老年人颅脑损伤的护理查房课件

老年人颅脑损伤护理查房,查房的目的 了解老年颅脑损伤的定义、分类、表现、治疗及护理要点。 知晓急性颅脑损伤急救及就诊流程。 让颅脑损伤患者得到及时有效治疗。,老年颅脑损伤 是指年龄在60岁以上的老人因各种原因引起的颅脑损伤。老年随着年龄的增长和活动量的减少，发生颅脑损伤的机会远比青年人少，但是老年颅脑损伤患者身心衰老代偿能力差反应相对较迟钝易发生合并症，所以早期密切观察病情变化实施有效的护理措施，正确的康复指导是救治老年颅脑损伤患者的重要因素。,老年颅脑损伤,脑外伤具有病死率、致残率高等特点，在存活病例中，85%的患者遗留有偏瘫、失语等功能障碍，15%的患者日常生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担，给病人心理上造成很大的创伤。如果能在病人手术后病情稳定时及时进行早期康复训练及护理，在护理工作中做到早预见、早计划、早训练、早指导，就能最大程度地促进功能恢复，减轻残疾，一部分患者还能重返社会 。,概述,颅脑损伤是由外力直接或间接作用于头颅部位，所造成颅脑功能性和器质性损伤，均称为颅脑损伤，损伤可局限于头部某个部位也可以使全脑造成损害 。 根据颅脑损伤方式，作用部位不同，致使颅内结构损伤的程度也就不同，临床上按伤情轻重分轻型、中型、重型、特重型。,颅脑损伤的分型及如何诊断,中华医学会神经外科分会1997 年修改的急性闭合性颅脑损伤分型。 轻型 伤后昏迷在30 分钟以内，GCS 1315 分； 临床症状有头痛、头晕、恶心呕吐、逆行性健忘，神经系统检查无明显阳性体征； CT检查无异常发现； 腰椎穿刺脑脊液压力及化验检查正常。,颅脑损伤的分型及如何诊断,中型 伤后昏迷在12小时内，GCS912分。 伤后有头疼，头晕，恶心呕吐，有无癫痫，神经系统检查有肢体瘫痪及是失语，有轻度脑受压及生命体征改变； CT检查有局限性小出血及血肿，脑水肿，中线移位小于3mm。 腰椎穿刺脑脊液压力中度增高，在200350mmH2O，脑脊液有血,颅脑损伤的分型及如何诊断,重型 伤后昏迷12 小时，GCS 68 分； 临床表现有偏瘫、失语或四肢瘫，有脑受压及生命体征改变； CT 检查有蛛网膜下腔出血及颅内散在出血灶，血肿60ml，脑池变窄或封闭，中线结构移位3mm； 颅内压显著增高在350mmH20 以上，CSF 为血性 。,颅脑损伤的分型及如何诊断,特重型 伤后昏迷12 小时或持续昏迷，GCS 35 分； 临床表现已有脑疝，四肢瘫痪，脑干反射消失； CT 检查有广泛蛛网膜下隙出血，颅内血肿或大面积脑梗死，环池封闭，中线结构移位510mm； 颅内压严重增高500mmH20，CSF 为血性,GCS（Glasgow Coma Scale） 特重5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷8 分,病因,.多见于交通意外事故，其发病率高达50%。 2.跌落 ，占其发病率21% .头部撞击物体或受物体撞击，占其发病率 12% 4.不恰当的运动及娱乐，占其发病率10% 5.其他，占其发病率7%,硬膜下积液,定义 硬膜下积液占颅脑外伤的0.5%1%，常发生于一侧或两侧额颞部，以双侧额部为多见。 硬膜下积液可以分为急性和慢性，一般急性少见，在数小时内形成，慢性者可有包膜。 形成原因 脑的表面由三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜，对脑起支持作用。 脑脊液由脑室内的脉络丛产生，分布于脑室和蛛网膜下隙，对脑具有营养、缓冲震动、调节颅内压和保护作用。而硬模下积液正是由于脑脊液进入硬膜下腔而形成。,硬膜下积液,病情特点 1、积液多发生于枕部着地，入院时GCS3-12分的原发性颅脑损伤患者。 2、大部分患者合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，尤其以额颞叶脑挫裂伤为多见。 3、积液部位多在幕上额颞区或波及邻近部位，多发生受力的对冲部位，发生于幕下者极少见。 4、原发性颅脑损伤较轻者，伤后可无或仅有短暂意识障碍，随着积液的增多而出现昏迷或意识障碍加深,分型及表现,1、消退型：青壮年多见，一般无明显颅内压增高症状，或仅在早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无神经系统阳性体征。