丹阳市基本医疗保险和大病统筹.doc

丹阳市基本医疗保险和大病统筹医疗暂行规定第一章总 则 第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定和镇江市社会医疗保险暂行办法精神，结合我市实际，制定本暂行规定。 第二条 丹阳市辖区内下列用人单位及其职工必须参加基本医疗保险：(一)国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；(二)国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工； (三)社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工； (四)境外企业驻丹机构及其中方职工； (五)依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。 男60周岁、女55周岁以下的下岗失业人员、个体工商户及雇员和其他自谋职业人员可自愿参加基本医疗保险。 第三条 基本医疗保险必须坚持保障水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持属地管理原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，社会统筹和个人帐户相结合的原则。 第四条 单位和个人必须依法履行缴纳基本医疗保险费的义务，参保人员享有基本医疗保险待遇的权利。 第五条 市医疗保险机构负责全市医疗保险的日常工作。第二章 基本医疗保险费的征缴 第六条 基本医疗保险费实行“单基数”征缴，由用人单位和职工按月或按季共同缴纳。用人单位中男60周岁、女55周岁以下人员按上年度工资总额的9缴费，职工个人按本人上年度工资总额的2缴费。用人单位中男60周岁、女55周岁及以上人员不缴纳基本医疗保险费。职工上年度工资总额低于本市上年度职工平均工资(以下简称社平工资)70的，按70计缴。新建单位参保时职工工资低于本市上年度社平工资的，以本市上年度社平工资为基数缴费，高于本市上年度社平工资的，以实际工资为基数缴费。职工工资总额按国家规定的统计口径计算。 下岗失业人员、个体工商户及雇员、在职人员少于10人(2002年1月l日后参保或续保的在职人员在10人以下的单位，视作个人参保，国家公务员除外)的单位职工和其他自谋职业人员等个人参保，以上年度本市社平工资的11缴纳基本医疗保险费。本市上年度社平工资以统计部门公布的数字为准。第七条 用人单位及其参保人员按规定及时、连续、足额缴纳基本医疗保险费和大病统筹金满20年，其男满60周岁、女满55周岁的人员可免缴基本医疗保险费(以下简称免费)享受基本医疗保险待遇，并采取逐步过渡的办法。 (一)凡在1995年12月31日前参保并连续不间断正常运行的单位，其已办理正常退休手续的男55周岁、女50周岁(以2001年12月31日为准)及以上的人员可免费继续享受基本医疗保险待遇。 (二)凡在1996年1月1日至2001年12月31日参保或参保后在运行期间停过保的单位中男55周岁、女50周岁(以2001年12月31日为准)及以上人员，一次性补缴1995年1月至2001年12月期间未参保年限的基本医疗保险费(按2000年本市社平工资总额的10补缴即每人每年860元)后，其已办理正常退休手续的男55周岁、女50周岁及以上人员可免费继续享受基本医疗保险待遇。 (三)凡在2001年12月31日前办理正常退休手续但年龄在男55周岁、女50周岁以下的人员，一次性补缴6年的基本医疗保险费(每人每年860元)后，可继续免费享受基本医疗保险待遇。 (四)2002年及以后新参保、续保的用人单位和已参保单位的新增人员，必须连续参保满20年或补缴足20年基本医疗保险费(以补缴时上年本市社平工资总额的11缴费并按每年递增5计算)，其男满60周岁、女满55周岁的人员可免费享受基本医疗保险待遇。 (五)个人参保连续足额缴纳基本医疗保险费满20年或连续参保未满20年但一次性补缴足20年基本医疗保险费(以补缴时上年本市社平工资总额的11缴费并按每年递增5计算)后，男满60周岁、女满55周岁的人员可免费享受基本医疗保险待遇。 (六)一次性补缴的基本医疗保险费全部划入统筹基金。 第八条 用人单位因故撤销、解散或其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定。