课件：肌腱外科学.ppt

肌腱外科学,杭州市红十字会医院 费骏,2019,-,1,屈肌功能解剖,屈腕肌 3条 FCR FCU PL 屈指肌腱 8条 FDP FDS 屈拇肌腱 1条 FPB,2019,-,2,肌腱的滑动结构,滑膜腔系统 屈肌腱： 指纤维鞘管、 腕管内 伸肌腱： 腕背支持带下 腱周组织 滑膜组织以外的肌腱部 分 指纤维鞘管 掌腱膜、环状、交叉韧带 P.A A1-5 C1-3,2019,-,3,肌腱的滑动结构,拇指纤维鞘管 斜形、环状韧带 A12 腕支持带 掌侧支持带 (腕横韧带) 背侧支持带 ( 腕背横韧带) 6个纤维鞘管,2019,-,4,腱纽的构成与功能,短腱纽 2个 指深屈肌腱止点的背侧 指浅屈肌腱止点的背侧 长腱纽 位置多变、数目不定 指深、浅短腱纽 之间 指深屈肌腱穿指浅屈肌腱处 指浅屈肌腱的短腱纽的延伸,2019,-,5,肌腱的营养,屈肌腱鞘内肌腱的营养 血液灌注 源于腱纽的血管 滑液扩散 肌腱掌侧1/3-2/3无血供 非鞘管区肌腱的营养 腱周组织的血供 前臂源于尺、挠动 脉、正中动脉, 手掌源于掌深浅A弓 肌腱的淋巴系统 浅、深淋巴网,2019,-,6,肌腱的血液供给特点,肌腱内缺乏轴行血管，鞘内肌腱的血管，比鞘 外肌腱少。血管呈节段性分布。 腱周组织内的肌腱，比滑膜内肌腱的血管丰富。指纤维鞘管内的肌腱，经腱纽供给血管，进入肌腱后 分布于肌腱背侧1/2-2/3，掌侧部分缺血。 供给鞘内肌腱的血管为多源性。,2019,-,7,肌腱的愈合,肌腱的外愈合 腱周组织增生、腱外组 织的长入、肉芽组织填充 形成瘢痕。肌腱愈合通 过腱周组织粘连而实现。 肌腱的内愈合 肌腱本身的 腱细胞增生 长入 肌腱的愈合 外在与内在机制共同作用,2019,-,8,肌腱的愈合过程,炎症期 第一周，肌腱 断端、腱鞘、腱 周组 织充 血、水肿 ，并侵入 断 端，形成肉芽组 织，内含白 血 细胞、淋巴细胞、组 织细胞、 成纤维细胞和毛细血管。 肌腱连接由腱鞘、腱周粘连完成,2019,-,9,肌腱的愈合过程,增生期或纤维形成期 第二周，炎症细 胞 反应逐渐减小、而成腱细胞、 成纤维细胞增生活跃，并从腱 断端侵入间隙。 肌腱的连接由腱鞘、成纤维细胞 完成。,2019,-,10,肌腱的愈合过程,胶原产生期 第三周，成腱细胞更加成熟 胶原纤维桥接间隙，腱鞘与 肌腱分离 第四周，胶原纤维增多、排 列渐与肌腱长轴平行 第六周后腱细胞成束状排列、,2019,-,11,影响肌腱愈合的因素,早期活动对肌腱愈合的影响 早期控制下被动活动，促进肌腱内 愈合能力、胶原纤维合成与积存增 加、修复肌腱的抗张能力、肌腱愈 部位再塑能力提高、修复部位光滑、 增强肌腱的滑动能力。,2019,-,12,屈肌腱损伤后的检查与诊断,手及前臂撕裂伤应想到肌腱损伤可能 手指屈、伸功能障碍排除神经损伤 对每个手指或肌腱作抗阻力试验 分别检查深、 浅肌腱 儿童肌腱损伤，根据伤口部位、手指活动、安静或睡眠时伤指的姿势作出诊断,2019,-,13,屈肌腱损伤的治疗,肌腱修复的一般原则 正确评价肌腱损伤及伴随损伤 修复时机、尽可能一期修复 污染严重8小时、严重挤压 伤、肌 腱缺损2厘米、滑车严重破坏、伴 皮肤损伤，延迟一期或二期修复,2019,-,14,肌腱修复的一般原则,缝合要求，遵循无创技术、放大镜下手 术、细而结实不吸收缝线、可靠缝合 技术、加腱外膜缝合、禁用手拿肌腱 腱鞘处理，保存滑车、腱纽、修补腱鞘 术中正确评价肌腱滑动 局部条件，良好的皮肤覆盖及软组织床 