以等级医院评审标准为工作标准课件课件

以等级医院评审标准为工作标准 持续改进护理质量,主要内容,等级医院评审标准简介 护理相关条款解读 如何开展工作,新三级医院评审标准说明,条款数 三级综合医院省651，国家636 三级传染病医院？ 护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一致,新三级医院标准说明,新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分 各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接,新三级医院标准说明,新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、香港评审标准 医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设 相关专业质量安全规范、指南、标准,两条主线,质量与安全 医院运行管理,突出质量管理、患者安全,质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告；,新三级医院标准拟实现的目标（3）,重要的是查找不足 找到不足改进点 重点看持续改进 打DCBA,转变发展方式-规模转向内涵,ICU床位比例 不数床位，看出入标准是否严格，ICU住的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握,转变管理模式-粗放转向细化,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过,理 念,分工与合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域 侧重执行力 强调执行过程科学性、有效性 强调管理设计 要坚持发展、动态、变化的思维方式 （如：制度修订） 不良事件上报 如：跌倒护理记录、上报医疗病历 记录，上报-不能打A 护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题,追踪方法学介绍,个案追踪法 系统追踪法,追踪方法,护理相关条款解读,第五章 53条款 第三章 患者安全 大部分条款 第四章 第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血液净化管理与持续改进）,第五章部分条款解读,有统一管理的护士分级管理档案。 分级、基本情况、培训、考核等,第五章部分条款解读,有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 内容包括：修订时间、时机、格式、流程,第五章部分条款解读,职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容 工作量：分管病人。 质量：岗位标准加考核结果,第五章部分条款解读,护士分管患者护理级别符合护士能级水平 危重病人由能级高护士直接分管,第五章部分条款解读,护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案 内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件,第五章部分条款解读,护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等 备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（护理危重患者）,第五章部分条款解读,根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测 例如：神经内科：误吸发生率。,第五章部分条款解读,有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 输血质控标准、输血过程记录,第五章部分条款解读,有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用 健康教育单、出院指导单,第五章部分条款解读,对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 制度、会诊底单,第五章部分条款解读,有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制 制度、上报流程,第五章部分条款解读,护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理 全院集中上报归口到一个部门,第五章部分条款解读,护理不良事件有成因分析与讨论 有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例,第五章部分条款解读,护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告 一年的分类，总结分析,第五章部分条款解读,护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训 能看到改进过流程与制度,第五章部分条款解读,有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 如口腔护理、静脉输液等,第五章部分条款解读,护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 并发症手册、常见的并发症知晓,第五章部分条款解读,对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理 、安全管理等）有应急预案 用药错误、标本采集错误等应急预案,输血管理,输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血不良反应。督查 血库记录发血时间（配血单） 血液发出后30分钟内输入、4小时内输完、血袋保存 24小时 医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察 护理记录,如何开展工作,等级医院标准的精髓-PDCA，即质量持续改进 P：制定制度、流程、规范-写你所做 D：培训制定好的制度，确保做你所写 C：检查所做的 A：纠正做错的-改进与提高,思考,护士做的每一项操作有无流程指引？ 每一台仪器设备有无操作流程？ 每一种疾病有无护理常规？ 制定的流程或规范是否与实际工作相一致？是否符合相关专业的指南？ 每一项流程有无可操作性？