透析领域现状与展望.doc

透析领域现状与展望行业观点 血透市场大爆发，迎来黄金发展期：国家于2012年提出重大疾病医保，并于2013年开始试点，计划于2014年全面实施，其中首推的治疗领域就是尿毒症。经过测算，我国目前接受规范治疗的透析病人仅为30万，到2020年有望接近200万，这对应的是一个价值1000亿的医疗服务细分市场，应该得到投资者的重视。 血透服务是非常优质的商业模式：血透中心连锁的商业模式较传统综合性医院有3点优势：（1）需求极度刚性，经营稳定性很强（2）人均单产较高，管理压力较小（3）投资回报率可观。这几点都为血透服务连锁化发展的复制性提供了有利条件 目前全球有两大血透服务连锁机构费森尤斯和DaVta，两家市值分别达到200和150亿美元，是美国仅次于医院连锁集团HCA的第二大医疗服务板块。 通过“产品+服务”的一体化产业联动进入血透服务市场具有可行性。欧洲输液龙头费森尤斯的发展路径，其率先布局血透相关产品，后进入透析服务市场，并通过产业平台互动实现2块业务共同发展，并驾齐驱的商业模式，这一模式正在被国内相关上市公司所效仿。一、慢性肾衰竭逐步成为老年慢性病并发症1、我国慢性肾病患者正快速增加 慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指各种肾脏病导致肾脏的功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。导致慢性肾衰竭的原发性疾病很多，主要包括慢性肾炎、高血压和糖尿病等。图：慢性肾衰竭原发病占比统计 随着我国老龄社会的到来，高血压、高血糖等疾病的高发导致慢性肾病的发病率持续上升。我国慢性肾病的发病率高达11%，并呈逐年上升趋势；区别于欧美国家，目前肾小球肾炎是引起中国人尿毒症的主要原因，但由糖尿病和高血压引起慢性肾衰竭透析患者人数不断增加，逐步成为主流。2、我国ESRD患病率远低于其他国家 美国肾脏病基金会K/DOQI专家组将慢性肾脏病(chronickidneydiseases，CKD)分为五期。其中晚期肾病(termedEndStageRenalDisease,ESRD)患者需要依靠长期透析治疗以替代正常的肾功能，否则就将在几日之内死亡。图：美国对慢性肾病的分类 亚洲是终末期肾病的高发地区，以日本、台湾为代表的发达地区，终末期肾病的点患病率显著高于其他国家。中国由于无法得到有效治疗和统计不全问题，点患病率显著小于可比国家。图：各国ESRD患病率统计 1999年，中华医学会肾脏病分会进行了第一次的ESRD登记工作：点患病率是每百万人口33.6；年发病率是每百万人口15.3。但应答率小于50，报告的发病率和患病率比实际要低很多。 2008年底，中国医院协会血液净化中心管理分会进行的这次登记工作中，点患病率估计可以达到每百万人口79.1，年发病率是每百万人口36.1。由于有4个省份没有应答，且实际参加登记的透析单位并不全面，导致我国统计结果显著低于其他发展中国家。 2002年,北京市血液透析质量控制和改进中心(BeijingHemodialysisQualityControlandImprovementCenter，BJHDQCIC)开始对北京市的117家医院共121个透析中心进行ESRD的登记统计工作。根据BJHDQCIC的年度报告，2007年底，ESRD的点患病率为每百万人口486，较2002年的每百万人口214例提升了一倍多。年发病率则由2002年的每百万人口142例上升到2006年的195例。 3、透析市场理论市场规模巨大我国现有ESRD患病人数70万人，若患病病人全部有效治疗，ESRD患病人数将在7年内达到200万人。规范透析病人平均寿命达到7年，按照北京2006年年发病率195/百万人，北京市的潜在点患病率应为1365/百万人，以此推算全国将有200万ESRD患者需要接受透析治疗以维持生命。如果按照5万/年的基础治疗费用（不含辅助用药）推算，我国透析市场现有规模为125亿元，潜在规模为350亿元，潜力规模为1000亿元。 4、报销限制导致我国治疗率低下我国是ESRD治疗率非常低的国家。按照点患病率除以年新发病率计算，我国ESRD患者的平均生存期只有2.5年，大大低于规范治疗的7年生存期。保守估计全国仅有30%的ESRD患者接受了腹透或血透的规范治疗，如果考虑被低估的全国患病率，治疗率可能更低。我国如此低的ESRD治疗率，主要和医保的有效报销政策存在直接相关性。(1)目前，我国各地对透析治疗的报销政策差异很大，在覆盖全国8.5亿人的新农合医保中，把透析治疗分为门诊报销和住院报销两种，门诊的报销额度上限在5000-2万/年左右，住院报销的额度上限为8-10万。 