腹部损伤ppt课件.ppt

腹部损伤,概述,发病率：平时0.5%2%；战时2%8% 多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%。 绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。 趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。,分 类,一、按伤型分： （一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上） 2、非穿透性伤 （二）闭合性伤：平时多见，严重在于“内脏损伤 ？”，易忽视！ 贯通伤 盲管伤 二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤 。,开放性损伤：肝、小肠、胃、结肠、大血管等 闭合性损伤：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等,病因病理,临床表现,实质性器官破裂：出血性休克征象； 空腔脏器破裂：弥漫性腹膜炎，早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。,诊断,重点： 受伤过程+体征 急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时） 合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。 开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。,诊 断,穿透伤诊断注意 入口出口在不同部位 未进腹不代表无内脏损伤 入出口伤道不在条线上 伤口大小与伤情无关,诊 断,有无内脏损伤 什么性质的脏器受到损伤 是否有多发损伤 诊断遇道困难怎么办,诊断,1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。 2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。 3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。 4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。,一、 注意有无内脏伤,发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。,诊断,气腹的x线表现,1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。 2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。 3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。,诊断,二、什么脏器受到损伤：,下列几点对于明确哪一类脏器破裂有一定参考价值,有恶心、呕吐、便血或腹腔内积有气体多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠或结肠损伤。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。 有膈面腹膜刺激征表现者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝脾破裂为多见。 有左或右季肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂的存在。 骨盆骨折提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能,1、腹部以外的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂 3、腹内有一个以上脏器多处损伤,诊断,三、是否多发损伤：,1、实验室检查 2、b超 3、x线 4、ct 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查,诊断,四、诊断有困难：,腹部闭合伤之诊断性腹腔插管灌洗,诊断性腹腔灌洗术： a、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。 b、显微镜下rbc100109/l， wbc0.5109/l。 c、淀粉酶100 somogyi单位。 d、灌洗液中发现有细菌。,诊断,实验室与其他检查,二、x线检查 胸、腹透视或照片，可气腹征、腹腔积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变： 腹膜后有积气而肾外形正常、轮廓清晰，提示十二指肠有腹膜后破裂； 腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可消失； 肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等。 同时应注意有无肋骨、骨盆骨折等。,实验室与其他检查,五、b超、ct和mri 主要能对实质性脏器损伤作出定位诊断，尤其对实质性脏器损伤尚无腹腔内出血的早期诊断优于腹腔穿刺，可作动态观察。对于胰腺损伤，ct优于b超检查。mri比ct有更高的诊断准确性。,实验室与其他检查,六、腹腔镜检查 对早期诊断及鉴别诊断或治疗有较高价值。 七、血管造影 腹腔动脉选择性造影能帮助确定脏器损伤、血管出血的部位。 数字减影血管造影最适合血管损伤的诊断。,腹腔镜手术,剖腹探查指征,一般情况转趋恶劣，如脉率加快、血压下降、体温升高或血hct进行性下降。 腹痛，腹膜炎刺激征加重，范围扩大 腹部逐渐膨隆，肠鸣音逐渐减弱或消失。 有气腹出现，肝浊音区消失或缩小，或移动性浊音阳性 抗休克无效 病人发生呕吐及呕血或血便。 腹穿阳性 肛门指诊时有明显触痛。,治疗,（一）紧急治疗 1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。 2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。 3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。 4.留置胃管及导尿管。 5.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。,治疗,（二）休克病人的治疗 对出血性休克患者，经积极抗休克治疗后病情不见好转，应考虑腹腔内有进行性大出血，在抗休克的同时迅速剖腹探查止血。 空腔脏器破裂者休克发生较晚，多数属失液性休克，故应在纠正休克的前提下进行手术。,治疗,3.治疗措施： （1）输血补液，防治休克。 （2）应用广谱抗生素。 （3）禁食、胃肠减压。 （4）营养支持。,治疗,（四）手术治疗 1.选择气管内麻醉。穿透性损伤若伴腹腔内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，麻醉后经清洗消毒将其回纳。 2.根据受伤脏器的位置就近选择切口进腹。不能确定时，选右侧经腹直肌切口。腹部有开放性损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。,治疗,3.切开腹膜后应吸出腹内积液积血，开始有步骤的全面探查。 探查次序：肝、脾、膈肌、胃、十二指肠、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜、盆腔器官，显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。 原则上是先处理出血性损伤，后处理穿透性损伤；对于穿透性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。,治疗,4.腹腔内损伤处理完后，须彻底清除腹内残留的异物、坏死组织等。 应用大量生理盐水冲洗腹腔，根据需要放置引流管。 腹壁切口污染不重者可予分层缝合；污染较重者皮下应留置引流物。,常见内脏损伤的特征和处理原则,脾破裂,占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。 腹腔内血块较多的部位，常是出血的部位所在，应首先从该处探查。,脾破裂,处理原则： 1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输。 2、保命第一，保脾第二。 3、保脾手术方式： 修补、脾a结扎、部分切除生物胶、脾移植（儿童）、探察协助诊断。 4 、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾。 5 、术后并发症：脾切除后凶险性感染opsi（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。,肝破裂,一、特点： 1、右肝左肝 2、腹膜炎较明显（含胆汁） 3、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。,肝破裂,二、手术方式： 1、肝门血流阻断：每次30分钟，肝硬化15分钟， 分次进行。 2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。 3、肝总a、肝左、肝右a结扎术。 4、肝部分组织切除术。 5、纱布块填塞法。 6、累及肝v主干、下腔v破裂的处理。 三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。,胰腺损伤,1、受伤机制：压力上腹胰脊柱 2、症状：上腹疼痛 3、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎 4、化验：血、尿淀粉酶 5、b超：胰回声不均，胰周积液 6、c t：胰轮廓不完整，胰周积液,一、诊断：,胰腺损伤,二、手术方式： 1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未断：修补 3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除 4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠r-y吻合术,三、术后并发症：胰瘘。 处理：引流，善宁，营养。,十二指肠损伤,单纯修补术 带蒂肠片修补术 手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),小肠、结肠破裂,直肠损伤,腹膜后血肿,损伤器官: