课件：治疗难愈性创面.ppt

富血小板血浆（PRP）在慢性难愈合创面中的应用 宝坻区人民医院手足外科,2,血浆,PRP,红细胞,PRP是通过离心的方法从全血中提取出来的血小板浓缩液，含高浓度的血小板，白细胞和纤维蛋白。PRP中含有大量的生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF），转化生长因子-(TGF-)，类胰岛素生长因子（IGF），表皮生长因子（EGF），血管内皮生长因子（VEGF）等 。,什么是富血小板血浆（ Platelet rich plasma , PRP）？,-,4,PRP发展历史,最早在1982年Matras将FG应用于颌面外科取得了良好的临床疗效。,1997年Whitman和1998年Marx 将PRP应用于口腔颌面外科，取得了 良好的临床疗效。,近十几年来，PRP发展迅速，已应用到骨和软组织修复，肌腱韧带，慢性难愈合伤口等方面在临床应用中取得良好的临床治疗效果。,现在PRP的临床应用越来越广，国际上的大型学术会议都有大量的PRP报道，特别是在各个领域的基础机制研究和临床应用研究目前正处在白热化的全球竞争状态之中。,纤维蛋白胶（FG）,PRP应用于临床上修复骨组织,随后PRP用于骨组织、软组织创面，肌腱韧带等,PRP的临床应用越来越广,同种异体,自体,？,5,将组织自身修复能力调动出来，为生物体自身修复所用,这也是组织修复的前沿技术！,PRP的作用机理,PRP的作用是通过各种生长因子的相互作用和相互调节下完成的, 生长因子分泌后立即黏附至靶细胞膜表面，激活细胞膜受体。这些膜受体再诱导出内在的信号蛋白，激发细胞正常的基因序列表达。仅使正常愈合过程加快。,7,PRP治疗术,8,PRP是自源性的，无疾病传播、免疫排斥反应，以及异种基因产品可能改变人类遗传结构的担忧；,PRP优势一,9,PRP中含有多种高浓度的生长因子，各种生长因子的比例与体内正常比例相符，使各生长因子有最佳的协同作用；,PRP优势二,10,PRP优势三,PRP可凝固成凝胶状，粘合组织缺损处，防止血小板流失，使血小板在局部长时间分泌生长因子；,11,PRP优势四,PRP中含有大量的白细胞和单核细胞，可清除局部病原体和局部坏死组织，大大增强局部抗感染能力；,12,PRP优势五,PRP含有大量纤维蛋白，为修复细胞提供良好支架，还可收缩创面，促进凝血，刺激组织再生，促进伤口闭合。,内容,PRP是安全的，因为血小板来自患者自体,所以没有免疫排斥或疾病传染的风险。,安全,PRP已逐渐应用于口腔、整形、骨科、耳鼻喉科、神经外科等领域的组织修复中,PRP的应用,PRP骨科适应症,15,16,PRP替代疗法对糖尿病足溃疡患者的经济效益分析,Dougherty EJ. Adv Skin Wound Care. 2008 Dec;21(12):568-75,5年内，平均总成本投入,17,5年内平均每种疗法的伤口护理成本和QALYs数据,Dougherty EJ. Adv Skin Wound Care. 2008 Dec;21(12):568-75,慢性难愈合创面的常见类型,创伤性溃疡 67.5% 压力性溃疡 9.2% 糖尿病性溃疡 4.9% 静脉性溃疡 6.5% 其他原因 11.9% 付小兵进一步重视体表难愈合创面的发生机制及研究,慢性难愈合创面的年龄分布,创伤性溃疡以20-50岁的年轻人为主 糖尿病足、压迫性和静脉性溃疡则以60岁以上老人为主 其中：糖尿病足患者中，血管性占20.5%，神经性占19.1%，混合型占60.4%。有15%的糖尿病病患者一生可能发生糖尿病足，同时其截肢风险高10-15倍。,导致创面经久不愈合的因素,营养不良 组织灌流量不足及缺血再灌注 细菌负荷及感染 异物及坏死组织存留 创口液及金属蛋白酶 糖尿病 细胞衰老 上皮内翻生长,糖尿病性创面难以愈合的机制,糖尿病患者由于糖基化终末产物AGEs与bFGF形成。 AGEs-bFGF复合物是造成糖尿病性创面难愈合的重要因素。,应对方案（一）全身性处理,白蛋白 血红蛋白 红细胞 白细胞 血小板 甲状腺素 血糖 电解质及微量元素、维生素。,应对方案（二）局部处理,改善组织灌注 感染的控制 坏死组织清除及引流 负压治疗 生长因子治疗 转基因治疗 生物工程治疗 干细胞治疗 中医药膏治疗,适合采用PRP解决的难愈合创面,所有类型的难愈合创面均可在充分病因治疗的前提下采用PRP。,PRP的应用时机,分析病因,病因的处理,传统治疗无效,PRP 治 疗,全身性,局部因素,风险去除,PRP的应用流程,全身疾病的处理： 1、纠正白蛋白降低 30g/L. 2、血红蛋白60g/L. 3、白细胞300X109/L 4、血糖11mmol/L 5、纠正低氧血症 6、维持正常的甲状腺素水平 7、纠正电解质及酸碱平衡失调,PRP的应用流程,局部病因的祛除： 1、坏死组织的祛除 2、组织低灌注的修复（ 0.9肱踝指数1.3 ， 血管腔狭窄超过75%的PRP治疗无效） 3、感染控制： 慢性难愈合创面中常见致病菌中 PRP有抑菌能力的是：金葡菌 表葡菌大肠杆菌 PRP导致细菌增值的是：绿脓杆菌、厌氧菌、真菌 而其他致病菌缺乏相关PRP抑菌能力的相关研究 因此在应用PRP前应最大程度的保证创面的无感染状态！ 