潮州市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定.doc

潮州市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定第一条为加强和规范基本医疗保险门诊特定病种的管理，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。 第二条本规定所称门诊特定病种，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经市劳动保障行政部门确定，在门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。 第三条参加本市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，并符合享受基本医疗保险待遇条件人员，可申请享受门诊特定病种待遇。 第四条基本医疗保险门诊特定病种范围包括： （一）高血压病（期及期以上）； （二）糖尿病； （三）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）； （四）肝硬化（失代偿期）； （五）类风湿性关节炎； （六）系统性红斑狼疮； （七）再生障碍性贫血； （八）帕金森病； （九）精神分裂症； （十）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病； （十一）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）； （十二）血友病； （十三）癫痫； （十四）白内障（手术）； （十五）泌尿系结石（体外碎石）； （十六）恶性肿瘤； （十七）器官移植术后（抗排异反应治疗）； （十八）慢性肾功能不全（失代偿期）； （十九）血管炎； （二十）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病； （二十一）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）。 根据基本医疗保险统筹基金的承受能力，门诊特定病种范围可作适当调整。 第五条需享受门诊特定病种待遇的参保人，应当携病历及相关资料向参保地社会保险经办机构提出申请，并到指定的门诊特定病种诊断机构体检，由两名相关专业副主任医师职称以上的医师在诊断结论上签名确认，同时由该诊断机构医务部门加盖公章。 参保人凭门诊特定病种诊断机构诊断结论、病历及相关资料，到社会保险经办机构办理审核、确认享受门诊特定病种待遇的有关手续。 门诊特定病种诊断机构原则上应为二级以上综合性的基本医疗保险定点医疗机构，具体由市社会保险经办机构确定。 第六条社会保险经办机构应建立对享受门诊特定病种待遇参保人的复查制度，复查结果作为参保人继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查或经复查达不到门诊特定病种诊断标准的参保人应中止享受门诊特定病种待遇。 复查间隔期根据不同病种由市社会保险经办机构确定。恶性肿瘤、器官移植等不可逆转疾病和白内障（手术）、泌尿系结石（体外碎石）不列入复查范围。 第七条基本医疗保险统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，必须严格按照省统一规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准以及国家、省、市的其他有关规定执行。 纳入门诊特定病种范围疾病的治疗用药、诊疗项目和医疗服务设施必须与该疾病治疗相符合，与该疾病治疗不相符合的费用不纳入统筹基金支付范围。 第八条除本规定第四条第（十六）项至第（二十一）项6种疾病外，门诊特定病种医疗费采取每社保年度按病种限额支付办法。 参保人患单一疾病的门诊特定病种医疗费，统筹基金每社保年度累计支付限额为4000元；参保人合并患两种或两种以上疾病的门诊特定病种医疗费，统筹基金每社保年度累计支付限额为6000元。 第九条统筹基金支付门诊特定病种的医疗费，一并计算在参保人该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费的最高限额内。 第十条符合享受门诊特定病种待遇的参保人，应选择并确定一家本市基本医疗保险定点医疗机构（不含社区卫生服务站，下同）作为门诊特定病种就医机构（以下统称就医机构）。 参保人一经选定就医机构，在一个社保年度内不得变更。参保人需变更就医机构的，应于每年6月15日前到参保地社会保险经办机构办理变更手续，自下一社保年度生效。 门诊特定病种医疗费每社保年度按参保人选定就医机构一次住院的结算标准进行结算。 第十一条参保人在就医机构的门诊特定病种医疗费，按规定应由个人支付部分由参保人与就医机构结算；统筹基金支付部分由社会保险经办机构与就医机构结算。 第十二条参保人经社会保险经办机构同意在异地就医的，应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构，并于每年7月1日至8月31日间到参保地社会保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。办理医疗费报销时，需提供医疗费收据、门诊病历和费用清单（或付方）。 异地就医参保人的门诊特定病种医疗费每社保年度按本市三级医院一次住院的结算标准进行结算。 第十三条参保人伪造、变造或涂改体检（诊断）结论、病历、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取门诊特定病种待遇的，除由社会保险经办机构追回其非法所得外，对其此后年内发生的医疗费用统筹基金不予支付；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第十四条对享受门诊特定病种参保人的管理和服务情况纳入定点医疗机构的考核内容。劳动保障行政部门及其社会保险经办机构有权对定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查；有权查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。 定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的，由劳动保障行政部门责令整改；