课件：出现尿失禁.ppt

尿失禁系列讲座,解放军总医院 郝通利,尿失禁病理生理学（1）,1、概念： 指不自主的排尿，女性多见，很少由严重疾病引起。男性少见，可以是某些外科疾病或外伤引起的后遗症。 2、评定尿失禁的根据： 症状：靠主诉 体征：客观现象 条件：尿动力学检查,尿失禁病理生理学（2）,3、正常排尿生理： 正常人膀胱内压和尿道内压相平衡，储尿阶段尿道压高于膀胱压，所以不会漏尿。当膀胱容量大于400500ml时，通过反射机制，大脑皮层消除了对脑干排尿中枢的抑制，逼尿肌收缩，膀胱内压增高，尿道括约肌及盆底肌松弛，尿道内压下降，尿液排出体外。,尿失禁病理生理学（3）,4、尿失禁的病理基础 腹压传递障碍：腹压传递到膀胱，但没有传递到后尿道，膀胱压力大于尿道压力，出现尿失禁。 膀胱顺应性的改变：指逼尿肌压随膀胱容量的改变而发生的变化。衡量膀胱壁的僵硬程度。但膀胱顺应性降低本身并不引起尿失禁，除非合并括约肌异常。 逼尿肌功能受损：逼尿肌过度活动（神经原性、尿道梗阻性） 尿道括约肌结构或功能异常：男性：前列腺手术引起。女性：盆底支持减弱。 神经系统疾病：脑排尿中枢、骶排尿中枢,尿失禁的病因学,神经系统疾病 逼尿肌损害及功能障碍 尿道括约肌损害及功能障碍 盆底支持组织的损害 先天性病变 其它,尿失禁的分类,国际标准分类 急迫性尿失禁（分因逼尿肌无抑制性收缩的尿失禁-运动紧迫性尿失禁和非逼尿肌无抑制性收缩的尿失禁-感觉性尿失禁。 真性压力性尿失禁 混合型 不稳定尿道 完全性尿道关闭不全 反射性尿失禁 充盈性尿失禁,尿失禁的评估,国际尿控协会（ICS）给的定义：给病人及其照料者带来社会和卫生问题的尿液非随意流失。 评估的目的：尿失禁的性质；出现的时间及对病人的影响；尿失禁的诱因（药物、手术）；治疗史；是否存在盆底肌松弛；,尿失禁的病史采集和一般检查（1）,主观资料：要求仔细、全面。 半主观资料： 排尿日记：记录早上6点、中午12点、下午6点和晚上12点排尿的量、颜色和排尿时的情况，如尿急和漏尿等，并记录吃饭的时间和饮食的类型和量。 问卷调查： ICI-Q-SF评分标准 0分： 无尿失禁症状； 1-7 分： 轻度尿失禁； 8-14分： 中度尿失禁； 15-21分： 重度尿失禁。,尿失禁的病史采集和一般检查（2）,客观资料：1）物理学检查 2）常规泌尿系检查 3）膀胱尿道镜检查 尿动力学评估（非常复杂）,几种常见的尿失禁,压力性尿失禁 与 充盈性尿失禁,压力性尿失禁（1）,压力性尿失禁多见于女性。 单纯性女性压力性尿失禁的诊断标准 压力诱发试验（Stress Test）：嘱用力咳嗽使腹压升高后有尿液逸出或喷出； 如患者同时符合以下条件，提示为单纯性压力性尿失禁：排尿日记显示膀胱最大生理容量大于300ml；无尿频尿急伴随症状；良好的排尿功能：即尿流率正常及无残余尿。,压力性尿失禁（2）,复杂性女性压力性尿失禁的诊断标准 凡不符合单纯性女性压力性尿失禁诊断标准者均符合复杂性压力性尿失禁的诊断。由于所合并的疾病不同，产生复杂性压力性尿失禁的类型各异。复杂性女性压力性尿失禁总体分为： 合并膀胱过度活动症的女性压力性尿失禁 合并盆底器官膨出的女性压力性尿失禁 合并排尿功能障碍的女性压力性尿失禁 以及各类合并症混合存在的女性压力性尿失禁。