可以用蛛网膜破裂学说解释，即头部外伤时，外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连的蛛网膜撕裂，导致脑脊液流出积聚在硬膜下腔，以后被逐渐吸收减少。 2、稳定型：以老年人占多数，大多患者以头昏、头晕、恶心、呕吐、欣快、淡漠、抑郁、记忆力下降为主要表现，一般无硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。长期观察此型可转变为消退型或演变型。,分型及表现,3、进展型：小儿多见。主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失语、精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现，若合并脑实质损伤，可伴有意识障碍和病理征。 4、演变型：临床特点为发病年龄两极化，常发生在10岁以下小儿或60岁以上的老人，这可能与小儿、老人的硬膜下腔较大有关。常发生在积液后22100天内，保守治疗过程中，积液可转变为水瘤，包膜形成后发生包膜出血而导致慢性血肿，常发生在积液1个月以后。而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成的过程，故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生在手术治疗的病例中。,诊断,诊断 1、头部外伤史。 2、有神经系统的症状或体征。 3、影像学检查可确诊。CT表现为额颞顶部新月状低密度区，常进入纵裂前部，脑组织受压，CT值为010Hu,治疗,非手术治疗： 1、慎用或不用脱水剂，以免颅压过低导致积液增多。 2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌的药物、高压氧治疗等，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织的膨起复位缩小硬膜下间隙提供可能。 二手术治疗：、手术指征： 临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者，无论积液量多少，均应采用手术清除积液，解除压迫。 幕上积液量25ml者，幕下8ml，即使未出现神经系统压迫，也应采用手术治疗，以利于病情恢复。 占位效应较重，有明显的颅高压症状，影像学检查（CT或MRI）示脑室、脑池受压、变形，中线移位10mm者。 婴幼儿额前间隙大于6mm者。,慢性硬膜下血肿,可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病，其出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血肿可发生于一侧或双侧，大多覆盖于颞额部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。血肿增大缓慢，一般在23周后，由于脑的直接受压和颅内压增高两种原因引起临床病象.,慢性硬膜下血肿,关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血。血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。慢性压迫使脑供血不全和脑萎缩更加显著，造成此类病人的颅内压增高程度与血肿大小不成比例；早期包膜较薄，如及时做血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后包膜可增厚、钙化或骨化,临床表现,1、头痛：程度较剧烈，用一般止痛剂无效，常伴有频繁的恶心与呕吐。 2、瘫痪：受伤时肢体运动正常，逐渐出现步态不稳，或一侧上肢乏力，抬起困难。 3、昏睡：原神智较清醒者变得深睡或难以唤醒，应警惕昏迷加深。,4、抽搐：肢体抽搐称为瘫痪发作，是脑细胞受到刺激放电发作的一种特异表现。 5、瞳孔散大：正常时双侧瞳孔等大等圆，光照后瞳孔缩小。异常时一侧瞳孔比另一侧大，对光反应迟钝。 6、尿失禁：尿床提示大脑排尿中枢受压，成人尿床可能是颅内血肿的第一个信号。 7、肢体偏瘫、言语不能：是一种由大脑病变引起的言语功能障碍。,8、心跳缓慢：正常成人心跳减慢至40-50次/分以下，同时伴有血压升高和呼吸减慢，提示颅内血肿或脑水肿已发生。 