早期控制下的被动屈指、主动伸指锻炼,2019,-,15,肌腱的缝合技术,Bunnell缝合法 Kleinert的改良Bunnell缝合法 Kessler 及改良Kessler 缝合法 单套圈及双套圈缝合法 外膜连续或连续锁边缝合法 抽出式缝合法 编织缝合法,2019,-,16,屈指、屈拇肌腱分区,屈指肌腱1区 拇长屈肌腱1区 屈指肌腱2区 拇长屈肌腱2区 屈指肌腱3区 拇长屈肌腱3区 屈指肌腱4区 拇长屈肌腱4区 屈指肌腱5区,2019,-,17,1区屈指肌腱损伤的处理,屈指深或拇长屈损伤 断端距止点1cm，肌腱缝合 A4滑车破坏，DIPJ屈曲2030 最好修复A4滑车 拇指A2滑车不必修复，拇长屈 张力大，腕近端将该腱 Z 字延长,2019,-,18,2区屈肌腱损伤的处理,近端损伤 浅或深肌腱损伤均应修复 中部损伤 单纯深肌腱断裂应修复 浅肌腱分叉后一股断裂 只修深肌腱，两股均断只 修一股及深肌腱 远端损伤 只修深肌腱，浅肌腱止点 断裂不修复,2019,-,19,修复指浅屈肌腱的好处,通过腱纽保存了深肌腱的血供 增强了握力和捏力 为深肌腱保存了光滑的肌腱滑动床 避免近指关节过伸倾向 减少了肌腱断裂的机会 即使无法修复，也应保留远端腱条的完 整， 不要损伤浅腱短腱纽、深腱长腱纽,2019,-,20,2区滑车损伤的处理,2区有A1、A2、A3、C1、C2滑车。 腱鞘损伤应一期修复。 若无法修复，应切除部分腱鞘，以防肌 腱修复部位卡住，形成板机指。但至少 保留A1、A2 滑车 拇指A1和斜行滑车损伤，至少修复一个 滑车，腱鞘不必修复,2019,-,21,屈肌腱损伤的处理,拇指2区 肌腱断裂修复后，易在籽骨处 嵌顿，可在腕近端Z字延长， 并重建止点 3区损伤 蚓状肌牵拉深肌腱不易回缩 修复容易，浅、深肌腱损伤同 时修复 拇长屈肌损伤 一期修复,2019,-,22,4区屈肌腱损伤,因腕横韧带及腕骨保护、最少肌腱损伤 多为切割伤，可伴神经、血管损伤 应一期修复浅、深肌腱，神经、血管 小指浅肌腱不必修复 腕固定在中立位、MPJ屈曲90，以防弓弦畸形 若修复腕横韧带，只修深肌腱、拇长屈,2019,-,23,5区屈肌腱损伤,最常见，常多根肌腱合并神经、血管损伤 一期修复所有损伤的肌腱、神经、血管 若伴尺神经损伤，PIPJ不能伸，术后不能用屈曲牵引夹板，以免造成PIPJ 屈曲挛缩,2019,-,24,陈旧性屈肌腱损伤手术适应症,皮肤条件好、无瘢痕或已用皮瓣覆盖 关节被动活动改善、无僵硬或明显受限 指骨骨折已愈合、无畸形 肌腱若一期修复失败或曾发生感染，至少5个月以上，待软组织瘢痕软化后，再二期手术,2019,-,25,1区屈肌腱陈旧损伤的处理,特点，指深肌腱断裂，因腱纽或蚓状肌作用，回缩不多。指浅肌腱功能正常。 远端长度1CM,端腱直接缝合 远端长度1CM,近断端前移，止点重建 近断端已短缩或缺损、浅腱功能正常、 DIPJ被动活动不良或损伤，DIPJ融合术 皮肤DIPJ好，近端短缩明显，肌腱移植,2019,-,26,2区屈肌腱陈旧损伤的处理,若浅、深屈肌腱均损伤，行肌腱移植，重建指深屈肌腱 保留A2、A4滑车，宽度应1CM 张力调整，一般休息位。若牵拉近端断腱张力大时，伤指位置稍伸直。若感觉张力松弛，移植腱张力可适当紧些。 指深屈肌上，移植腱张力大小影响蚓状肌功能。