,压力性尿失禁的评估（1）,病史采集 尿失禁产生的诱因：是否在咳嗽大小时同时发生和同时结束； 尿失禁发生时有无尿频尿急等伴随症状：如有则提示可能为混合性尿失禁或急迫性尿失禁； 有无反复泌尿系感染：泌尿系感染会加重尿失禁症状或下尿路症状，感染的控制有助于减轻患者的尿失禁严重程度，从而可能影响治疗方案； 有无膀胱疼痛综合症的相关症状：如患者有憋尿疼痛排尿后缓解为特征的膀胱疼痛综合症，尤其是排尿日记显示膀胱最大生理容量小于300ml时，提示可能存在神经原性膀胱、泌尿系结核和间质性膀胱炎等影响膀胱容量的疾病；,压力性尿失禁的评估（2）,有无持续漏尿：持续性逸尿可能与严重的压力性尿失禁有关，也可能为尿瘘所为； 每天是否需要用卫生巾，多少块：多数患者会采用某种方式来减轻尿失禁产生的卫生问题，对这方面的了解有助于判断尿失禁对患者生活质量影响的严重程度。,压力性尿失禁的评估（3）,其他疾病史：家族史；生育史，分娩方式； 是否绝经或雌激素缺乏； 肥胖；便秘；盆底手术或子宫切除，或其他治疗，如盆底放疗等；慢性肺部疾病； 神经系统疾病史；认知障碍；活动受限；,压力性尿失禁的评估（4）,一般检查 一般状态：身体活动能力，灵巧程度及对事务的认知能力； 生命体征：呼吸、血压、脉搏等； 神经系统：下肢肌力，会阴部感觉，肛门括约肌张力及球海绵体肌反射； 腹部检查：了解有无尿潴留体征； 外生殖器：盆腔器官有无膨出及膨出的严重程度，膀胱前壁膨出和子宫脱垂的分级标准见附件； 盆腔检查：双合诊了解子宫水平和大小，盆底肌收缩力等； 直肠：肛门括约肌肌力及有无直肠膨出； 压力诱发试验；,压力性尿失禁的评估（5）,评估问卷表：国际尿控学会推荐两种问卷表用于评估尿失禁，ICI-Q-LF分四个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响，还需记录其他泌尿外科症状，问卷全面而敏感，可用于临床研究和流行病学调查；ICI-Q-SF是ICI-Q-LF简化版本，适用于临床需要，评估压力性尿失禁所得评估与尿动力学结果呈正相关。,压力性尿失禁的评估（6）,排尿日记： 主要记录每次排尿时间、每次排尿量、每次饮水时间、每次饮水量、每次排尿的伴随症状、尿失禁时间等； 尿垫试验：采用ICS推荐的1小时尿垫试验，大于1克为阳性； 棉签试验（Cotton swab (Q-tip) test）：了解有无膀胱颈后尿道过度下移,压力性尿失禁的评估（7）,特殊检查 尿流率：女性最大尿流率（Qmax）正常值为20ml/s，排出尿量应大于150ml。尿流率下降提示患者排尿功能受损，产生的原因可能为下尿路梗阻所致，也可能与逼尿肌收缩功能受损有关，对于女性压力性尿失禁患者而言，Qmax减低提示患者可能合并其他影响排尿功能的疾病。,压力性尿失禁的评估（8）, 残余尿量测定：可通过导尿和超声测定。残余尿量明显增加可能与下尿路梗阻有关，也可能为逼尿肌收缩受损所致。对压力性尿失禁患者而言，残余尿量的增加提示患者可能合并其他影响排尿功能的疾病。,压力性尿失禁的评估（9）,选择性评估 凡不符合单纯性压力性尿失禁诊断者均需进一步检查，对于复杂性压力性尿失禁，尿动力学检查是必要的。主要用于评估患者的膀胱尿道功能及其手术后出现尿潴留的风险。,压力性尿失禁的治疗(1),压力性尿失禁的保守治疗 生活方式的干预 体重减轻能有效缓解压力性尿失禁； 戒烟可能会缓解压力性尿失禁的症状； 不建议以节制饮水治疗压力性尿失禁。,压力性尿失禁的治疗(2),盆底肌训练 盆底肌训练对已发生的压力性尿失禁和混合性尿失禁均有良好的治疗作用，但应在专业人士的定期指导下进行。建议每次练习盆底肌收缩（提肛运动）1015次，每次收缩时保持26秒，每次收缩后休息510秒，每天练习38次。持续8周以上。,压力性尿失禁的治疗(3),电刺激治疗 电刺激治疗主要刺激盆底肌，可经尿道、直肠、阴道或肛门周围进行刺激，电刺激参数一般在2050Hz之间。 磁刺激治疗 体外磁场刺激目标是盆底肌和骶神经。前者有助于改善压力性尿失禁，后者对压力性尿失禁和膀胱过度活动症均有一定疗效。