妊娠时限异常八版ppt课件

第六章 异常妊娠 -妊娠时限异常,胚胎或胎儿在宫内生长发育时间过短，即为自然流产或早产 胎儿在宫内生长时间过长，即为过期妊娠,第一节 自然流产,多为早期流产，50%-60%与胚胎染色体异常有关 临床表现：阴道流血、腹痛；B超和妊娠试验为主要辅助检查 按不同临床类型选择相应的治疗措施,例1 患者停经57天,阴道出血,想到什麽? 例2 患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办? 例3 患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?,定 义 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称流产。 流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至28周者称晚期流产。 早期流产约2/3为隐性流产，即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠。,病 因（2）母体因素,全身性疾病：急性高热、细菌或病毒感染、严重贫血、心力衰竭、慢性肾炎或高血压；TORCH对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。 生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤（子宫肌瘤，巧囊） 、 宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤,内分泌失调：黄体功能不足、 甲状腺功能低下、糖尿病。 强烈应激与不良习惯：吸烟，酗酒、过量饮咖啡，吸毒。 创伤：外伤、孕早期腹部手术，紧张，恐惧等精神创伤。 免疫功能异常：复发性流产,病 因（3）父亲因素,精子染色体异常可导致自然流产 病 因（4）环境因素 过多接触化学物质，如砷、铅、甲醛、苯等，可引起流产,病 理,早期流产时胚胎多数先死亡 底蜕膜出血绒毛与蜕膜层分离子宫收缩，胚胎排出。 有时蜕膜先出血胚胎死亡排出。 妊娠8周以内，胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，流产妊娠产物多数可完整排出，出血不多。,妊娠8-12周，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系牢固，流产时妊娠产物不宜完整分离，易致宫腔残留，出血多。 12周后，胎盘已完全形成，流产时先腹痛后有胎儿、胎盘排除。 胎儿在宫腔内死亡过久形成血样胎块，还可见压缩胎儿、纸样胎儿等,主要症状是停经后阴道流血和腹痛 早期流产的特点：阴道流血出现在腹痛之前（胚胎分离，血块刺激宫缩）。早期流产的全过程均伴有阴道流血。 晚期流产的特点：由于胎盘已形成，流产过程与分娩相似。先有阵发性宫缩，然后胎盘剥离、阴道流血出现在腹痛之后。, 临床类型-先兆流产,先兆流产(threatened abortion)：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，并出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。经休息和治疗后若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续。,先兆流产,经休息和治疗后若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续。,临床类型-难免流产,难免流产(inevitabie abortion) 指流产已不可避免。由先兆流产发展而来，此时阴道流血量增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。,难免流产,妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。,临床类型-不全流产,不全流产(incomplete abortion)：由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。,不全流产,妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经周数。,临床类型-完全流产,完全流产：指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。,流产临床类型即流产的发展过程：,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,流产的特殊情况-稽留流产,稽留流产(missed abortion)：过期流产， 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。 胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大，反而缩小，早孕反应消失。,稽留流产,妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未闻及胎心。,流产的特殊情况-复发性流产,复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次或以上的自然流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，临床经过与一般流产相同。 