移植腱短，则蚓状肌松、反之则紧,2019,-,27,3区屈肌腱陈旧损伤的处理,单纯指浅屈肌腱损伤，且时间过长，对手功能影响不大，可不予修复 指浅、深屈肌腱均损伤 ，肌腱无缺损，可同时直接修复 肌腱有缺损，则肌腱移植重建指深屈肌腱 拇长屈肌腱损伤，近端回缩，不能直接缝合时，需肌腱延长或肌腱移植,2019,-,28,4区屈肌腱陈旧损伤的处理,指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱损伤，可修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱 常需肌腱移植，肌腱缝合部位，应放在3区和5区，以减少在腕管粘连 此区肌腱断端多、且互相粘连、需仔细辨认，以免远、近错接，或误将正中神经与肌腱缝合,2019,-,29,5区屈肌腱陈旧损伤的处理,如断裂的肌腱能直接缝合，则应分别修复指浅、深屈肌腱 如浅、深肌腱断裂，不在同一平面，各自又缩短，不能直接缝合时，可将浅腱近端与深腱远端缝合，或从肌肉肌腱移行部延长肌腱 修复肌腱同时，应修复损伤的神经或动脉， 直接修复，或神经移植、血管移植,2019,-,30,滑车重建的要求,重建滑车以重建A2、A4滑车最重要 近来有人强调，重建A3滑车，对改善PIPJ成角有重要作用 遵守无创操作技术，减少肌腱及附属组织损伤 滑车张力调整要适宜，使肌腱滑动无阻力、肌腱又不致受压卡住 滑车重建可与肌腱移植同时或分开进行,2019,-,31,滑车重建方法,环绕指骨滑车再造，适于无残留鞘壁者 1、环绕指伸肌腱滑车再造 2、环绕或经指骨滑车再造 Kleinert利用残留鞘管壁，滑车再造 利用伸肌支持带，滑车再造 利用残留的指浅屈肌腱腱条，滑车再造,2019,-,32,儿童屈肌腱损伤特点,诊断困难、检查不合作、术后锻炼困难 注意观察伤口位置、静态手指姿势，想法刺激手指屈曲，可明确诊断 肌腱纤细、缝合较困难，因此应遵守无创技术 肌腱愈合快、粘连机会较成人少。只要无关节损伤，很少发生挛缩,2019,-,33,儿童屈肌腱损伤的处理,手术方法基本与成人相同 尽量避免肌腱远端，缝到末节指骨，破坏骨骺。如必须缝合，应缝到骨骺远端的指骨上 皮肤最好用可吸收缝线缝合 任何部位屈肌腱断裂，条件允许应一期直接肌腱缝合，肌腱移植应在7岁后进行,2019,-,34,屈肌腱修复术后护理,早期控制下的被动屈指、主动伸指活动 1、 屈腕45度、MPJ屈曲60度、指间 关节伸直位，锻炼4周 2、 腕中立位，锻炼2周 3、 第7周开始，手指充分主动屈、 伸锻炼 4、锻炼次数，视忍受程度加以调整,2019,-,35,屈肌腱修复的并发症,肌腱粘连、肌腱断裂 板机指、指弓弦畸形、鹅颈畸形 关节屈曲挛缩 手内肌平衡失调 肌肉滑动受限 术后创伤性交感神经萎缩 感染,2019,-,36,肌腱粘连的预防,手术切口避免与肌腱纵轴平行，以免切口与肌腱粘连 应有良好的软组织床，避免在瘢痕组织或裸露骨面行肌腱吻合 腱鞘严重破坏、肌腱床不理想，应分期肌腱再造。一期手术硅橡胶条移植，以得到光滑的假性滑膜鞘管，二期再作肌腱移植,2019,-,37,肌腱粘连的预防,肌腱缝合部位要光滑，避免腱纤维外露 注意无创操作，不钳夹、不手捏、保持腱表面湿润、保护腱周膜 严格止血，防止血肿和感染 肌腱表面，应有良好的皮肤覆盖，避免在肌腱表面作皮肤移植 术后早期功能锻炼,2019,-,38,肌腱粘连松解的适应症,肌腱术后半年，仍有明显功能障碍 关节被动活动正常,指屈距掌纹2cm 肌腱表面皮肤条件要好,2019,-,39,肌腱粘连松解术,止血带下，原切口切开，可向近、远端延长，直到暴露正常肌腱。锐性剥离 松解要彻底，向近端牵拉肌腱，手指屈曲与被动活动一致。向远端牵拉肌腱，肌腹有12cm滑动 若不能完全保留腱鞘，应尽量保留A2、A4滑车。