9、躁动：极度躁动不安，伴大汗淋漓，说明颅内压升高到难以代偿的程度。 10、精神异常：神志混知,精力不集中，不能像平常一样做事。 11、眩晕：脑外伤早期病人均有头脑晕沉的主诉，并常伴有恶心呕吐。如果眩晕到难以忍受的程度，也应警惕有颅内血肿的可能。,颅脑损伤的治疗与措施,分为药物治疗和手术治疗。 药物治疗主要有以下措施 1脱水治疗：目的是降低颅内的压力，释放颅内空间、减少脑组织受压。目前常用的脱水药物有甘露醇、速尿、甘油果糖等等 。 2抗菌治疗：对于外伤昏迷病人，呼吸道误吸或者创伤造成的肺部炎症，以及由于脑干创伤带来的呼吸衰竭，造成肺部及全身的炎症反应-高热，需要进行抗炎治疗。头孢菌素类、喹诺酮等,颅脑损伤的治疗措施,3激素治疗：降低脑内和肺部的炎症反应和减轻脑水肿、肺水肿。应用原则，早期、足量、早撤！肾上腺糖皮质激素（地塞米松和甲基强的松龙）、性激素（睾丸酮）和其他激素（抗利尿激素和甲状腺 素等。 4水电解质和酸碱内环境失常的纠正：垂体和下丘脑损伤后的尿崩、高热以及脱水治疗等，会出现高渗性、低渗性或等渗性脱水，要注意根据不同的情况，给予补充水分和纠正离子紊乱（钠，钾等）。,颅脑损伤的治疗措施,5冬眠低温治疗：对于严重的颅脑损伤，高热、去脑强直发作、躁动不安和顽固性呕吐的患者，积极地给予镇静和冬眠低温有重要的作用。有休克和血肿的患者不适于这个方法。 6营养支持治疗：长期昏迷的患者要注意补充营养、加强胃管鼻饲和深静脉高营养. 7在药物保守治疗无效的前提下或者有脑疝危险时，应尽早采取手术治疗，,颅脑损伤的治疗措施,手术治疗目的：扩大颅内的空间，减少脑组织受压和神经受压后的继发损伤，挽救生命。手术方法有颅脑清创术，脑内挫裂伤和血肿清除术，去骨瓣减压术。外伤性脑积水分流术，术后的颅骨缺损修补术等。,颅脑损伤的治疗措施,8后遗症如何治疗：外伤性癫痫（药物抗癫痫，无效的情况下手术治疗）、外伤性脑积水（早期分流手术，对恢复脑组织功能有很大帮助）、外伤性颅骨缺损（伤后3个月进行颅骨修补，减低再次受伤的风险，降低紧张感，增加脑血流供应，促进脑功能的恢复），外伤性精神障碍（对症的药物治疗、 严重的手术治疗）、外伤性植物生存（唤醒和支持治疗）。,颅脑损伤的治疗措施,9康复锻炼：理疗、磁疗、针灸、按摩等等，加强残肢和言语功能的康复锻炼。 10防治后遗症的发生：外伤后引起的癫痫、脑积水、颅骨缺损，精神障碍和植物生存状态等，要积极防治。,脑出血,是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。 它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之。,病史及症状,多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关.,查体发现,有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。,局限性定位体征,壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语； 丘脑型：可有偏瘫、偏身感觉障碍、双眼垂直性注视麻痹和会聚不能、瞳孔缩小； 脑叶型：意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异；,局限性定位体征,桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹)； 小脑型：眩晕、眼球震颤、共济失调、重型者昏迷四肢松软等； 脑室型：针尖样瞳孔、深昏迷、高热和去大脑性强直。,治疗原则,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。 但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150160/90100mmhg为宜。,治疗方法,一般处理；保持安静、绝对卧床，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血；保持呼吸道通畅，随时清除口腔分泌物或呕吐物。 