【医学课件大全】慢性肾衰竭 (87p)

慢性肾衰竭,长沙医学院 张弛,概 述,慢性肾衰：（chronic renal failure）见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征，又称尿毒症。,10 20 50 80 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,病 因,原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,特别提示,我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。,国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。,病 因,发病机制,慢性肾衰进行性恶化的机制： 1、健存肾单位学说：,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位日益减少,发病机制,肾小球高滤过学说： 20世纪80年代由Brenner提出 5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说 高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,发病机制,肾小球高滤过学说： 三高结果： 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化 肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质,GFR,(矫枉) 浓度正常,机体损害 (失衡),(促进排泄),血中某物质(P),某因子(PTH) ,2.矫枉失衡学说,3、AT肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化 蛋白滤出增多（蛋白尿）肾功能进行性恶化,4、肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因,尿毒症各种症状的发生机制,1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（激素等） 大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍,临床表现,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状 肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现 透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr）,一、水、电解质、酸碱失衡： 1、水：脱水或水肿 2、钠：低钠和钠潴留 3、钾：高钾或低钾 4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸,5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调,钙和磷平衡失调 低钙：活性VitD3合成障碍 高磷：肾小管排磷减少 后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,各系统症状： 1、胃肠道：是最早、最常见症状 厌食（食欲不振最早） 恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味 上消化道出血等,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,2、神经、肌肉系统表现： 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改变 神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等 精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著 感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失 肌无力：近端肌受累较常见 透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。,临床表现,3、血液系统： 贫血：是尿毒症病人必有的症状。 贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行 促红C生成素（EPO）减少为主要原因 出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等 与血小板破坏增多，出血时间延长等有关 可能是毒素引起的，透析可迅速纠正 白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱 易发生感染，透析后可改善,临床表现,4、心血管系统：是肾衰最常见的死因 高血压：大部分病人有不同程度高血压容量依赖型肾素依赖型，可引起动脉硬化、左室肥大、心衰 心衰：常出现心肌病的表现：水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致 心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性 一般为晚期的表现 动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚。 冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生。 主要是由高脂血症和高血压所致,临床表现,5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称 可引起自发性骨折 有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等,临床表现,6、呼吸系统表现： 酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等,临床表现,尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症,7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容 透析不能改善 8、内分泌失调： 由肾生成的激素下降 在肾降解的激素可上升 9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显,10、代谢失调及其他： 体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑） 基础代谢率常下降 糖代谢异常： 普通患者：糖耐量减低 糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少） 脂代谢异常： TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能纠正 慢性透析患者多过早的发生动脉硬化,临床表现,高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损 发生痛风性关节炎的少见,诊断要点,1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。 2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿肾功能等检查进行分析 早期容易，影像学和活检危险小而意义大 晚期困难,一、 基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等,诊 断,二、寻找肾功能恶化的诱因,血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） 尿路梗阻（结石） 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治疗,治疗应包括四个方面 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 延缓慢性肾衰措施 并发症治疗 肾替代治疗,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎 纠正恶化因素： 纠正水、电解质和酸碱失调 补充血容量 控制感染 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 停用肾毒性药物,延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,饮食治疗,必须氨基酸应用,控制全身性和/或肾小球内高压力,一、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食 GFR20m1min 每日可加5g GFR5m1min 每日用约20g 优质蛋白,（2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kcalkg)，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,（3）GFR其他饮食指导,钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,（4）、必需氨基酸的应用,EAA适应证： 肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,二、控制全身性和(或) 肾小球内高压力,首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,1、水、电解质失调,（1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,三、 并发症的治疗,（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析（是最有效的疗法）,（3）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次 如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇,（1）高血压：降压药同一般高血压 ACE-I应慎防高钾血症 避免用减少肾血流量的药物 降压不宜过快，过低 必要时透析,2、心血管系统和肺,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压降低球内高压（间 接作用） 扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,（2）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤 （3）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析 （4）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。,主要是治疗贫血 （1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO） （2）应注意补充造血原料 （3）可多次少量输血（HB60g/L）,3、血液系统,、感染,在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的抗生素 剂量根据GFR调整,、神经精神和肌肉系统症状,充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,、其他,可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药物治疗无效便应选用： 血液透析 腹膜透析,四、 替代治疗,、血液净化,赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。 体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。 辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L , WBC 6.2109/L ；尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型；血钾6.1mmol/L, 肌酐460mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。,病例讨论,血液净化治疗,慢性肾功能衰竭的血透治疗,一、CRF透析指征 关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有： 血尿素氮28.6mmol/L； 血肌酐707.2mol/L； 有高钾血症； 有代谢性酸中毒； 有尿毒症症状； 有水钠潴留； 有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。,把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。,血液透析与腹膜透析是治疗急、慢性肾功能衰竭伴容量过量或毒物中毒的最常用和有效的方法。,血液透析原理,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、,对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,半透膜原理,血液透析是根据半透膜原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜(或管道，即半透膜)，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下。,半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动,红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，,透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中,如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通,过半透膜弥散到透析液中。,（1）血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。 （2）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。,(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。,吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。,二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。,超滤原理图,血液透析的原理,三 血液透析装置,透析器， 透析液， 透析机， 水处理系统。,水处理系统,透析器,透析机,血液流动方向,透析液流动方向,肝素泵,透析器 透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。 透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。,三 血液透析装置,透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。 目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经,三 血液透析装置,过，透析液以相反方向在纤维外流动。,三 血液透析装置,透析机,四 血管通路,建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件： 血流量达到100300ml/min； 可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； 安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。,一、临时血管通路 (一)外瘘 (二)直接穿刺动静脉 (三)静脉留置导管,四 血管通路,.,四 血管通路,二、永久性血管通路： 血管通路有好几种，最常見的是动静脉内瘘及动静脉外瘘(人工血管)。 (一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。是连接皮肤下的静脉及动脉作成。它们一旦连接，流经静脉的血液增加，静脉就会扩大,动-静脉内瘘： 是一种血管吻合的手术，通常采用局部麻醉，医生选择患者的不惯用手 (左手或右手) 来做手术，将患者前臂靠近腕部的动脉与其临近的静脉做一缝合，形成 一个动静脉瘘管， 使前臂的静脉膨胀，以方便血液透析时扎针之用。,动静脉瘘管的形成,静脉,动脉,常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右,四 血管通路,血液透析导管置入透析之方向,(二)动-静脉外瘘：是在皮肤下使用合成材料连接动脉和静脉形成，借人工血管作为动脉与静脉之间的桥梁。,永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等 其中血栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用,五 抗凝,血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内