颈源性耳鸣的临床研究中日友好医院针灸科李石良课件

颈源性耳鸣的临床研究,中日友好医院针灸科 李石良,研究目的,为了探讨主观性耳鸣的原因，并提高治疗的针对性，我们正在研究椎-基底动脉血流变化与耳鸣的关系，并初步观察针刀、针灸对耳鸣及椎-基底动脉血流有无同步影响，下面报告初步结果。,研究方法,观察89例3070岁的门诊主观性耳鸣患者针灸治疗前后耳鸣评分、耳鸣分级的变化，测定其椎动脉血流速度、基底动脉血流速度。针灸治疗20次后（治疗方法同上）复查，参照以往的正常人椎-基底动脉血流速度值，并分析耳鸣与椎-基底动脉血流速度之间的相关关系。,耳鸣分级,0级无耳鸣； 1级耳鸣响度极微，似有似无； 2级耳鸣响度轻微，但肯定可以听到，仅在安静环境中出现，不影响正常生活（如睡眠）和工作。 3级耳鸣较响，一般环境中均能听到，但对正常生活和工作无明显干扰；,耳鸣分级,4级任何环境中均能听到耳鸣，并且影响睡眠，注意力不集中，对工作有轻度干扰。 5级耳鸣很响，有吵闹的感觉，严重地影响睡眠和工作，并开始出现轻度烦躁、焦虑、忧郁等精神症状； 6级耳鸣极响，相当于患者体验过的最响的环境声（如飞机起飞时的声音等），终日被耳鸣所困扰，无法睡眠、完全不能工作，并出现明显的烦躁不安、焦虑、抑郁等精神症状。,耳鸣评分,无 轻 中 重 极重 1、耳鸣影响我生活的乐趣 0 1 2 3 4 2、我的耳鸣近来加重了 0 1 2 3 4 3、耳鸣干扰我辨别声源方向的能力 0 1 2 3 4 4、耳鸣影响我对电视节目的理解力 0 1 2 3 4 5、耳鸣使我躲避噪声环境 0 1 2 3 4 6、耳鸣影响我在噪声中的语言理解能力 0 1 2 3 4 7、耳鸣让我在社交场合感到不自在 0 1 2 3 4 8、耳鸣常常使我早醒 0 1 2 3 4 9、耳鸣使我不能集中精力 0 1 2 3 4 10.耳鸣影响我的家庭和睦 0 1 2 3 4 11.耳鸣使我抑郁 0 1 2 3 4 12.耳鸣影响我与周围人的交往 0 1 2 3 4 13.耳鸣造成我精神紧张 0 1 2 3 4,14.耳鸣使我不能完全放松 0 1 2 3 4 15.耳鸣使我的抱怨越来越多 0 1 2 3 4 16.耳鸣使我夜间睡眠困难 0 1 2 3 4 17.耳鸣使我感到困倦 0 1 2 3 4 18.耳鸣使我感到身体不稳定 0 1 2 3 4 19.耳鸣使我感到全身不舒服 0 1 2 3 4 20.耳鸣影响了我与亲属的关系 0 1 2 3 4 21.耳鸣使我的语言理解能力下降 0 1 2 3 4 22.耳鸣使我感到厌烦 0 1 2 3 4 23.耳鸣使我对别人的讲话反应迟钝 0 1 2 3 4 24.耳鸣使我感到忧虑 0 1 2 3 4 25.耳鸣影响我治愈的信心 0 1 2 3 4 26.耳鸣影响我的自尊心 0 1 2 3 4 27.由于耳鸣，我经常有挫折感 0 1 2 3 4,正常人TCD椎-基底动脉值（cm/s）,30-39岁 40-49岁 50-59岁 60-70岁 血管 vsys vdia vsys vdia vsys vdia vsys vdia VA 518 245 474 194 466 235 455 213 BA 599 276 556 276 556 263 546 233,耳鸣患者椎基底动脉血流速度异常情况阶段统计,总病例数89例 椎基底动脉血流速度异常者75例（84.26% ） 椎基底动脉血流速度正常14例（15.73%）,耳鸣患者椎基底动脉血流速度异常情况的分布,在75例椎基底动脉血流速度异常者中，椎基底动脉血流速度降低49例（65.33%） 椎基底动脉血流速度升高26例（34.66%）,颈源性耳鸣的治疗方法,针刀 针灸,针刀治疗方案,针刀松解松解枕下三角相关肌群 下项线内1/3处（头后大直肌止点） 下项线外1/3处（头上斜肌止点） C1横突（头上斜肌、头下斜肌止点） C2棘突（分叉）（头后大直肌、头下斜肌止点） 手法复位,针灸治疗方法,第一组：耳门或听宫或听会：选用直径为0.18mm、长度为40mm毫针（1.5寸），张口取穴，进针约25 mm；翳风：针具同上，进针约25 mm；聪耳13：选用直径为0.18 mm、长度为25 mm（1寸）毫针，进针深度约13mm，将针刺入耳廓软骨与颅骨之间缝隙中。 第二组：下项线内1/3中点及外1/3中点；C2棘突；双侧C1横突及C3C7棘突两侧“夹脊”穴均选用直径0.20mm、长度为40mm毫针，针刺要求到达骨面。,脉冲治疗,使用脉冲治疗仪在耳门或听宫或听会、翳风、神庭、百会进行脉冲刺激，共20分钟，使用频率20 Hz。隔日治疗1次，每周3次，连续20次后总结疗效。