,压力性尿失禁的治疗(4),女性压力性尿失禁的药物治疗 受体激动剂可治疗女性压力性尿失禁，其机制在于增加尿道平滑肌和横纹肌的张力，增加尿道的控尿能力。临床可选米多君或丙咪嗪等。,压力性尿失禁的治疗(5),女性压力性尿失禁的手术治疗 女性压力性尿失禁的手术指证更多地取决于压力性尿失禁对患者生活影响的严重程度，并充分评估抗压力性尿失禁手术对患者可能产生的合并症的风险。临床可选用阴道前壁修补术、阴道前壁悬吊术、穿刺悬吊术、袖带式悬吊术、无张力阴道吊带和尿道旁移植物注射等方法。,压力性尿失禁的治疗(6),合并膀胱过度活动症的女性压力性尿失禁的治疗 一般情况下，膀胱过度活动症多采用保守治疗或药物治疗。 2005年国际尿失禁咨询委员会专家建议对混合性尿失禁首先采用膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等控制急迫性尿失禁后，再评估压力性尿失禁本身产生的尿失禁对患者生活质量的影响或影响的严重程度，以确定是否采用保守、药物或手术治疗压力性尿失禁。,压力性尿失禁的治疗(7),合并盆底器官膨出的女性压力性尿失禁的治疗 建议在盆底修复同时进行抗压力性尿失禁手术。可依据患者的意愿和医生的经验选择分期或同时手术，但应在术前告知患者不同选择可能面临的问题。,压力性尿失禁的治疗(8),合并排尿功能障碍的女性压力性尿失禁的评估与治疗 老年女性常伴有排尿功能障碍，常见原因有： 下尿路梗阻； 逼尿肌收缩力受损。无论是尿流率下降或残余尿量增多，均提示患者可能存在排尿功能障碍，这种排尿功能受损现象可能与尿道狭窄或逼尿肌收缩力受损有关，需进一步行尿动力学评估。,压力性尿失禁的治疗(9),尿失禁患者的康复训练 尿失禁患者应在尿失禁咨询康复师的指导下进行康复训练。,压力性尿失禁的预防（1）,女性压力性尿失禁（SUI）可以通过确定易发人群、寻找危险因素、提高公众的预防意识、并改变不良生活方式等方式加以预防。 群体预防 群体预防包括增强控尿能力的行为改变教育、年龄相关的控尿变化的知识普及，以及提供如何寻找恰当治疗者的信息。,压力性尿失禁的预防（2）,建立良好生活方式 避免肥胖或减肥； 避免及纠正便秘； 戒烟及治疗肺部疾患； 预防与治疗尿路感染。 避免或慎用的药物 受体拮抗剂：可导致尿道关闭不全、进而导致压力性尿失禁； 利尿剂：可以导致夜尿症或激发尿失禁； 抗胆碱能制剂：可导致尿潴留； 酒精：具有镇静和利尿作用、可削弱活动能力； 血管紧张素抑制剂：可诱发慢性咳嗽、增高腹压； 精神类药物及麻醉镇静药物：可导致尿潴留； 非甾体类抗炎药：可导致便秘或尿失禁。,充盈性尿失禁(1),充盈性尿失禁多见于男性 诊断 充盈性尿失禁为假性尿失禁，多见于男性，符合下列前三项条件者即可诊断： A. 排尿困难合并下腹憋胀； B行膀胱B超检查有多量残余尿； C经常有少量尿液从尿道溢出； D可疑或确诊有下尿路的梗阻； E有长期留置尿管的病史。,充盈性尿失禁(2),评估 临床评估 泌尿外科症状： 排尿不畅，常有尿液潴留； 可疑男性有前列腺增生，或女性有膀胱颈梗阻； 其他疾病史；有前列腺癌的病史；具有某些神经疾患，如脑血管异外后遗症、脊髓损伤或先天发育异常；有糖尿病周围神经损伤病史；,充盈性尿失禁(3),体格检查：腹部检查：了解有无尿潴留体征；检查有无老年性痴呆、脑卒中、脊髓损伤和其他中枢或外周神经系统疾病；检查有无心力衰竭、四肢水肿；直肠指诊了解肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、前列腺的大小和质地。对女性行外生殖器检查了解有无阴道前后壁膨出、子宫下垂和萎缩性阴道炎。特殊检查：尿动力、残余尿量测定、肾功能评定。,