原因： 早期常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常。 晚期常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。 宫颈内口松弛者，孕中期时宫腔内压力增加，胎囊向宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张，患者多无症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即排出。,流产的特殊情况-流产感染,流产感染(septic abortion)：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。,诊 断,病史：有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血、腹痛等。（扩充） 查体 ：观察全身情况，测量体温、血压及脉搏等。 妇科检查。 辅助检查 ： （1）B型超声显像 。（2）妊娠试验：血-HCG定量。（3）孕激素测定：协助判断预后,宫颈功能不全的诊断,不明原因晚期流产、早产、未足月胎膜早破史，分娩或破膜前无明显宫缩，胎儿存活 非孕期，妇科检查宫颈外口松弛明显，宫颈内口顺利通过8号宫颈扩长器 妊娠期，无明显腹痛宫颈内口开大2cm以上，宫颈管短缩并软化,各种类型流产的鉴别诊断,处 理 （1）,先兆流产: 卧床休息，禁性生活。监测胚胎发育情况，黄体酮20mg/日肌注，口服维生素E。心理治疗也很重要。 难免流产: 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织排出。早期流产应及时行负压吸宫术。晚期流产，用缩宫素使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。术后给予抗炎治疗。,处 理（2）,不全流产： 一经确诊，应及时行吸宫或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者，应同时输血输液、预防感染 完全流产： 如无感染征象，一般不需特殊处理。,处 理（3）,稽留流产：处理较困难1、组织机化与宫壁粘连，刮宫困难。2、稽留时间过长，可发生凝血功能障碍，导致DIC造成出血。处理前应检查血常规、凝血功能，并作好输血准备。 1）口服炔雌醇1mg每日2次； 2）子宫小于12周者，可行刮宫术；3）子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。,处 理（4）,复发性流产： 1）怀孕前进行必要的检查，查找原因 2）原因不明的习惯性流产妇女，当有妊娠征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗 3）宫颈内口松弛者，若已妊娠，于妊娠14-16周行宫颈内口环扎术，待分娩发动前拆除缝线。,处 理（5）,流产感染： 治疗原则应积极控制感染。 若阴道流血不多，应用广谱抗生素2-3日，再行刮宫； 若阴道流血量多，静注广谱抗生素和输血的同时，将宫腔残留组织夹出，使出血减少，术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。 合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重，腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。,例1 患者停经57天,阴道出血,想到什麽? 例2 患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办? 例3 患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?,掌 握：,流产的定义、临床类型 （先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、习惯流产、流产感染）诊断、处理原则。 熟 悉： 1. 流产的防治。 2.各种类型流产的签别诊断 了解： 流产的病因。,早 产 preterm birth,1、高危孕妇早产预测，及时处理。 阴道超声、阴道分泌物胎儿纤维；连接蛋白检测。 2、治疗原则：尽量保胎至妊娠34周，促胎肺成熟、抑制宫缩,早 产,早产：指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。 早产儿：此时娩出的新生儿称早产儿（ premature infant)，出生体重为10002499g，各器官发育不够成熟。,一、分类及原因,1、下生殖道及泌尿道感染：最常见原因 2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 3、子宫过度膨胀及胎盘因素 4、妊娠合并症与并发症 5、子宫畸形 6、宫颈内口松弛 7、吸烟10支/天、酗酒,按原因分类,1、自发性早产 2、未足月胎膜早破早产 3、治疗性早产,自发性早产 45%,发生机制：孕酮撤退；缩宫素作用；蜕膜活化 高危因素：早产史、妊娠间隔短于18个月或大于5年、早孕期有先兆流产、宫内感染、细菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀,未足月胎膜早破早产,高危因素：同类病史、体重指数小于19.8kg/m2，营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等,治疗性早产,由于母体或胎儿健康原因不允许继续妊娠，未足37周采取引产方式终止妊娠为治疗性早产 指征：子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水量异常、胎盘早剥、妊娠合并症、前置胎盘出血等,二、预测,意义：对有自发性早产高危因素的孕妇在24周以后定期预测，有助于评估早产风险，及时处理；20周后宫缩异常频繁的孕妇，判断是否需用宫缩抑制剂，避免过度用药。