预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和肺部感染，瘫痪肢体应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩； 手术治疗,脑出血的并发症,应激性溃疡 感染 继发性癫痫 电解质及酸碱平衡紊乱 中枢性高热 脑心综合症 神经功能缺损 下肢深静脉血栓等,护理,保持呼吸道通畅 用药护理 生活护理 预防压疮 预防感染 肢体功能锻炼 心理护理 健康教育,随着人口老龄化趋势的出现，老年人发生颅脑损伤必然增多。而老年人因其自身的生理特点，当发生颅脑损伤后往往合并损伤多，伤情危重，变化迅速复杂，因此在护理上也有别于成人和儿童。要求护士掌握病情动态变化，及时积极地采取有效的治疗、护理措施，以降低病死率和致残率，由于机体各器官能力发生生理性退变,合并基础性疾病较多,治疗期间并发症发生率较高 。治疗和护理工作需要严谨、耐心。,查房内容 病例介绍 颅脑损伤诊断与治疗 颅脑损伤的并发症 颅脑损伤的护理 健康教育 出院及用药指导,病例介绍 床号：12床 姓名：薛继平 性别：男 年龄：82岁 住院号： 1283574 过敏史：无 入院日期: 2015-12-07 家族史：三兄一妹，四子 手术日期: 2015-12-08 血型：B 既往史：高血压，脑梗塞10余年，20年前行前列腺增生手术，10年前行腹股沟斜疝手术。,病例汇报 12床薛继平，老年男性，82岁。既往脑梗、高血压病史十余年,腹股沟疝、脂肪瘤、前列腺增生手术史。因一月前在北坛医院疗养期间不慎摔倒，给予头皮清创缝合术，一周前曾有感冒发热39.5度，卧床不起，后患者意识模糊1天”以“双侧硬膜下积液 蛛网膜下腔出血 脑梗塞 高血压病”于2015-12-07 0：13收入院。 初步诊断:1.双侧硬膜下积液 2.蛛网膜下腔出血 3.脑梗塞 4.高血压病3级 极高危 5.肺炎,病例汇报 入院体检：T37，P88次/分，R22次/分，Bp240/120mmHg。昏迷状态，刺痛无睁眼，疼痛刺激时见肢体有防御动作，不能回答问题及遵嘱活动。双瞳孔等大等圆，光反应均迟钝。 头颅无畸形。颈软。四肢可见自主活动，肌张力不高。腱反射+。痛觉存在。双侧巴氏征(-)。胸腹背及四肢检查未见异常。 辅助检查:(头颅+胸部CT)阅片示：双肺炎症，肺气肿，少量心包积液，双侧额颞顶部硬膜下积液，颅内多发异常高密度影，建议复查，排除血肿，脑梗塞。心电图：心动过速 室早 室上性期前收缩二联律。,肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度 检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0-5级，共六个级别： 0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。 5级 肌力正常。,正常心电图的表现都有哪些呢？我们共同复习一下！,窦性心律；心率：60-100次/分； P波在I、II、AVF、V4-V6导联方向向上，在aVR导联方向向下； PR间期：0.12-0.20秒； QRS时间：0.06-0.10秒； ST-T无异常偏移。,入院宣教,1：介绍科主任及护士长，分管护士自我介绍 2：介绍病区环境如护士站 医生办公室 开水间 厕所 洗漱间等方便病陪人的生活 3：介绍同室病友以解除病人对病房环境的陌生感。 4：告知床头呼叫器 床头灯 床尾摇把 陪人椅等使用方法及摆放要求 5：安全方面：入院对其进行跌倒坠床风险评估，为高度。压疮属于高危风险因素。不准使用电器.不准吸烟 贵重物品随身携带 病人入睡时把俩侧床档打开防坠床 不准放危险物品如刀等在病人床旁 放置防坠床防压疮标识。,入院宣教,6：告知农村合做医疗保险及成镇医疗保险的病人住院三天内到农合办 医保办登记 ，及完善相关的化验检查及告知注意事项。 7：介绍医院的规章包括探陪人制度，住院期间不准私自外出，如若外出需向医生请假 8：病室内物品摆放整齐.清洁。,病例汇报 患者入院后仍意识模糊状态，血压水平较高，最高达240/140mmHg,心率不稳，波动较大，双肺呼吸音粗，均可闻及少量湿啰音，阵发性四肢肌张力高，双眼向上凝视约数秒给予鲁米那肌注。