在资产清算时，应首先清偿其欠缴的基本医疗保险费、滞纳金、罚款，并以本市上年社平工资为基数，按11的比例一次性为职工缴满二十年的基本医疗保险费(根据各单位情况，可由土地出让金或国有资产出让收入及其它收入、职工安置费和职工个人按一定比例共同承担)后，其男60周岁、女55周岁以上的人员，可免费享受基本医疗保险待遇。 第九条 基本医疗保险费按月或按季缴纳，市医疗保险机构每月10日前或每季第一个月10日前向参保单位开户银行办理托收手续或由参保单位直接向医疗保险机构缴纳(个人缴纳部分由单位代扣)。逾期不缴或欠缴超过15天者，停止使用个人医疗保险卡。 个人参保必须按年度缴费。首次参保从参保之月起计缴基本医疗保险费，续保时必须于每年的一月份向医疗保险机构缴纳全年的基本医疗保险费。原已参加基本医疗保险的下岗失业人员，重新参保时，其原参保年限可累计计算。下岗失业人员和自谋职业人员在参加基本医疗保险年度内被参保单位录用或录用单位为其参保，应办理医疗保险变更手续，其参保年限可连续计算。第十条 基本医疗保险基金实行全市统筹，财政专户储存，收支两条线管理。第三章 统筹基金和个人帐户 第十一条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户实行分别核算，分开管理，不得挤占或挪用。 第十二条 参保单位或个人缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划人个人帐户。45周岁以下的人员按本人上年度工资总额的4划入，45周岁及以上的人员按本人上年度工资总额的5划入，男60周岁、女55周岁及以上的人员按本市上年度社平工资的5划入。个人帐户根据单位或个人缴费情况按月、季、年划入。 第十三条 个人帐户资金每年参照银行同期居民活期存款利率计息并划归个人所有，专门用于本人的医疗支出，不得挪作他用，结余转下年使用。 第十四条 参保人员与参保单位终止或解除劳动关系，参保单位应及时到医疗保险机构办理有关手续。重新参保时，原个人帐户结余资金可继续使用。参加自谋职业人员住院医疗保险，可将其个人帐户结余资金抵缴自谋职业人员住院医疗保险应缴的保险费；期满五年不再参保的，其个人帐户结余资金可一次性发给本人。 第十五条 参保人员调离本市时，凭有关调动证明到医疗保险机构办理转移或注销手续，其结余的个人帐户资金可随同转移或一次性发给本人。 第十六条 参保人员死亡后，由参保单位或家属到医疗保险机构办理注销手续，结余的个人帐户资金可依法继承。 第十七条 参保单位改制、撤销、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收方或继续经营者必须承担该单位职工(含退休人员)的医疗保险责任，按时缴纳基本医疗保险费。第四章 基本医疗保险待遇 第十八条 单位参保人员自单位和个人履行缴费义务后，从次月起享受基本医疗保险待遇。不按规定缴费的单位，其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。 第十九条 个人首次参加基本医疗保险或已参加基本医疗保险但中断缴费超过3个月以上续保的人员，参保或续保后第6至9个月内只能使用个人帐户实际金额，9个月后再按规定享受其他基本医疗保险待遇。中断缴费不满3个月续保的，必须补缴中断期间的医疗保险费，并从续保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。 参保单位中断缴费超过6个月视为断保，断保期间不计算参保年限，重新参保后3个月内只能使用个人帐户实际金额，3个月后再按规定享受其他基本医疗保险待遇。 第二十条 参保人员在定点医疗机构门诊和定点药店购药的医疗费用由个人帐户支付，个人帐户不足支付部分自理。 第二十一条 参保人员患病，必须持由医疗保险机构制发的本人的医疗保险证、医疗保险病历和医疗保险卡 (医疗保险卡的使用管理办法由医疗保险机构另行制定)，到选定的定点医疗机构就诊，其发生的住院和非住院恶性肿瘤的化疗、放疗和肾透析费用，超过起付标准以上的部分可进入统筹基金分段按比例报销。具体规定为： (一)参保人员首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院为本市上年社平工资的10；二级医院为本市上年社平工资的8；一级医院为本市上年社平工资的6；一年内连续住院超过180天的，按两次住院 (精神病除外)计算。