,P：完善工作流程、制度、规范,补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的 禁食患者首次进食护理规范 长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范 负压球造负压流程 监护仪报警设置规范 床上移动病人流程,补原来没有的 转科交接身份识别制度 腕带使用管理规范 ,完善制度、流程、规范、常规,补专科特色项目 新生儿“T”组合操作流程 儿科新生儿袋疗管理规范 CU单位中心静脉压监测流程 神经外科脑室引流管更换流程 普外科腹围测量流程 ,完善制度、流程、规范、常规,指南更新时，及时修订相关规范 尿管相关护理规范（2012留置尿管专家共识） VAP预防护理规范-2013机械通气指南 分级护理制度-2014年5月1日 ,完善制度、流程、规范、常规,完善制度、流程、规范、常规,修订操作性不强的： “鼓励多饮水”每日饮水量不少于2000ml 半卧位床头抬高30度或45度 ,制度制定、修订有标识，附参考文献,参考文献 以指南为主,制度、流程制定、修订后按规定上报审批,写明修订理由 根据医院规定审批并经培训后方能执行,关于培训,常规培训 特殊培训-制度制定与修订后、新技术新项目开展前,常规培训,分层次1 护理部 大科 病区 分层次 N0-N4培训内容,常规培训内容,病区 专科特色 制度 常规 职责 应急预案。,常规培训内容,病区 专科特色 制度 常规 职责 应急预案。,特殊培训,制度或流程审批后 组织学习,新等级医院标准之“新”,重规范、重落实、重持续改进 难造假 突击迎查难奏效,落实并执行,护理病人按护理常规 护理操作按制定的流程进行 护理行为按制度、规范进行,落实并执行,把常规工作做成规范 把规范工作做成示范,护士长培训,建设医院优质服务体系的三部曲 辩才之道 有效沟通及病患投诉处理 压力与时间管理 建立高效的护理团队 创造高绩效的辅导和员工激励 风险与危机管理 ,人际沟通 团队建设 执行力 积极心态 双赢思维,年轻护士长“导师制”,执行情况如何？ 督查,督查,日常督查 专项督查,C-日常督查,护士长进入病房即进人质控状态 不要为了质控而质控,C-日常督查,早交班前 口头、床边交班时 晨间护理结束后 中午下班前 下午上班后、下班前 巡视病房时,C-日常督查,每个时间点的质控重点是什么？,专项督查,有目的地对存在问题多的项目进行督查 健康教育实施、静脉留置针使用与维护。,督查情况汇报,鞠昌萍,检查概况,起始时间4月10日 肿瘤中心（薛幼华）处开始 所查科室 内科的代表科室 25区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿 外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科） 妇科 儿科 普儿 NICU,总体印象,大家都在做， 悟性各不同， 认真程度不一 肿瘤中心总体最好 心脏科护士档案好,主要存在问题,岗位说明书 不具专科特色 无可操作性 护士掌握不了 层次不清（了解、熟悉、掌握？）内容上区分 写护士名字 外科另加“专科要求”护理部建议改 写在“工作质量标准”内建议写在“素质和能力要求” 绩效考核： 专科内容没有体现 或有专科内容，但没有讨论学习记录 目录不细化,主要存在问题,制度、常规、职责、流程修订 不按“制订-试行-修改-批准-培训-执行”流程走 格式不对已统一改 无学习考核记录或记录不能体现修改的理由 或缺评价、反馈 常规考核后评价只要体现合格 制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学 应急预案 无演练 或有演练记录但写成演练计划 抢救相关仪器情况心中无数已编号、查储备电 管理目标 年计划有目标未落实，无跟进措施或说明 专科下载护理部的，不相关科室内容照搬 专科护理 无护理会诊底根 其他 缺优质护理服务的举措,新三甲检查标准 个案追踪法督查汇报,鞠昌萍,检查概况,起始时间7月16日 所查科室 NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心1、心3,新生儿（NICU）,第一次检查（7月16日） 首先查上次三甲模拟检查留下问题T组合流程 不具有可操作性，未改动 新型暖箱无单独流程 除颤仪流程不具NICU特殊性 抢救过程 护士长没有组织意识 起始抢救、用药不看时间 口头医嘱复述不明显，剂量准确性？ 治疗盘及其药物上午9:00至16:00还在用,新生儿（NICU）第二次（7月26日）,人： 患者-腕带上无体重 护士-分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶未摇匀、不试奶温；对自己的职责掌握不全； 机： 料： 法：配奶、喂奶流程需更新 环： 环境治疗室乱（药品 加药单卷在注射器上,抢救器材管理规范 停电应急预案,经培训考核合格后，方可获得POCT血糖检测权限，体现护理规范,常用仪器、设备维护本 放电记录 检修记录 ,各类使用、消毒登记本,抢救车管理规范,抢救车管理规范,转运急救箱规范,A-达到质量持续改进,持续改进有成效 包含质量改进计划形成的科学性 质量改进活动过程的有效性 改进效果的稳定性 问题得到解决 有数据和事实证明明显有效 持续6个月以上的稳定效果,评审条款用PDCA表达,质量持续改进,督查发现存在问题 分析存在问题的原因 制定改进措施 效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改进过程,分析原因、制定整改措施 质量改进计划的科学性,质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因 可运用鱼骨图、头脑风暴法 根据原因制定有针对性措施,护理部护理质控分析,护理文件书写不规范常见类型,原因分析讨论,委员会成员(质控小组成员）头脑风暴 孙*：护士工作忙（护士人数少、工作能力不足）；年轻护士多（工作能力不足、书面表达能力欠缺）；培训效果不理想 芮*：护士长培训方法不合适、培训频次不够年轻护士培训频次不够 张*：带教老师带教和指导不够 李*：信息系统不稳定（内容丢失、速度慢） 陈*：病区模版未健全 邓*：记录过程被打断（操作、咨询） 史*：督查不到位；护士长及带教老师对护士督查不够；督查带教效果不到位 ,原因分析结果,为什么文件书写不规范？,环,机,法,培训效果不理想,培训方法不合适,培训频次不够,信息系统不稳定,内容丢失,速度慢,拷贝现象严重,料,拷贝后未检查,病区模版不健全,记录过程被打断,要求书写的内容多,患者咨询,护理操作,督查不到位,测,督查频次不够,督查问题未及时改正,科室护理质控分析,获得质量问题,科内讨论找出重要原因,找出重要原因,针对重要原因讨论改进措施,形成原因和改进