遂急请ICU科医师会诊，建议给予硝普钠控制血压，必要时可给予气管插管，如家人同意可转入ICU科，请心内科医师会诊，建议严密监测心率，复查离子分析及心肌酶谱、心脏彩超等，将会诊建议告知患者家属，表示理解，经商议后拒绝气管插管及转入ICU科，并签字为证，遂给予复查血常规及离子分析、心肌酶谱继续密切观察病情变化,病例汇报,2015-12-7 血细胞计数分析：白细胞:13.65*109/L ; 平均血红蛋白量:32.5pg ; 中性细胞比率:85.81% ; 淋巴细胞比率:8.42% ; 中性细胞数:11.72*109/L ; 嗜酸性粒细胞:0*109/L；全套生化：钠：145mmol/L前白蛋白:132mg/L ; 尿素:16.3mmol/L ; 肌酐:130.0umol/L ; 胱抑素C:1.75mg/L ; 乳酸脱氢酶:289U/L ; a-羟丁酸:257U/L ; 葡萄糖:8.5mmol/L ; 脂蛋白(a):87.0nmol/L ; 凝血四项：纤维蛋白原:4.17g/L ;肌钙蛋白I：肌钙蛋白I:0.089ng/ml ; D-2聚体（定量）：D-二聚体:2.88mg/L。心脏彩超提示：主动脉瓣退行性变并反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）。,病例汇报 12-8患者意识转为昏迷，复查头颅CT示双侧硬膜下积液量多存在占位效应，有手术指征，但患者目前高血压危象，且合并多发脑梗塞、肺炎，手术风险高，预后不详，向家属详细交代病情及风险，家属表示理解，签字要求手术。13:30在全麻行硬膜下积液钻孔引流术。,术前宣教,心理护理 评估病人焦虑、恐惧程度，主动关心病人，向家属和患者详细交代病情，态度热情，解释和回答疑问时应口气平和，措词得当，表现耐心， 使患者树立起战胜疾病的信心，并向患者介绍成功病例，消除紧张、恐惧的心理，以良好的心态积极配合手术。 饮食指导 根据病情及医嘱给予饮食类别指导，改善病人的营养状况，维持水、电解质平衡， 据手术需要，指导病人在床上练习解大小便，以免术后卧床期间排便困难，保持大便通畅，避免一切引起颅内压高因素。,疾病知识指导 向病人及家属告知手术及麻醉方式、手术医生、术后注意事项及观察要点：如意识，瞳孔，血压尿量的观察， 术前备皮 睡眠充足 如有心理紧张难以入睡者，可依据医嘱给予安定2片口服，并予以心理疏导，术前禁食、禁水 10h 。嘱患者取下随身贵重物品、假牙，交予家人妥善保管。 术前准备 手术日测试体温、血压，做好药物过敏试验，备齐术中用药、用物、病例、影像资料，填写手术病人交接单；手术前30min予肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg；与手术室护士交接。,病例汇报,术中据HCT标记双额部平额纹横行切口线约3cm，左侧位于眉弓，中线旁4cm，右侧切口位于眉弓，中线旁3cm。血肿腔内置入12#硅胶管，留置引流管于血肿腔内，其头端距骨孔缘约5cm。留置左右双侧硬膜下引流管。术中未输血。术后病人带气管插管、尿管于16：30安返神外病房。术后处理措施：术后予继续药物治疗，积极控制血压。注意观察意识瞳孔及生命体征。（意识昏迷瞳孔等大等圆光反迟钝，血压高达190/110mmHg，硝普钠持续泵入中。）,术前,术后,病程演变,12-9，不耐气管插管，给予拔除插管改鼻导吸氧意识仍浅昏迷，15小时右侧引流200ml浅褐色血性脑脊液，左侧引流40ml浅褐色血性脑脊液，复查CT积液较前减少，于12号拔除头部引流管，口服缬沙坦、硝苯地平控释片控制血压，因考虑患者不能够经口进食，给予鼻饲管置入，高蛋白饮食 12-10，夜间阵发性躁动自行拔除尿管，尿道出血，导尿困难，请泌尿外科会诊因其患有前列腺肥大仍未置入尿管。可自行排尿，给予接尿器外用。 12-14双下肢浮肿经静脉彩超提示右侧髂外静脉附壁低回声物（血栓？），考虑与肾性水肿、低蛋白血症有关，予加用托拉塞米、白蛋白脱水营养支持治疗。近期持续发热考虑与肺部感染有关，继续当前抗感染治疗，复查痰培养明确病情，协助翻身叩背、吸痰，加强护理，预防深静脉血栓、压疮等并发症。,病程演变,12-17双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音胸部CT示：1、双肺炎症，局部纤维化改变。2、双肺气肿。3、双侧胸腔积液。心内科会诊建议予氢氯噻嗪、卡托普利、美托洛尔控制血压。双下肢浮肿肺部感染、低蛋白血症，预后不佳，向家属详细告知病情及预后。嘱加用人血白蛋白营养支持、溴己新促进排痰等对症治疗加强护理，翻身叩背吸痰，积极防治肺部感染、深静脉血栓等并发症， 12-18 肝功：谷丙转氨酶:68U/L ; 谷草转氨酶:80U/L ; 患者目前肝功能较差，予加用异甘草酸镁保肝治疗 12-23痰培养提示白假丝酵母，停用头孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染，加强护理，翻身叩背协助吸痰。