关节炎、创伤、手术、转移性钙化或其他良性骨骼疾病所致。 假阴性主要见于考虑是骨质破坏与病理修复过程进入第三阶段（骨板形成塑形期）,病灶陈旧,代谢缓慢甚至终止,因此骨显像剂沉积相对减少或仅有微量增。,X线平片 骨转移诊断的最基本和最主要的方法 敏感度低，仅44%50% 骨小梁破坏50%以上，直径1.0-1.5cm以上能显示，延迟3-6个月 CT扫描 骨转移诊断敏感度和特异度均高 ，可确诊ECT阳性而X片阴性的骨转移灶 MR扫描 骨转移诊断敏感度高，特异度较高 注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议,恶性肿瘤骨转移的诊断,PETCT扫描 可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 敏感性62-100%，特异性96-100% 活检 针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断 骨代谢生化指标 (I型胶原碳端肽IC-TP、 I型胶原氮端肽NTX) 已显示应用前景 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法,恶性肿瘤骨转移的诊断,骨ECT检查 (骨痛、骨折、高钙血症或常规检查) X线/CT/MRI (骨扫描异常),恶性肿瘤骨转移诊断流程,骨转移,常规检查： 血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标 胸、腹、骨盆影像学检查,骨转移诊断,骨转移诊断,骨转移诊断标准需具备两个条件： 1.组织病理学或细胞学检查诊断为恶性肿瘤，或骨病灶穿刺活检或细胞性诊断为恶性肿瘤； 2.骨病灶经X片、或MR扫描、或CT扫描、或PET-CT诊断为恶性肿瘤骨转移,治 疗,骨转移治疗前评估及治疗,基础治疗方案,治疗方法： 抗肿瘤治疗 止痛药物治疗 放射治疗（体外照射，放射性核素治疗） 双膦酸盐治疗 手术治疗 高钙血症治疗,止痛药物治疗,骨转移治疗：止痛药物治疗,（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）,放射治疗 （体外照射，放射性核素治疗）,骨转移治疗：放射治疗,骨转移放射治疗的作用： 缓解骨疼痛 减少病理性骨折的危险 减轻照射区病灶进展 有效率59%-88%，需要约3个月内显效,参考文献： Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter AT. External beam radiotherapy for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719 JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care. www.cancercare.on.ca,骨转移治疗：放射治疗,骨转移治疗：体外放射治疗,局部体外照射 有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗 可选择照射方案 300cGy/次，共10次 400cGy/次，共5次 800cGy/次， 单次照射三种照射方法在缓解骨疼痛的疗效及耐受性无显著差异,特点：放射性核素聚集于转移病灶区 止痛显效及持续时间类似体外照射 优点：缓解广泛性骨转移疼痛 出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低 缺点：骨髓抑制，发生率较高，且恢复缓慢（12周） 禁忌用于硬脑脊膜外的病变 10%治疗初期短暂疼痛加重,骨转移治疗：放射性核素治疗,证据类型：II，推荐级别：C，共识推荐,适应症及禁忌症,目前骨转移癌放射性核素治疗的常用药物 包括：89Sr和153Sm。89Sr：是骨转移内科放射治疗中最常用的核素药物，半衰期50.6天，组织中最大射程6.67 mm，发射纯射线，化学性质类似于钙，聚集在成骨活跃的部位。 153Sm：半衰期46.3小时，组织中射程3.4 mm，发射及射线。,核素治疗适应症及禁忌症,适应症： 骨转移肿瘤患者伴有明显骨痛； 经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者且全身骨ECT显像病灶处有放射性浓聚； 原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者，或伴转移者； WBC3.5109/L，PLT80109/L。 禁忌症：骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区； 严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者； 近期（6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。,放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析 结果及评价： 病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。 放射性核素缓解疼痛持续时间16个月 白细胞减少和血小板减少是不良反应 Roqu et al, Cochrane Review 2004,骨转移治疗：放射性核素治疗,Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。 结果： （1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异， 不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似 （2）体外照射与放射性核素止痛效果相似 放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶 McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.,骨转移治疗：放射治疗,双膦酸盐治疗,骨转移治疗：双膦酸盐治疗,双膦酸盐治疗骨转移的地位 基础用药 不能取代现有的疼痛治疗 不能取代放射治疗和其他治疗手段 证据水平 推荐级别 推荐 治疗骨转移疼痛： I A 共识推荐 降低骨相关事件： I A 共识推荐 治疗高钙血症： I A 共识推荐,双膦酸盐药理作用及机制,1）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收； 2）抑制破骨细胞成熟； 3）抑制成熟破骨细胞的功能； 4）抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集； 5）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件。 6） 部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞浸润和骨基质的粘附性，阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细胞因子和生长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。,骨转移治疗：双膦酸盐,证据水平 推荐级别 推荐 治疗骨转移疼痛： I A 共识推荐 降低骨相关事件： I A 共识推荐 治疗高钙血症： I A 共识推荐,骨转移治疗：双膦酸盐,氯膦酸盐 1600 mg/d，口服；或 氯膦酸盐注射液 1500mg/d，iv 4h 帕米膦酸盐 90 mg iv 2h 34周 唑来膦酸 4 mg iv 15min，3-4周 伊班膦酸 6mg iv，3-4周,Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001,身体状况评分的变化,口服=静脉？ 固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究,口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用,双磷酸盐使用适应症和用药时机,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐的用药时间 开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用 持续用药时间：建议持续用药6个月以上，长期能获益的患者，用药时间可达2年 中位用药时间6-18个月 停药指针：出现不能耐受的不良反应，或预期继续用药不能获益，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指针。,双膦酸盐临床疗效,Meta分析： 绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率 双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义,骨转移治疗 双膦酸盐的不良反应,流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛） 胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病） 低磷血症（无明显临床症状） 肾功能不良（监测肾功能） 下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）,双膦酸盐副反应,毒性,与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能受损比例12.5%,主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型,报道病例,静脉制剂 帕米磷酸盐 唑来磷酸盐,口服制剂 阿伦磷酸盐,高风险！,肿瘤类型 多发性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 前列腺癌,1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey. Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%),双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率,Durie et al, 2004.,双磷酸盐用药注意事项,监测患者血清电解质水平； 患者一般状况、疾病的总体情况； 可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用； 用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充500 mg钙和适量维生素D； 应定期（3个-6个月）监测肾功能，肌酐清除率30 L/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间； 对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。,骨转移治疗：手术治疗原则,预计病人可存活三个月以上； 全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉； 预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理； 预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期； 经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高； 孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者。,骨转移治疗：手术治疗,外科手术治疗适应症 骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间3月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%，预期生存3月的骨转移患者,骨转移治疗：手术治疗适应证,负重长管状骨内固定的适应证 即将发生骨折 已发生骨折 病变直径 2.5 cm 病变 50% 皮质 完全溶骨 负重下疼痛 放疗后疼痛,骨转移治疗：手术治疗适应证,脊柱转移癌 神经功能受损 脊柱不稳定 即将发生骨折 疼痛,骨转移治疗：手术治疗适应证,骨盆转移癌 髋臼即将或已发生病理骨折 顽固性疼痛 对侧即将发生骨折,骨转移治疗：手术治疗,骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合 骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策,高钙血症治疗,高