当年住院二次以上的，自第二次起每次起付标准分别为三级医院为本市上年社平工资的5；二级医院为本市上年社平工资的4；一级医院为本市上年社平工资的3。 (二)非住院恶性肿瘤的化疗、放疗和肾透析门诊医疗费用，个人帐户不足支付时，进入统筹报销，其起付标准为本市上年社平工资的4。 (三)男60周岁、女55周岁以上人员，起付标准为上述标准的60。 (四)符合规定的家庭病床医疗费用每三个月计算一次，每次起付标准按第一款不同等级医院起付标准执行。 (五)参保人员住院和上述规定范围内的门诊医疗费用起付标准以上的医疗费用，进入统筹基金累计分段按比例报销，年最高限额为本市上年社平工资的四倍左右(具体标准由市医疗保险机构确定)。 1、医疗费用在10000元及以下的部分，男60周岁、女55周岁以下人员报销85，男60周岁、女55周岁及以上人员报销90。 2、医疗费用在：10000元以上至年最高限额的部分，男60周岁、女55周岁以下人员报销90，男60周岁、女55周岁及以上人员报销95。 3、患有恶性肿瘤、慢性肾衰竭、狂躁型精神病的参保人员，所需治疗恶性肿瘤、精神病和进行肾透析超过起付标准以上符合规定的医疗费用，由统筹基金支付。 第二十二条 参保人员门诊、住院期间进行心脏彩超、核磁共振、CT(头颅或全身)和ECT、TCT检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其它一次性收费在300元以上(含300元)的特种检查、治疗，其费用男60周岁、女55周岁以下人员个人先支付30；男60周岁、女55周岁及以上人员个人先支付20后，其余费用按有关规定结算。 第二十三条 参保人员因病情需要所发生的特殊医疗费用，即进行器官移植、人工器官安装、爱克司刀、伽马刀等发生的医疗费用及在抢救或手术时发生的超过职工医疗保险药品报销范围的药品费用，由市医疗保险机构、参保单位、个人三方共同负担。 (一)因病情需要进行器官、组织移植(如肾脏移植、骨髓移植等)，其购买器官或组织的费用由单位和个人共同负担；移植过程中的住院医疗费用由市医疗保险机构根据有关规定按比例报销。出院后使用的抗排斥药、免疫调节剂的费用市医疗保险机构报销50(全年最高报销2万元)，其余费用由单位和个人共同负担。 (二)因病情需要，经治疗单位出具证明，市医疗保险机构审核批准安装的人工器官(如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等)和符合规定的特殊医用材料及爱克司刀、伽马刀所需费用，按市医疗保险机构确定的最高价格由市医疗保险机构报销50，其余费用由单位和和个人共同负担。 上述医疗费用由参保人员现金支付，凭医院病历、处方、费用清单、发票、出院小结等到市医疗保险机构报销。 第二十四条 对参保人员实行定点就诊制。城区(含开发区)各参保人员可选择一所一级医院和二所二级医院作为定点医院；农村各镇参保人员可选择所在镇卫生院和城区二所二级医院作为定点医院。各定点医疗机构医务人员的医保处方权必须经市卫生行政管理部门和市医疗保险机构审批确认。城区四所医院(包括新区人民医院)按医务人员(获医师及以上职称)50的比例，镇卫生院按5-10名进行审批。第二十五条 本市境内转诊实行逐级转诊制度。镇定点医疗机构只能向本市境内的市级定点医院(市人民医院或中医院)转诊，镇定点医疗机构之间不得横向转诊。镇参保人员到城区二级医院就诊原则上需经本镇卫生院同意并办理手续(急诊除外)。参保人员因病情需要转本市以外上级医院检查治疗的，必须由市人民医院或市中医院科主任提出转诊理由，出具转院证明，经院长签字和市医疗保险机构审批批准后，方能转诊。危重病员经院长同意可先转诊，在十天内到市医疗保险机构补办转诊手续。外地转诊手续仅限外地一所医院，并注明检查或治疗，一次有效。 第二十六条 参保人员转外地就诊应转往市医疗保险机构指定医院。南京：省人民医院、省肿瘤医院、南京军区总院、省中医院、鼓楼医院；上海：中山医院、华山医院、长海医院、瑞金医院、耳鼻喉科医院、肿瘤医院；苏州：苏州医学院附属医院血液专科；常州：第一人民医院、解放军102医院；镇江：镇医附院、第一人民医院、第三人民医院传染病专科、第四人民医院、解放军359医院。转指定的外地医院(镇江除外)的就诊者，个人必须先自付医疗费用总额的10；转非指定的外地医院就诊者，个人必须先自付医疗费用总额的50后，余额再按医疗保险的有关规定报销。