课件：消化性溃疡的发病机制及治疗现状.ppt

消化性溃疡 的发病机制及治疗现状,2019,-,1,2019,-,2,2019,-,3,2019,-,4,后,前,2019,-,5,发病机制,2019,-,6,损害因素 胃酸 胃蛋白酶 Hp感染 药物 (阿司匹林,NSAID) 乙醇 胆盐,防御因素 黏液屏障 碳酸氢盐 细胞再生 前列腺素和表皮生长因子 黏膜血流,2019,-,7,差 别,胃溃疡:主要是防御因素或修复因素的削弱 十二指肠溃疡:主要是损害因素的增强,2019,-,8,目前共识,消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群 抗酸药和抑酸药对溃疡的有效治疗作用证实了胃酸在溃疡病发生中的重要作用 根除Hp可显著降低复发率,证明Hp在溃疡的发生,特别在溃疡复发中起重要作用,2019,-,9,现代理念,没有胃酸就没有溃疡 没有Hp就没有溃疡复发 黏膜屏障健康就不会形成溃疡,2019,-,10,一 胃酸和胃蛋白酶在消化性溃疡发病中仍起主导作用,胃酸:消化性溃疡的定义源于溃疡的发生与胃酸 胃蛋白酶的自身消化有关.“无酸无溃疡”理念至今仍沿用不衰 胃蛋白酶：对胃黏膜有侵袭作用，酸加胃蛋白酶比单纯酸更容易形成溃疡胃蛋白酶的作用与酸密切相关，其生物活性取决于胃液ph值,2019,-,11,二 的发现使消化性溃疡病因学和治疗学发生了重大变革,Hp是消化性溃疡的主要病因已达成共识： (1)Hp在消化性溃疡患者中有极高的检出率，胃溃疡在以上，十二指肠溃疡在 (2)大量临床研究表明，根除Hp可加速溃疡愈合，显著降低溃疡复发率,2019,-,12,传统的抑酸治疗只能使溃疡“愈合”，只能实现近期治疗目标，屡治屡发而根除Hp则彻底改变溃疡病的自然病程，达到远期“治愈”目标 (3)Hp感染慢性胃炎溃疡 (4)消化性溃疡只与某些特异的Hp菌株相关，与Hp的空泡细胞毒素（vacA)和细胞毒素相关基因（cagA)等有关,2019,-,13,Hp感染对胃酸分泌和调节的影响: (1)Hp感染引起高胃泌素血症(血氨炎性介质). (2)Hp感染可致D细胞分泌生长抑素减少胃泌素.根除HP后,生长抑素恢复正常.,2019,-,14,Hp致消化性溃疡的发病机制: (1) 目前认为Hp的致病机制包括: Hp的毒素引起胃黏膜的损害; 宿主的免疫应答介导胃黏膜损伤; Hp感染致胃酸分泌和调节异常.,2019,-,15,HP致病因子: (a) 与定植有关的致病因子(鞭毛,尿素酶,黏附因子); (b) 以损伤胃黏膜为主的致病因子(vacA,cagA,溶血素，脂多糖，尿素酶，脂酶，蛋白酶）; (c) 与炎症和免疫有关的致病因子（脂多糖，cagA，尿素酶，热休克蛋白，趋化因子）； （d） 其他致病因子（过氧化氢酶，过氧化物歧化酶，离子结合蛋白等）,2019,-,16,（）致消化性溃疡的五种学说： 漏屋顶学说：有炎症的胃黏膜好比漏雨的屋顶，无胃酸（雨）就无溃疡抑酸治疗，溃疡愈合，但根除Hp，则溃疡不易复发,2019,-,17,胃泌素胃酸学说：Hp胃窦胃泌素胃酸增加溃疡 胃上皮化生学说：Hp定植在十二指肠内的胃化生上皮，引起黏膜损害，导致十二指肠溃疡形成 介质冲洗学说：Hp感染导致多种炎性介质释放，随着胃排空进入十二指肠，导致黏膜损伤,2019,-,18,免疫损伤学说：Hp通过免疫损伤机制导致溃疡形成 但任何一种学说都只能从不同角度阐明机制的某一部分，不能解释溃疡病发病的全部机制,2019,-,19,三 黏膜屏障的损害是溃疡病发病的基本原因,胃黏膜屏障： 黏液和碳酸氢盐的分泌 胃上皮细胞间的紧密连接 脂蛋白层 胃黏膜血流和细胞的更新,2019,-,20,能损害胃黏膜的药物： NSAID 肾上腺皮质激素 某些抗生素 抗癌药等,2019,-,21,NSAID损害胃黏膜的机制： （）NSAID多系脂溶性药物，能直接穿过胃黏膜屏障导致离子反弥散，造成黏膜损伤 （）抑制前列腺素合成，削弱黏膜保护机制,2019,-,22,四 遗传因素在消化性溃疡发病中的作用仍应肯定,溃疡病患者家族的高发病率: 十二指肠溃疡患者的子女溃疡患病率较无溃疡患者的子女高3倍,单卵双胎发生溃疡的一致性高达53%,双卵双胎发病的一致性达36%.胃溃疡患者的子女易患胃溃疡,十二指肠溃疡患者的子女易患十二指肠溃疡,提示这两种病是两种不同基因遗传性疾病. 消化性溃疡与血型的关系:O型血者溃疡发生率高于其他血型.,2019,-,23,消化性溃疡与人类白细胞抗原(HLA)的关系:HLA-B5,HLA-B12,HLA-BW35型人群易患十二指肠溃疡.,2019,-,24,五 胃和十二指肠运动功能异常是消化性溃疡发病中的新课题,胃排空和胃酸分泌:正常情况下胃排空随十二指肠内PH下降而减慢,而十二指肠溃疡患者酸负荷超过正常人,但其排空速度反比正常人快,原因不明. 胃排空延迟和胆汁反流:胃溃疡时多有排空延迟,同时又促进了胆汁反流,胆汁酸及溶血卵磷脂损伤胃黏膜,加上胃酸,胃蛋白酶的作用形成溃疡.,2019,-,25,六 精神因素在消化性溃疡发病中的作用不可忽视,精神因素对胃分泌的影响:精神因素可使胃酸分泌增加,但存在个体差异. 