发绀.呼吸困难.ppt

发绀,cyanosis,概念,发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤、黏膜呈现青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。 发绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。,还原血红蛋白现在多叫脱氧血红蛋白，指的是没有携带氧的血红蛋白。 还原血红蛋白呈紫蓝色。 正常毛细血管中还原血红蛋白平均浓度为20g/l。,发 生 机 制,发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。 当毛细血管内的还原血红蛋白量超过50g/l时，即血氧未饱和度超过6.5容积dl 时，皮肤黏膜即可出现发绀。 事实上，hb正常时，如 sao2 85%时，口腔粘膜和舌面的发绀已明确可辨，但也有例外： 红细胞增多症时（180g/l）， sao2虽大于 85%，也会出现发绀； 重度贫血患者(60g/l)， sao2虽有明显下降时亦难出现发绀。 可见，发绀是缺氧的表现， 但缺氧不一定发绀。,病因与分类 ： (一)血液中还原hb增加(真性发绀) 1.中心性发绀： 原因: 心、肺疾病引起呼吸功能衰竭-血氧饱合度不足: 通气与换气功能障碍 肺氧合作用不足 动脉血氧饱和度(sao2) 降低,特点:全身性，除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜、皮肤温暖。 分类: 肺性发绀 心性混合性发绀 (1)肺性紫绀 产生原因: 呼吸功能不全 肺氧合作用不足,常见疾病 喉、气管、支气管阻塞 肺炎 阻塞性肺气肿 弥漫性肺间质纤维化 肺瘀血 肺水肿 急性呼吸窘迫综合征 肺栓塞 原发性肺动脉高压,()心性混合性发绀 产生原因：异常通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而入体循环动脉。 分流量超过心输出量1/3即可出现发绀 allot四联征 ： 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右室壁肥厚,eisenmenger syndrome： 由于肺循环和体循环间的连接所导致的肺动脉高压，最后形成双向分流或是由右向左分流，造成临床上皮肤发紫及红细胞增多症的表现。 治疗方法只能是心肺联合移植。,概念： 现在大多数学者把eisenmenger综合征划归到先天性心脏病一类中，但从严格意义上讲它并不是先天性心脏病，而是一组先天性心脏病发展的结果。如先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病患者，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变时，出现右向左的分流，从无紫绀发展到有紫绀，此时便称之为eisenmenger syndrome。 可见此症是多种先天性心脏病自然发展的必然结果。随着先天性心脏病手术的开展，本症越来 越少.,2.周围性发绀： 原因周围循环血流障碍 特点: 肢体末端与下垂部位 紫绀部位皮肤冰冷 按摩或加温后，使皮肤转暖，发绀可消退 : 这一点与中心性发绀鉴别,周围性紫绀分为: 瘀血性周围性发绀 常见于引起体循环瘀血,周围血流缓慢的疾病 右心衰 渗出性心包炎心脏压塞 缩窄性心包炎 血栓性静脉炎 上腔静脉阻塞综合征 下肢静脉曲张,下肢静脉曲张,缺血性周围性发绀: 常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病. 严重休克 暴露于寒冷中 血栓闭塞性脉管炎 雷诺病 肢端发绀症 冷球蛋白血症,雷诺（raynaud）综合征: 是指肢端动脉阵发性痉挛。常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。一般以上肢较重，偶见于下肢。 原发性或特发性冷球蛋白血症: 冷球蛋白是一种遇冷发生沉淀、遇热又溶解的蛋白,如不伴发其他的疾病,则称为原发性或特发性冷球蛋白血症。,3.混合性紫绀,中心性紫绀与周围性紫同时存在,(二)血液中存在异常血红蛋白衍生物 1、高铁血红蛋白血症： (1)后天获得性高铁hb症：30g/l 可出现发绀 机理:各种化学物质或药物中毒 血红蛋白分子中二价铁被三价铁取代 此种蛋白失去与氧结合能力,常见中毒药物：,苯胺 硝基苯 伯氨喹啉 亚硝酸盐 磺胺类,临床特点： 急剧 紫绀明显 氧疗无效 静脉血深棕色 分光镜检查可确诊 处理要点： 亚甲蓝静注 大剂量vit c 静注,肠源性青紫症定义:,由于大量进食含有硝酸盐的变质蔬菜， 在肠道内硝酸盐经细菌还原为亚硝酸盐引 起的中毒称为内源性亚硝酸盐中毒， 又称肠源性青紫症，也就是民间俗称 的“乌嘴病”。,（1）中毒表现：,误食亚硝酸盐纯品一般在10分钟 发作。 内源性亚硝酸盐中毒发病多在 13小时出现，最长可达20小时。,主要表现为: 口唇、指甲及全身皮肤、粘膜等全身性紫绀 与紫绀严重程度不相一致的缺氧。 伴有头痛、头晕、乏力、胸闷、气短、心悸、 恶心、呕吐、腹痛、腹泻， 严重者可出现意识丧失、烦躁不安、昏迷、呼 吸衰竭、死亡。,（2）紧急处理： 重症病人发展快，必须及时抢救， 迅速洗胃、灌肠，以排出未被吸收的亚硝酸盐。 亚甲蓝静注 硫代硫酸钠或大剂量vit c 静注,（3）预防措施： 主要是到正规商业网点购买食盐，不要使用来历不明的“盐”类物质 不吃变质蔬菜 切勿把亚硝酸盐当作食盐,（2）先天性高铁血红蛋白症：,有家族史 自幼有发绀 无心肺疾病史 一般情况好,(3)硫化hb症（5g/l）：后天获得性 先决条件: 便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢 机理: 含硫药物或化学品 使血液中硫化血红蛋白达到5g/l(0.5g/dl) 发绀,临床特点：,持续时间长,可达数月 血液蓝褐色 分光镜检查可确定: 有硫化血红蛋白存在,伴随症状 1.发绀伴呼吸因难:常见 重症心肺疾病 急性呼吸道阻塞 大量气胸 2.发绀伴杵状指(趾):图片 发绀型先心病: 发绀型先心病多为复合畸形，常并房间隔缺损、 室间隔缺损、肺动脉狭窄等。 某些慢性肺部疾病,杵状指,3.发绀伴意识障碍及衰竭 药物及化学物质中毒 休克 急性肺部感染 急性心功能衰竭,四.问诊要点 1.发病年龄与性别 自出生或幼年发绀: 先心病 先天性高铁血红蛋白血症 特发性高铁血红蛋白血症: 育龄女性 ,发绀多与月经周期有关,2.发绀部位及特点 若为周围性发绀:注意有无: 心悸 晕厥 胸痛 气促 咳嗽 3.发病诱因与病程 进食变质食物 服用含硫药物,思考题,毛细血管内还原血红蛋白增加到多少可出现紫绀： a、20-30g/l b、40g/l c、50g/l d、80g/l,病例分析,一女婴，出生仅6小时，无明显原因出现四肢、颜面及躯干皮肤发绀，口腔黏膜亦有青紫，经保温箱保温，发绀未减轻。体检，一般情况尚好，心前区可闻及杂音。 该患儿的发绀原因可能是？ 属于哪一型发绀？ 可进一步做何检查以明确诊断？,呼吸困难 dyspnea,常见症状-呼吸困难,患者主观感到空气不足，呼吸费力。 健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。 