未按规定办理转诊手续，擅自在外地医院就诊的，其所发生的一切医疗费用一律由个人自付。第二十七条 住外地工作的人员和异地安置居住的人员，必须由所在单位为其指定当地一所二级以上(含二级)医院和就近一所一级医院就诊。参保人员经单位批准出差和探亲等在外地发生的医疗费用，需单位出具证明，市医疗保险机构只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用、慢性病门诊常规检查费和相当于在外天数用药量的药品费用，慢性病择期在外地住院的医疗费用不予报销。居住在丹阳市的非在职人员，随外地工作的子女短期居住期间所发生的医疗费用，需由原工作单位及子女所在单位出具证明，方能按医疗保险有关规定报销。第二十八条 医疗保险医疗费用的报销项目和药品报销目录按镇江市医疗项目和药品报销目录规定执行。 第二十九条 医疗保险基金不予支付任何情况下的输血费及下列医疗费用： (一)在非本人定点医疗机构就诊的； (二)在非定点零售药店购药的； (三)因公(工)负伤、女职工生育的； (四)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； (五)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； (六)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； (七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； (八)按照国家和本市规定应当由个人自付的。第五章 大病医疗统筹第三十条 建立大病大额医疗费用统筹(以下简称大病医疗统筹)。参加基本医疗保险的用人单位和个人都必须参加大病医疗统筹。大病医疗统筹金由用人单位和参保人员共同缴纳，其中：用人单位每人每月2元(每年24元)；参保个人(包括非在职人员)每人每月6元(每年72元)。个人应缴的大病统筹金由所在单位按月从职工工资或退休(职)金中代扣，市医疗保险机构将大病统筹金与基本医疗保险基金一并征缴。个人参保的大病统筹金必须按年与基本医疗保险费一并缴纳。 第三十一条 大病统筹金用于支付参保人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高限额的医疗费用。 (一)参保人员个人帐户用完后，在一年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元(男60周岁、女55周岁以上人员1200元)以上的部分，大病统筹金支付70，个人自付30。 (二)参保人员在一年度内住院和非住院恶性肿瘤化疗、放疗和肾透析医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高限额以上的部分，大病统筹金支付90，单位或个人或共同支付10。 (三)参保人员门、急诊、住院的年度大病统筹医疗费用累计最高限额为15万元。15万元以上的医疗费用，大病统筹金不再支付，由单位和个人共同支付。 第三十二条 大病统筹金实行全市统筹、独立核算、单独管理，结余结转下年使用，超支由基本医疗保险统筹基金支付。第六章 基本医疗保险服务机构的管理 第三十三条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市卫生、医疗保险机构负责搞好定点医疗机构及药品零售单位的资格审定，并由市医疗保险机构与其签订有关医疗保险服务范围、项目、质量和费用总控等内容的协议合同，明确对方责任、权利和义务。市医疗保险机构有权对定点医疗机构、定点零售药店、医务人员和参保人员执行医疗保险规定的情况进行监督、检查。定点医疗机构、定点零售药店如违反规定，市医疗保险行政主管部门有权进行批评、警告、处罚直至取消定点资格等处理。 第三十四条 本市境内定点医疗机构的医疗费用和定点药店的药品费用实行“总量控制、考核奖惩”的管理办法(由市医疗保险机构另行制订)。第七章 法律责任 第三十五条 用人单位未按规定参加基本医疗保险或未按规定及时申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由市医疗保险行政主管部门责令限期改进并按照社会保险费征缴暂行条例处罚。第三十六条 用人单位拒缴、