2)地方为了控制医保支出，把大部分患者归类为门诊患者，之前全年不到2万元的最高报销上限，相较于近10万的治疗费可谓杯水车薪，实际报销比例仅为10%-30%。这导致很多家庭因病至穷，最后应无法负担昂贵的治疗费用只能放弃规范治疗。5、政策动作频繁，大病保险将全面推开在2012年3月的国务院政府报告中，国务院总理温家宝提出全面推开尿毒症等8类大病保障。我们认为，大病医保将成为新一届中央领导班子在医药民生领域的示范工程，势在必行！图：各届政府在医疗民生领域的示范工程 2012年8月30日多部委联合发布关于展开城乡居民大病保险工作的指导意见，提出：大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。2012年9月12日，人保部副部长在全国大病保险与医保付费总额控制座谈会上强调：“大病保险最低支付比例不低于50%，原则上不设最高支付限额”。2013年全国多个地区开始试点大病保险制度，2014年大病医保制度将在全国全面实施。届时，作为大病医保首推的尿毒症治疗将迎来行业的黄金发展期。目前，阻碍透析市场需求放量的主要障碍来自医保支付力度。若国家大病医保制度能够在本届政府主导下得到全面实施，则透析治疗的报销比率有望大幅提升，透析行业将面临一个史无前例的大发展机遇。图：血液透析病人数量测算按照我们以上的推算，预计到2020年我国透析患者将达到167万人，较2013年的23万人增长6.2倍，是一个真正实现6年6倍的高成长市场。二、血透将是透析领域主导治疗方式，享受行业大繁荣1、腹膜透析和血液透析目前临床上治疗终末期肾病主要有两种方式分别是血液透析和腹膜透析。图：血液透析和腹膜透析治疗的对比血液透析(Hemodialysis，HD):是通过血透机的半渗透膜将ESRD患者血液中的代谢物、过于的电解质和水过滤出血液。血液透析的治疗频率是每周2-3次，每次治疗4小时。通常治疗在医院或专门的诊所完成，需要专业护士提供看护。图：血液透析治疗方案示意图腹膜透析（PenritonealDialysis,PD）:利用人体自身腹膜的透析功能来滤除血液中的代谢物。因此，腹膜透析不需要透析机。在腹膜透析过程中，透析液通过一根永久植入的导管被引流入腹腔，透析液通过吸收流经腹膜的静脉血中的代谢物，实现透析治疗作用。腹膜透析可分为两种，连续不卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD）。CAPD要求患者每天四次手动更换腹腔中的透析液；APD则通过通过透析机器自动更换透析液，实现在晚间患者入睡时进行透析治疗。图：腹膜透析治疗方法示意图血液透析和腹膜透析对ESRD的临床治疗效果比较上，医学界一直存在争议。腹膜透析从便利性和经费的角度，较血液透析有明显的优势；然而腹膜透析虽然可以在家中自主完成，由于操作不当和灭菌问题，患者感染腹膜炎的概率较高，一旦感染将极大的影响后续的腹膜透析治疗。(1)国际上大样本的随机对照研究表明，作为评价血透与腹透疗效的重要指标是患者的2年和5年生存率，两者没有明显差异。(2)在对浙江省两家三甲医院透析治疗效果的临床统计中，腹透者和血透者并发症或感染的年门诊就诊率和住院率存在显著差异，血透者并发症门诊就诊率低于腹透患者。腹透者就诊原因多是腹膜炎；血透者就诊疾病主要是感染。图：2008年两医院透析患者因并发症门诊和住院情况世界各国在选择ESRD的治疗方式上存在巨大差异，然而这种差异并不存在明显的人种和地域集群特性。当然血透由于更高的治疗安全性，在大多数发达国家成为主流的透析治疗方式。图：居家腹膜透析在各国的渗透率(1)在1980年代初美国医保体系Medicare首次引入了按病种付费制度，并将ESRD病人的治疗费用报销额度定为血透和腹膜透析的中间值，由于腹膜透析的成本较低，这使得医院能够通过引导更多患者采用腹膜透析治疗方式获得更多收益。在短短的15年间，美国腹膜透析的使用量由1%迅速增加至15%，市场规模大幅扩张。(2)到1990年代中期，随着血透辅助用药如EPO的上市，由于这些药物不纳入按病种付费范围，需要另外支付费用，使得医院血液透析的盈利能力再次超越腹膜透析，由此血液透析的比例再次开始上升，而腹膜透析治疗的比例也逐年回落到目前的7%左右。(3)2011年，Medicare重新修订ESRD患者的治疗费用报销方案，血液透析和腹膜透析的含药品报销金额全部定为血液透析的水平。腹膜透析由于其成本优势，使用率有望再次获得提升。