,预测,方法： 1、阴道超声检查：宫颈长度25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，早产风险大 2、阴道后穹窿胎儿纤连蛋白检测：大于50为阳性，提示早产风险大，阴性，一周内不分娩的阴性预测值97%，意义主要在于阴性预测值。,三、临床表现及诊断,子宫收缩！ 不规则宫缩规则宫缩 先兆早产：规则或不规则宫缩，宫颈管进行性缩短。 早产临产：妊娠满28 周至不足37 足周，出现规律宫缩（20分钟内4次），伴宫颈管进行性改变，宫颈扩张1cm以上，宫颈展平80%。,四、预防,定期产前检查积极治疗生殖道感染，孕晚期节制性生活。早产高危孕妇进行评估，及时处理。 加强高危妊娠管理，减少治疗性早产率。 明确宫颈机能不全，妊娠14-18周行宫颈环扎。 怀疑宫颈机能不全：黄体酮阴道上药；宫颈环扎术；子宫托,五、治疗原则：,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。 若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,治 疗,1、卧床休息：左侧卧位 2、促胎肺成熟：糖皮质激素。方法：地塞米松注射液6毫克肌内注射，每12小时一次，共四次。,治 疗,3、抑制宫缩 （1）2肾上腺素受体激动剂：效果肯定，副作用较明显。利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸镁 （注意观察：呼吸16次/分、膝腱反射存在、尿量 25ml /h）保护胎儿脑神经。 （3）钙通道阻滞剂 硝苯地平，很少用 （4）前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛 （5）阿托西班：缩宫素类似物，竞争缩宫素受体,治 疗,4、控制感染：早产的重要诱因，未足月胎膜早破，必须使用抗生素 5、终止早产：宫缩进行性增强、宫内感染、衡量母胎利弊，已达34周顺其自然 6、分娩处理：临产后慎用麻药（吗啡、哌替啶）、吸氧、缩短第二产程，第二产程可做会阴后侧切开，预防早产儿颅内出血，胎位异常可考虑剖宫产,过期妊娠,核准孕周、判断胎盘功能是处理的关键 根据胎儿情况选择分娩方式：引产前先做宫颈评分，可促宫颈成熟 对妊娠41周以后的孕妇可常规引产,过期妊娠,凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日） 尚未分娩者，称过期妊娠。 过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围生儿死亡的重要病因。,病 因,1、内源性前列腺素和雌二醇分泌不足使孕酮升高 2、头盆不称 3、无脑儿畸胎不合并羊水过多 4、遗传因素：胎盘硫酸酯酶缺乏症,一、病 理,1、胎盘：胎盘功能正常 胎盘功能减退 2、羊水：妊娠38周后，羊水量开始减少，随着妊娠推迟，羊水量越来越少。 3、胎儿：过期胎儿的生长模式,过期胎儿的生长模式,1、正常生长：约25成为巨大儿，颅骨钙化明显，阴道分娩困难，新生儿病率增加。 2、胎儿过熟综合征：特征性外貌：皮肤干燥、松弛，胎脂消失，缺乏皮下脂肪，头发浓密，指甲长，容貌如老人；胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带呈黄绿色。 3、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存：后者更增加胎儿的危险性。,二、对母儿的影响,1、对围生儿的影响：胎儿成熟障碍，胎儿窘迫，新生儿窒息，胎粪吸入综合征，巨大儿造成流产及围生儿死亡率高等。 2、对母体的影响：因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率增加。,三、诊 断,1、正确核实EDC 1）病史：详细询问月经、BBT、性交日期、辅助生殖技术日期； 2）临床表现：早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小，胎动情况、出现时间 3）B超孕囊大小、BPD、 FL等 子宫大小，妊娠初期HCG,诊 断,2、判断胎儿宫内安危（胎盘功能） （1）胎动记数30次/12h正常 10次/12h 异常 （2）尿E/C 15正常 10异常 （3）电子胎儿监护 NST 每周2次 （4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动 （5）羊膜镜检查 3、了解宫颈成熟度,二、处 理,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。 妊娠41周以后即应考虑终止妊娠,二、处 理,1、促宫颈成熟：Bishop评分：7分，可直接引产； 7分，引产前先促宫颈成熟 方法：PGE2阴道制剂、宫颈扩张球囊 2、引产术：宫颈成熟可直接引产静脉滴注缩宫素，诱发宫缩；胎头已衔接，先破膜，一小时后缩宫素引产。,二、处 理,3、产程处理：左侧