若无滑车，可同时重建,2019,-,40,肌腱粘连松解术,若其他手指的指关节有僵硬，也应松解以免影响术后效果 若腱床骨面裸露，应用筋膜组织覆盖骨面 腱旁放醋酸氢化可地松 皮肤切口缝合要牢固，止血要可靠 术后48小时，开始主动指屈伸锻炼，理疗,2019,-,41,屈肌腱修复疗效的评价,手指总主动活动度测量法(T.AM) TAM=(MCP+PIP+DIP)-(MCP+PIP+DIP) 总主动屈曲度 总主动伸直受限度 优 屈伸活动正常，TAM220 良 TAM为健侧75以上，200220 中 TAM为健侧50以上，180200 差 TAM为健侧50以下，180,2019,-,42,TAM测量举例,术前（80800)-(0+20+0)=140TAM 术后 ( 90+90+60)-(0+20+20)=200TAM 健指主动活动度=(90+110+70)-0 =270TAM 患指修复前 TAM140 是健指的52% 患指修复后 TAM200 是健指的74% 术前后比较，关节活动改善 200-140=60,2019,-,43,伸肌腱的解剖特点及临床意义,伸肌腱位置表浅、容易损伤 伸肌装置薄，一旦损伤，容易断裂 多数损伤位于关节水平，常累及关节 伸肌腱在不同水平相互连接，有多种软组织附着，一旦损伤，不易回缩，两断端分离不远，可非手术夹板治愈，如锤状指、纽扣样畸形,2019,-,44,伸肌腱的解剖特点及临床意义,在手背腱联合的近端损伤，伸指不影响 EPL、EPB、EIP、EDVP有独立肌腹、可独立伸指或伸拇，因为小指和食指有双套伸肌，损伤任何一根，不影响功能 小指的伸指总肌腱50缺如，功能可由环小指伸腱腱联合代偿,2019,-,45,手指伸肌装置的解剖,手指伸肌装置也称指背腱膜结构. 主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱在指背组成,2019,-,46,MPJ水平伸肌装置腱帽,由伸指总肌腱、骨间肌腱、蚓状肌腱构成的三角型膜状结构 伸指肌腱由矢状束及骨间肌、蚓状肌联合腱，固定在掌指关节背侧正中 覆盖MPJ和近节指骨近端背面及两侧 矢状束起于掌板、掌骨间横韧带。呈扇形，一侧腱帽损伤，致伸肌腱半脱位,2019,-,47,PIPJ水平伸肌装置,在PIPJ水平，伸肌腱分成三叉，即中央腱束和两个侧束 侧腱束位于中央腱束两侧，关节运动轴上方，共同组成PIPJ的伸肌装置 横支持韧带将伸肌装置维持在PIPJ背侧 中央腱束止于近节指骨基底背侧，伸PIPJ 侧腱束向远端延伸，主要伸DIPJ,2019,-,48,PIPJ水平伸肌装置,横支持韧带起于PIPJ掌侧关节囊、鞘管 向背侧附于侧腱束，并继续向背侧延伸与对侧腱膜相融合 中央腱束与侧腱束有精确的长度和平衡协调关系，一旦关系失调，引起畸形，功能障碍,2019,-,49,伸指肌腱的分区,分区 手指 拇指 1 远指关节 指间关节 2 中节背侧 近端指节 3 近指关节 掌指关节 4 近节背侧 掌骨,分区 手指 拇指 5 掌指关节 腕掌关节 挠骨茎突 6 掌骨 7 腕背伸肌支持带 8 前臂,2019,-,50,1区伸肌腱损伤及修复,末端止点断裂或撕脱，造成锤状指畸形 闭合损伤，过伸位固定6周 闭合损伤伴撕脱骨折，过伸位固定6周 骨片大，开放复位内固定 开放撕脱伤，直接修复，八字、褥式、或与皮肤一起连续缝合 慢性锤状指常需肌腱移植或DIPJ固定,2019,-,51,2区伸肌腱损伤与修复,2区有侧腱束的两束 腱，近侧稍分离，侧方可见斜支持韧带 闭合损伤，呈锤状指,，同1区损伤的修复 开放损伤，若一束侧腱束被切断，功能无障碍。