(4)美国USRDS公开的数据也说明目前腹膜透析的整体费用是血液透析的75%左右（包括了治疗、住院）综上所述，从临床的角度腹膜透析和血液透析各有利弊，决定两种透析方式的普及率主要取决于政府的政策以及医保报销制度的引导。3、我国透析治疗方式选择现状：以血液透析为主现阶段，血液透析是我国透析治疗的主流方式。截至2011年5月，我国登记接受血液透析的病人为26万余人，接受腹膜透析治疗的仅2万人，腹膜透析的占比不到10%，其余均为血透治疗。若国家不对两种透析方式的报销政策和价格进行大幅度的调整，则血透将在相当长的时间内占据透析治疗的主导地位。我国透析治疗市场以血透为主主要由于几方面原因造成：(1)我国大部分地区将腹膜透析液列为药品报销范畴，而血液透析所用消耗品作为医用耗材。医院为限制医生开药，会限制各科室的药品销售占比，因此为了达到考核标准，医生便更倾向于使用血透治疗，来规避药占比考核的压力。(2)由于腹膜透析治疗的患者在家中自行完成透析，如灭菌规范或操作失误容易造成腹膜炎，影响后续的透析治疗甚至危及生命。因此，在目前医患关系紧张的环境下，医生更加愿意选择并发症发生率较低的血液透析作为治疗方案。(3)从90年代开始，主要企业针对血液透析伴随的并发症研发出一些列辅助用药，这些辅助用药的使用为医生带来了丰富的经济利益，也从另一方面提升了医生选择血液透析的动力。如果国家希望快速提升我国ESRD患病人群的规范治疗率，前期可能由于血透设备的产能瓶颈出现血透和腹透共同繁荣的情况。但随着血透服务能力的逐步加强，和患者终末期肾病病情进程的深化，血透将在更长的时期内成为主要的透析方式。三、透析服务是优质的医疗服务投资领域1、血透服务是医疗服务牛股的沃土面对一个即将爆发的市场，除了耗材的供应，相关的血透服务也是投资者非常值得看好的市场。在美国诞生了2家专注于透析领域的医疗服务龙头：FreseniusMedicalCare和DaVita，其市值仅次于美国最大的综合医院连锁HCA。图：美国医疗服务板块市值排行美国是全球血透服务市场最开放的国家，私立的血透中心占到80%的市场份额，这要归功于其充分商业化的医保结算体系和以民营为主导的医疗服务体系。图：世界各国血透领域的市场化开放程度经过多年的行业整合，目前美国血透服务市场已经涌现出2家寡头竞争者FreseniusMedicalCare和DaVita，两者合计占据了美国70%的血透治疗市场份额，几乎收编了美国所有的民营血透中心。2、以DaVita为例说明行业的空间和成长性DaVita公司是全球最大的血透服务提供商，累计为47.2万名ESRD病人提供过透析服务，2013年营业收入达到117亿美元，实现净利润6.3亿美元，拥有员工人数超过4.6万人。16年间，公司通过内生式的连锁化发展以及兼并收购，服务患者数量从1.02万上升到16.3万，增长15倍；营业收入从2.7亿美元上升到117亿美元，增长了约45倍。(1)公司成立于1997年，由民营医院集团TenetHealthcare的透析服务业务分拆独立而成，成立之初公司拥有134个血透门诊，为10200位病人提供透析服务，同时为87家医院提供透析服务，营业收入为2亿美元。(2)公司在1998年和2005年分别完成了对RenalTreatmentCenters（全美第四大透析服务连锁）和GambroHealthcare（全美第一大透析服务连锁）的收购，跃居成为全美最大的血透服务连锁机构。(3)2012年12月1日，DaVita收购HealthCarePartnersHoldings(简称HCP)，该公司是美国最大的综合医疗集团之一。(4)2013年末，公司共运营和托管2074个血液透析中心，在美国为16.3万位患者提供透析服务，并在其他10个国家运营73个血液透析中心。与综合医院相比，血液透析连锁服务是一个极具吸引力的医疗服务细分市场。主要理由有以下三点：(1)较高的投资回报率：DaVita近年来的ROE维持在23%左右，ROA维持在5%左右；费森尤斯近年来的ROE维持在14%左右，ROA维持在5.5%左右。(2)需求刚性，成长性突出：一方面接受透析治疗是ESRD患者维系生命的唯一方式，因此患者对透析服务的需求极为刚性，就和进食喝水一样重要，这为业绩带来稳定性；另一方面，由于ESRD的治病因素多为老年疾病，因此随着社会老龄化的到来，其发病率也成上升趋势，成长性也优于其他非老年性疾病。(3)管理难度小，易于复制：美国血透中心的人均产值达到20万美元/年，这个数字远高于综合医院的12万美元/年，另外鉴于血透治疗过程的标准化程度高，风险相对较小，因此血透是对管理要求相对较小的医疗服务领域，复制性也相对较强。伴随着公司业务