同时导致创面感染为PRP在体表治疗中的最大风险！,慢性难愈合创面的常见致病菌,G+ 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 尿肠球菌 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌,G- 铜绿假单胞 大肠埃希 鲍曼不动杆菌 奇异变形杆菌 肺炎克雷伯 阴沟杆菌 摩根摩根菌 醋酸钙不动杆菌 弗劳第枸橼酸杆菌 不活跃大肠埃希 产酸克雷伯菌,真菌 近平滑念珠球菌 热带念珠球菌 白色念珠球菌 克柔念珠球菌,1金葡菌 2大肠埃希 3铜绿假单胞 结论：激活成凝胶状后，应用于体表感染的创面时，抑菌能力更加。 拮抗了白细胞后，对于铜铝假单胞的抑制作用明显减弱。说明血小板中的成分对于它的抑菌能力弱。,川大华西医院-杨阎峙、刘衡川、刘关键、冉兴无。,PRP应用的感染风险控制,1、创面的彻底清创。 手术、超声刀、负压吸引。 2、避免感染坏死创面清创后立即应用PRP。 任何医生不一定能保证清创后留下一个绝对清洁 的创面，同时新鲜创面的抗感染能力低下。同时 清创早期渗液多，PRP易被渗液所影响。而且急性炎症期，PRP中的白细胞有可能导致局部炎症增加。 一类手术创面除外。,PRP应用的感染风险控制,3、建议每个患者常规进行创面细菌培养，最好保证创面2次培养无细菌生长。 4、应用时的无菌操作控制。 操作环境、皮肤准备、创面冲洗消毒、干燥、严格的无菌制备及应用、选用合适的覆盖材料。,PRP应用的感染风险控制,5、及时的创面观察与处理。、 正常的PRP早期是红色、逐渐由于血红蛋白中铁的氧化而呈黑色，当发现PRP颜色为黄、绿、白色改变，及渗液非常多时，应打开覆膜。怀疑感染应做细菌培养分析，创面由医生凭常规创面处理经验进行处置。,PRP的应用方案,最佳应用时机： 经过清创后、感染得到有效控制，渗液不多，没有大面积骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽生长的创面。 应用的间隔： 目前的研究发现PRP作用于创面后，组织中头3天生长因子水平及组织敏感程度最高，同时测定的生长因子浓度有效增高时间能维持2周。 早期是PDGF发挥主要作用，后期是TGF-发挥作用。 而组织修复最快也是在应用后的1-3，9-15天！ 1-2周应用一次都可以！,数据来自华西医院冉兴无教授的文章,组织内注射PRP的作用时间,PRP直接释放的生长因子：天。 诱导巨噬细胞到局部释放大量的生长因子天。 高浓度的生长因子对于组织细胞的刺激可增加自分泌及旁分泌周。,疗效的判断,是否有效的判断应该是在应用后的2周-3周！,需要多中心数据支持,禁忌症,绝对禁忌 血小板减少或形态功能异常 严重贫血 血源性感染 凝血酶过敏 已知的PRP无抑菌能力的感染创面 创面有异物或者坏死组织未被清除 大面积的骨骼及肌腱外露创面 恶性肿瘤种植创面 相对禁忌 无法有效恢复组织灌注的创面 严重的全身性性疾病没有得到很好的控制,新的研究,有的研究发现，去除白细胞的PRP，同时保持一定的 抑菌能力，有的学者认为血小板中有的成分有直接的 抑菌或杀菌能力，并有文献报道，采用PRP治疗创面的 多重耐药菌取得很好的疗效，从而提出血小板中存在 生物抗生素的概念，但尚未分离且证明其成分的存在， 故在临床应用中，仍然不建议采用PRP去治疗感染的创面！,38,三类医疗器械，内部含 制作包和喷枪包。,离心机操作简单,无需医务人员设置参数，只需两次按键即可完成离心过程，便于医务人员使用。,两个产品的最佳配合使PRP的制作更加简单安全。能为患者提供高质量PRP，最大限度发挥其疗效。,威高PRP制备产品,富血小板血浆 （PRP） 制备用套装,39,技术优势,产品优势,患者男，50岁，因车祸致左胫腓骨骨折。完善术前检查后，行胫骨髓内钉和腓骨钢板切开复位内固定术，术后1年X线示胫骨与腓骨均骨不连。收入院后手术，去除胫骨髓内钉，切开骨不连处，清除骨折断端纤维组织，可见骨缺损较大。用钻头打磨断端至渗血。取周围骨痂打碎与PRP混合后植入胫骨骨折端，多余的PRP喷入颈骨折端周围和胫骨骨不连处。术后10个月，X片显示胫腓骨愈合。,40,Fig 1胫腓骨骨折,Fig 2骨折术后1年，胫骨和腓骨骨不连,Fig3手术去除胫骨骨髓内钉，骨折端不健康组织后骨缺损,Fig 4PRP注射入骨折端,Fig 5. PRP骨折术后X片,Fig 6. 术后10个月，胫腓骨完全愈合,临床案例 一,骨折,患者，女，68岁，因“骶尾部脊索瘤” 于某医院行手术治疗，将肿瘤切除，自第三骶骨、尾骨全部切除。术后大小便失禁，骶、臀部感觉丧失。术后骶尾部切口皮肤坏死，伤口裂开，骶、臀两侧有潜在腔隙，术后一月不愈合 。 2013年2月 23日入威海某医院行PRP治疗。,人体自身修复的奥秘-PRP,临床案例二,42,两次PRP治疗后，伤口基本愈合。,PRP治疗前后对比,前,后,人体自身修复的奥秘-PRP,此案例表明：PRP对组织修复的