两束均切断，发生锤状指，断束间断或褥式缝合,2019,-,52,3区伸肌腱损伤及修复,闭合损伤，有纽口样畸形，PIPJ过伸位固定6周 单纯中央腱束断裂或中央腱束和一侧侧腱束损伤，早期由于完好的侧腱束尚未滑脱，仍可伸PIPJ，容易漏诊。数日或数周后方出现纽口样畸形，早期断裂肌腱直接或褥式缝合 腕背屈45、MPJ屈45、PIPJ伸直固定6周,2019,-,53,3区陈旧性伸肌腱损伤与修复,典型纽孔畸形，PIPJ掌侧关节囊挛缩，DIP 背侧关节囊挛缩，过伸， Fowler伸指肌腱近止点处切断术 中央腱束修补，切除瘢痕，重迭缝合 侧束交叉缝合 Matev修复法 游离肌腱移植术,2019,-,54,4区伸肌腱损伤与修复,近节指骨横截面是园性，伸肌腱常为不完全性损伤，无纽孔畸形 主要是中央腱束损伤，有时侧腱束也同时受损 直接修复撕裂的伸肌腱，PIPJ固定在伸直位4周,2019,-,55,5区伸肌腱损伤与修复,掌指 关节背侧伸肌腱损伤，引起明显伸MPJ功能障碍 表现MPJ屈曲、IPJ伸直 直接修补 若一侧腱帽撕裂，应仔细修补，防止伸肌腱半脱位 咬伤致伸腱损伤，严格请创，伤口开放,2019,-,56,6区伸肌腱损伤及修复,在掌骨处损伤，因MPJ的近端伸腱联合尚完整，不表现明显伸指功能障碍 该区伸肌腱损伤常合并骨折及皮肤缺损 有骨折先作骨固定，修补骨膜，肌腱一期修补，皮肤缺损用皮瓣修复 肌腱缺损，可将远侧断端缝到邻近手指正常的伸肌腱或肌腱移植、肌腱移位,2019,-,57,7区伸肌腱损伤及修复,多为切割伤，肌腱往往回缩到近端， 修复部位易粘连，常需切除一部分伸肌支持带，保留距缝合部位稍远处部分腕背韧带，以防弓弦畸形 陈旧损伤，常要作肌腱移植，缝合部位放在腕背韧带近、远端 腕背屈45、MPJ屈45、PIPJ微屈，石膏托固定四周,2019,-,58,8区伸肌腱损伤与修复,前臂区损伤，预后最好。肌腱修复后，对肌腱愈合及滑动影响不大 新鲜损伤直接缝合，方法同屈肌腱修复 陈旧损伤常需肌腱移植或屈腕肌移位术，类同挠神经损伤伸肌功能重建 可伴挠神经浅支、尺神经腕背支损伤，为防神经瘤，尽量一期修复,2019,-,59,肌腱损伤治疗的注意事项,手外伤手术修复顺序 皮肤、骨、关节、神经、肌腱 皮肤严重损伤下修复肌腱，可化脓、肌 腱粘连，导致手术失败 骨折需长期固定，肌腱术后要活动 关节损伤，作了肌腱手术也不能动 神经损伤肌腱无动力,2019,-,60,肌腱损伤治疗的注意事项,以上是基本原则，根据创伤的性质及程度，有时可同时手术 新鲜清洁的皮肤切割伤的处理和肌腱、神经修复常同时进行 肌腱手术不应和骨关节手术同时进行，如同时进行，则应考虑二期肌腱松解 熟悉局部解剖，避免浅深肌腱或肌腱神经 错接，或误伤神经,2019,-,61,屈肌腱修复后的康复治疗,术后石膏固定：屈腕45度、屈MPJ 60度 手指伸直，手掌用敷料维持手指 在保护位置 强力胶将橡皮筋一端粘在指甲上，另一 端通过掌部滑轮，以合适的角度 固定在腕部，睡觉时放松橡皮筋,2019,-,62,术后2天2周,抗阻力主动充分伸PIP、DIPJ，50次/小时 被动屈手指的每一个关节,各5次/小时 伸的程度和次数可根据病人对疼痛的忍受和损伤情况调整 如果手指PIPJ伸直仍差20度,可用敷料填充，使MPJ屈曲到80度，鼓励蚓状肌伸直PIPJ 手指广泛水肿时，TENS治疗23次/每天,2019,-,63,术后2周-4周,继续上述康复治疗方案 如果病人PIPJ伸直仍有困难，医生在病人主动伸手指时 ，可协助手指伸