精神因素对胰腺外分泌及胃排空的影响:应激状态时胰液分泌减少,胃排空减慢.,2019,-,26,七 其他因素,环境因素 饮食因素 吸烟 伴随疾病:肝硬化,慢性肺病,冠心病,慢性肾功能不全等.,2019,-,27,小 结,没有胃酸就没有溃疡 没有Hp就没有溃疡复发 胃黏膜屏障损害是溃疡病的基本原因 遗传因素,精神因素,环境因素,饮食因素及胃,十二指肠运动功能异常等在溃疡病发病中起一定的作用,2019,-,28,治疗现状,2019,-,29,一、一般治疗： 活动期要注意休息，减少活动 避免刺激性饮食，无需少量多餐，正餐即可,2019,-,30,二、抑酸治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。 临床上常用的PPI药物： 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑 雷贝拉唑（新一代）,2019,-,31,胃内酸度降低与溃疡愈合有直接关系。pH升高3，每天维持18-20h，几乎所有十二指肠溃疡在4w内愈合。 PPI的用法：标准剂量的PPI（1片或1粒），每日一次，早餐前半小时服用。 疗程：DU 4w; GU 6-8w 内镜下愈合率在90以上。,2019,-,32,对于H.pylori阳性的消化性溃疡，应常规行H.pylori根除治疗，根除治疗结束后，仍应继续应用PPI至疗程结束。 PPI治疗胃泌素瘤引起的消化性溃疡病效果优于H2-RA。服用标准剂量的PPI，每日2次用药。,2019,-,33,H2-RA、抗酸药有助于缓解消化性溃疡的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。 H2-RA通常采用标准剂量，每日2次，疗程同PPI，镜下溃疡愈合率约65-85。,2019,-,34,三、抗Hp治疗 根除Hp应为消化性溃疡病的基本治疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。,2019,-,35,四联疗法： PPI+铋剂+2种抗生素（标准剂量） 疗程：10-14天。 为提高根除率，最低采用10天疗法。,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 2012.9,2019,-,36,推荐的根除HP方案,PPI+铋剂,阿莫西林,克拉霉素,阿莫西林,左氧氟沙星,阿莫西林,呋喃唑酮,四环素,甲硝唑,四环素,呋喃唑酮,不易耐药,易耐药,1,2,3,4a,4b,替换,2019,-,37,方案不分一线、二线,二次治疗失败后， “踩刹车”,2019,-,38,标准剂量的PPI+标准剂量的铋剂,PPI 埃索美拉唑20mg 雷贝拉唑20mg 泮托拉唑40mg 兰索拉唑30mg 奥美拉唑20mg Bid 餐前服,铋剂 枸橼酸铋钾220mg Bid 餐前服,2019,-,39,推荐的四联方案中抗菌药物的 剂量和用法,阿莫西林1.0 bid 餐后服 克拉霉素0.5 bid 餐后服 四环素0.75 bid 餐后服 呋喃唑酮0.1 bid 餐后服 甲硝唑0.4 bid 餐后服 左氧氟沙星0.2 bid 餐后服,2019,-,40,四、其他药物治疗 粘膜保护剂：可提高溃疡愈合质量，有助于减少复发。特别是高龄患者、巨大溃疡、复发性溃疡建议在抑酸、抗Hp的同时，加用粘膜保护剂。 硫糖铝 果胶铋 盖爽。 中医中药,2019,-,41,五、NSAID溃疡的治疗 PPI是防治NSAID溃疡的首选药物。疗程与剂量同消化性溃疡。 H2-RA仅能预防NSAID十二指肠溃疡的发生，但不能预防NSAID胃溃疡的发生。 胃粘膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基作用，对NSAID溃疡有一定治疗作用。,2019,-,42,六、消化性溃疡合并出血的治疗 急性活动性出血，首选急诊内镜检查并内镜下止血。 同时静脉应用PPI,可显著降低再出血率。 低危患者：PPI （如奥美拉唑）40mg iv.bid 高危患者： PPI （如奥美拉唑）80mg,iv.然后以8mg/h维持72h. 止血药物不作为一线药物使用。,2019,-,43,七、消化性溃疡的复发和预防 复发的主要原因： Hp感染、长期服用NSAID 复发的次要原因： 吸烟、饮酒等不良习惯,2019,-,44,复发性溃疡的治疗，要分析原因，作相应处理。 HP阳性，未进行HP根除治疗的，给予正规抗HP治疗。 HP根除后再次转为阳性的，再燃可能是主要因素，应再次作HP根除治疗。（再感染可能性不大。）,2019,-,45,对长期服用NSAID所致溃疡，如有可能，最好停用NSAID. 如因原发疾病需要不能停药，可更换（COX)-2抑制剂，并同时长期服用PPI。H2-RA不能预防胃溃疡的发生。 NSAID 溃疡同时合并Hp阳性的，应行HP根除治疗。,201