双下肢浮肿较前消退，复查蛋白较前改善，予停用白蛋白。,现患者意识模糊， 瞳孔等大等圆 对光反射迟钝， 给予二级护理， 半流质饮食， 双肺痰鸣音仍重给予溴己新， 雾化吸入氟康唑等化痰处理 跌倒坠床风险：高度 压疮风险：中度,护理诊断,1.意识障碍 2.清理呼吸道无效 与意识障碍不能自主排痰及坠积性肺炎有关 3.潜在并发症 脑疝、感染、癫痫发作、便秘有关。 4.有体液不足的危险 与脱水治疗有关。 有营养失调的危险与禁食有关（低蛋白血症）。 5.有废用综合征的危险 与脑损伤意识障碍肢体运动及长期卧床有关（静脉血栓） 6.皮肤的完整性受损的危险 7.有受伤的危险 与意识障碍有关。,护理措施,基础护理,专科护理,观察要点,1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。,观察生命体征,严密细致地观察意识及瞳孔变化 意识变化是颅脑损伤的观察重点，在护理中要严密观察患者有无意识障碍及其程度，同时注意有无原发昏迷史，中间清醒期及昏迷时间的长短，运用GCS评分来判断患者意识的好转或恶化，其中瞳孔的变化是反映颅脑损伤患者是否有脑疝形成的关键之一，正常瞳孔为等大、等圆，对光反射灵敏，若出现一侧瞳孔进行性散大，对光反应由灵敏转为迟钝甚至消失，对侧肢体活动障碍，意识恶化，提示有脑组织受压或脑疝形成。若双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射迟钝或消失，伴中枢性高热，去大脑强直，伴生命体征紊乱，提示有脑干受损。,由于老年人具有生理性脑萎缩，60岁以上脑重减轻10%17%，而且，老年人脑萎缩后颅内代偿容积增大，早期血肿形成脑受压的症状不明显。因此要严密、动态监测病情，1530 min观察记录一次，发现异常及时汇报医生，及时处理。同时要求护士在临床护理中要灵活观察，为患者做治疗和护理时随时观察，为同病房他床做治疗和护理时顺便观察。,生命体征的观察,由于老年人脑血管脆性较强，遭受暴力打击后容易致伤，损伤出血难以自行停止，因此较易发生迟发性颅内血肿。血肿增大到一定程度后则短时间内病情突然恶化而形成脑疝。临床上进行连续的心电监测，注意BP、P、T、R的变化，BP升高，尤其是收缩压升高，脉压大，呼吸深而慢，脉搏洪大缓慢，提示有颅内压增高。重型颅脑损伤的急性期发热很常见，观察的重点是寻找发热的原因。中枢性高热是由于下丘脑功能障碍或蛛网膜下腔出血引起，可采用物理降温，如头枕冰袋、酒精擦浴等，感染性高热时，根据药敏使用抗生素，同时进行物理降温。,颅内压的监测,动态监测颅内压和意识、瞳孔变化，可早期发现迟发性颅内血肿和弥漫性脑水肿。因此在严密观察神志、瞳孔、血压、脉搏的基础上，采用动态监测颅内压有利于早期发现病情变化。正常成人颅内压为70200 mm H2O，超过200 mm H2O即为颅内压增高。若术后颅内压进行性增高或病情加重，需及时进行CT检查，并采取相应的治疗措施。,加强对原发病的监护 减轻叠加效应,在对老年重型颅脑损伤患者进行救治过程中积极配合医生详细了解患者的既往病史，积极治疗原发病。对于高血压、冠心病患者，控制输液速度，除脱水药物外，其他补液应维持在30滴/min左右，以减轻心脏负担，并合理调整搭配输入的液体和药物。高龄患者由于动脉硬化，血液黏度增加，使用降压药时应注意效果，血压不应降至正常范围，而是在伤前基础血压的范围内下降2030 mm Hg，以保证脑供氧充足。该患者入院时血压高达240/140mmHg，给予硝普钠持续泵入。控制血压180/110mmHg左右。于12.12停止泵入，改用硝苯地平，厄贝沙坦口服。,肾功能监测与护理,老年患者大多都有动脉硬化，肾动脉硬化使肾单位数减少，肾小球滤过率及肾小管重吸收功能均下降。甘露醇大剂量快速静脉滴注可在肾小管沉淀形成高渗性肾，肾小管上皮细胞肿胀、坏死，而导致急性肾衰竭。而甘露醇又是重度颅脑损伤患者降低颅内压的首选药，因此，在护理上应严密观察尿量、颜色，详细记录24 h尿量，定时复查肾功能 12-10，夜间阵发性躁动自行拔除尿管，尿道出血，导尿困难，请泌尿外科会诊因其患有前列腺肥大仍未置入尿管。可自行排尿，给予接尿器外用。 12与17号查肝功。,护理措施,（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。 （4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。 患者仍处于模糊状态,体位,予气垫床使用，抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。,饮食,手术日禁食，第2d可进流质 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养 。2-14双下肢浮肿经静脉彩超提示右侧髂外静脉附壁低回声物（血栓？），考虑与肾性水肿、低蛋白血症有关，予加用托拉塞米、白蛋白脱水营养支持治疗,低蛋白血症,定义：血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。老年重症病、恶性肿瘤、肝硬化、肾病综合征及危重症患者等并发的低蛋白血症十分常见 治疗首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达6080g， 保证充足热量供应2500千卡/日以上， 并酌情使用促进蛋白质合成的药物。 消化功能差者，可予流食或半流食， 同时补充足够的维生素。 病情严重者，可输入血浆或白蛋白。,应激性溃疡的观察与护理,应激性溃疡的观察与护理 重型颅脑损伤常伴有应激性溃疡的发生，在应用激素治疗时，要常规使用保护胃黏膜的药。应及早进食，恶心呕吐频繁者可予胃复安10 mg，肌注q 8 h以缓解症状，对昏迷不能由口进食者可鼻饲流质，注意补充营养，如牛奶、豆浆、鸡蛋、米汤加巧克力、蔬菜汁等，利于增强身体抵抗力及康复能力，减少消耗衰竭，亦很大程度影响患者的预后。每次鼻饲前均应抽吸胃液，观察颜色，若疑有消化道出血应抽取胃液做隐血试验及pH值测定，并观察大便颜色，注意BP、P的变化及尿量的变化。,引流管的相关护理,引流管包括脑室引流，创腔引流及硬膜外、下引流等1、妥善固定引流袋： （1）脑室引流管的最高处距侧脑室的距离为1015cm，以维持正常的颅内压。 （2）创腔引流袋放置在头部枕旁，使之与头部创腔的位置一致，以维持创腔内一定的液体压力，防治脑组织易位。 （3）硬膜下引流应低于腔囊30cm，以及时排空腔内的血性液，使脑组织膨起消灭死腔。 2、密切观察引流颜色，控制引流速度：正常脑脊液是无色透明清亮的。如脑室内出血或正常脑室手术后脑室引流也可呈血性，但此后颜色逐渐由深变淡直至清亮。正常脑脊液的分泌量是0.3mlmin，每日引流量不宜超过500ml。,3、密切观察引流管的形状，保持引流通畅：妥善固定和保护引流管，避免受压扭曲成角，适当限制病人头部，躁动病人时当约束肢体。在引流通畅的状况下，脑室引流袋中的液面可随心跳及呼吸上下波动。波动不明显时可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉，使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面即可下降，证明引流通畅。,4、防治逆行感染，保持伤口敷料干燥：使用一次性密闭式引流系统，不可任意将引流系统打开或使接头脱落更换引流状置时应严格无菌操作，不可将引流装置太高导致引流液逆行，以免引起感染。注意头部敷料处渗血情况。如果引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应双手顺性挤压引流管至通畅,不可逆性挤压也不能用生理盐水等液体逆行冲洗。外出检查时须夹闭引流管，防止逆行感染。12-8手术留置左右双侧硬膜下引流管于12号拔除头部引流管,呼吸道护理,老年人肺部并发症的发生率较高，再加上重型颅脑损伤后常伴有不同程度的呼吸障碍，致使患者缺氧窒息，从而加重脑水肿及颅内高压。因此加强呼吸道护理是老年颅脑损伤护理工作的重点之一。（1）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，持续吸氧23 L/min，使血氧饱和度大于95%，气管切开患者按气管切开护理，吸痰时严格遵守无菌操作规则。