客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现鼻翼扇动、张口耸肩、端坐呼吸甚至发绀等，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变。,常见症状-呼吸困难,病因： 呼吸系统疾病： 气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤 肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：气胸、大量胸腔积液 神经肌肉疾病：重症肌无力 膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水 心血管系统疾病：心衰、心包压塞、肺栓塞 其他：中毒、血液病、神经精神性疾病,常见症状-呼吸困难,发生机制及临床表现 1.肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,常见症状-呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难： 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。 常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征(three depression sign),常见症状-呼吸困难,（2）呼气性呼吸困难： 原因：肺泡弹性减退，小支气管的痉挛或炎症。 特点：呼气费力、缓慢、呼气时间延长、常伴有呼气期哮鸣音。 常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,常见症状-呼吸困难,（3）混合性呼吸困难： 原因：肺或胸膜腔病变使呼吸面积减少，换气功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚。,常见症状-呼吸困难,2.心源性呼吸困难： 左心和（或）右心衰竭引起。 尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。 左心衰竭呼吸困难： 机制： 肺淤血： 气体弥散功能 肺泡张力：刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量 肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,常见症状-呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点 有引起左心衰竭的基础病因：如风心病、高心病、冠心病 呈混合性呼吸困难：活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位是减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸（orthopnea） 听诊两肺底或全肺出现湿罗音 治疗强心利尿扩血管可使症状好转,常见症状-呼吸困难,劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 心源性哮喘,常见症状-呼吸困难,劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。 机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负荷。 特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。 见于心功能不全的早期。,常见症状-呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。 机制： 睡眠时迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低 小支气管收缩，肺泡通气减少 肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重 呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢 特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后 1030min症状消失，伴有喘鸣。,常见症状-呼吸困难,急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困难发生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。,常见症状-呼吸困难,右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。 机制： 右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢 血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸腹水、呼吸运动受限，肺交换面积减少 常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎,常见症状-呼吸困难,其他类型呼吸困难： （1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。 特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（kussmaul呼吸） （2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。 特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。,常见症状-呼吸困难,（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。 特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。 （4）精神或心理因素引起，如癔症。 特点：呼吸浅快，1分钟可达60100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，严重时可有意识障碍。,常见症状-呼吸困难,伴随症状 发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘 突发严重呼吸困难急性喉头水肿、气管异物、气胸 伴胸痛胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌 伴发热肺炎、肺脓肿、急性心包炎 伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒 伴咳嗽、大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并感染 伴昏迷脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病,问诊要点,呼吸困难发生的诱因包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。 呼吸困难发生的