,护理措施,2，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背拍背时手呈空心状，运用手腕的力量自下而上有节奏地叩背，以促进痰液的松动 （3）按需吸痰 吸痰无菌操作前后给予高浓度氧，每次吸痰不超过15S加强雾化湿化祛除痰液 （4）保持病室清洁，维持室温18-22度，湿度22-24 (5)鼻饲长度大于基础长度10CM，完毕半小时内禁止翻身拍背防止失误反流 目前患者双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，给予溴己新，雾化吸入q8h促进排痰等对症治疗加强护理，翻身叩背吸痰，积极防治肺部感染.,护理措施,3，潜在并发症：感染 （1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血 培养，以辅助用药 患者术后第一日发热37.5，其余较平稳,外伤性癫痫,任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。早期(伤后1个月以内)癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫(伤后1个月以上)发作主要由脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。 患者入院时阵发性肌张力高，双眼向上凝视给予鲁米那肌注后缓解,癫痫护理措施,准备好纱布包裹压舌板，发作时立即从臼齿处插入上下磨牙之间，防止咬伤舌头。 保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰。 保持环境安静，减少刺激，预防复发。 准确用药制止抽搐。如卡马西平、苯妥英钠每次01、每日三次用于预防发作，癫痫发作时用地西泮(安定)1020mg静脉缓慢注射，如未能制止抽搐，须再重复注射，直至制止抽搐，然后将安定加入10葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药12年，必须逐渐减量后才能停药。突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。脑电图尚有棘波、棘慢波或阵发性慢波存在时，不应减量或停药。,体温过高,护理措施： 1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。 2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。 手术2-3天有术后吸收热，不超过38.5度可给予物理降温，病人12-9发热37.5？ 目前情况,肺内感染，便秘,1、遵医嘱用药，观察体温。 2、预防VIP的相关护理措施。 3、尿道口护理每日Bid，抗反流尿袋定期更换。 4、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂 12-23痰培养提示白假丝酵母，停用头孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染,5，潜在并发症：脑疝 （1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果,护理措施,3，营养失调，低于机体需要量 1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食 2、 保证胃肠营养的热卡供给。 3、保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂、20%白蛋白等。 4.监测患者电解质结果 患者与12-11给予鼻饲管置入 17出现双下肢浮肿给予高蛋 白饮食，白蛋白输入,肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍，,1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。 2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。,深静脉血栓,物理方法:以往防止深静脉血栓的物理方法有早期活动、肢体抬高、穿弹力袜,但研究发现,上述方法对深静脉血栓无预防作用。 近来在神经外科手术病人中开始使用渐进性充气压力袜主张早期使用,术后即刻开始,持续至完全自主活动。使用此袜能增加75%静脉回流量,并使深静脉血栓发生率自20%降至10%,皮肤完整性受损：与长期卧床有关及牵引有关,1、每23小时协助翻身一次， 避免骶尾部继续受压。 2保持床铺干净、整齐，防止 皮肤受摩擦。持续使用气垫床 3、每班检查牵引受力点，并 给与保护 4、给与康惠尔泡沫贴给与保