,针灸治疗颈源性耳鸣的疗效,完成治疗40例：包括血流速度降低者29例，升高者4例，正常者7例 总有效率： 80%（32例） 痊愈率：20%（8例） 好转率：60%（24例） 无效率：20%（8例）,治疗前后耳鸣分级比较（2）,针灸治疗前后椎-基底动脉血流速度的变化（n=8）,VA BA 耳鸣级别 耳鸣评分 vsys vdia vsys vdia 治疗前 36.03 17.59 45.76 18.95 4 38.38 治疗后 49.16 22.17 50.15 20.40 2.25 19.38 从该表可以看出，耳鸣患者存在着椎-基底动脉血流异常（下降），针灸治疗后其血流速度得以改善，且与耳鸣程度的减轻呈现同步变化。,治疗前后耳鸣分级比较（3）,治疗前后耳鸣程度分级有明显差别，经秩和检验：其差别有显著性意义（P0.01）。,治疗前后耳鸣问卷评分比较 （1）,对98例患者耳鸣问卷评分结果（略去每例患者治疗前后评分情况）进行秩和检验显示，针刺治疗后耳鸣问卷评分显著下降，P0.01(n=98)，其差别有显著性意义。,治疗前后耳鸣问卷评分比较 （2）,耳鸣问卷评分分段 治疗前（例） 治疗后（例） 05分 6 42 610分 16 15 1115分 10 8 1620分 8 11 2125分 13 8 2630分 11 7 3135分 6 0 3640分 9 1 40分 19 6,治疗前后耳鸣问卷评分比较 （3）,治疗前后耳鸣问卷评分比较 （4）,针灸治疗后，患者耳鸣问卷得分的低分段例数增加，而高分段例数减少。,针灸有效者的分析,在针灸治疗有效的32例中，椎基底动脉血流速度降低者、升高者、正常者各占的比例： 椎基底动脉血流速度降低者： 62.50%（25例） 椎基底动脉血流速度升高者： 7.50%（3例） 椎基底动脉血流速度正常者： 10.00%（4例）,椎基底动脉血流速度降低组情况分析,病例总数29例，好转25例，占86.20%，无效4例，占13.8%。,椎基底动脉血流速度升高组情况分析,病例总数4例，好转3例，占75.00%，无效1例，占25%。,椎基底动脉血流速度正常组情况分析,病例总数7例，好转4例，占57.14%，无效3例，占42.85%。,耳鸣伴听力下降者的比例,耳鸣伴头晕者的比例,耳鸣伴头晕者25例，在总共89例耳鸣者中占28.08%,针刀治疗情况,未观察大样本病例，目前仅有个案,病例1,任X，女性，29岁。 主诉：突发听力下降伴耳鸣两个月。 现病史：患者于两个月前无明显诱因突发左耳听力下降，伴严重耳鸣、眩晕、失眠、焦虑、烦躁、疲乏无力，无法工作，生活受到严重影响。发病后到北京朝阳医院耳鼻喉科就诊，诊为突发性耳聋，给予前列地尔、血栓通等药物静脉点滴、高压氧舱等治疗，无效。经人介绍来诊。,刻下症,左耳聋，双侧耳鸣，左耳重，失眠（彻夜不眠），焦虑，抑郁，烦躁，疲乏无力，头晕，心慌，多汗，右上臂麻木，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细。,相关检查,体检：C2棘突、C1横突（双侧）、下项线中部压痛显著，左右两侧C1横突的体表位置明显不对称（左侧明显凸起，骨面距体表16.5mm;右侧明显凹陷,骨面距体表32.5mm） 纯音测听：左耳重度感音神经性耳聋。 颈椎X光片：环齿间距不等。 TCD：左侧椎动脉血流速度下降（左侧椎动脉收缩期血流速度：30.1）。右侧54.1 耳鸣级别：左侧6级，右侧2级。,耳鸣评分,103分,治疗后,1、症状：右侧耳鸣立即消失，左侧耳鸣显著减轻（3级）。耳鸣评分降为66分。 睡眠障碍消失。情绪显著好转。听力稍有好转。,2、寰椎左侧横突位置部分恢复。 3、TCD：左侧椎动脉血流速度(收缩期峰值)明显改善，由30.1增加到40.6，增加33%；右侧椎动脉血流速度(收缩期峰值)也有增加，由54.1增加到66.6，增加23.1%。,讨论,内耳的血液供应,内耳的血液供应绝大部分来自内耳动脉。此动脉又名迷路动脉、内听动脉，是一组细小的动脉，多发自小脑前下动脉或基底动脉，少数发自小脑后下动脉和椎动脉颅内段。除内耳动脉外，内耳的血液供应还有一小部分来自耳后动脉与茎乳动脉（颈总动脉系统）。,1、内耳动脉,内耳动脉通常有14支（以12支居多），其直径在0.150.42mm之间，一般经内耳门前缘与面神经之间入内耳道，形成血管袢，走行于面神经与内耳道前内侧壁之间，向内耳道底行进，然后经面神经深面至前庭神经前上方的骨槽中，沿途除发出细支至有关的神经外，主支进入内耳道底，然后进入内耳。,有研究表明，内耳动脉所形成的动脉袢有5种类型。内耳动脉在内耳又进一步分为前庭动脉和耳蜗动脉。前庭支分布于椭圆囊、球囊和半规管；蜗支分为十多支，经蜗轴内的小管分布于蜗螺旋管。,内耳动脉来源于椎动脉与基底动脉。椎动脉成对，经枕骨大孔入颅。两侧椎动脉各有一最大分支小脑后下动脉（分布至小脑半球下面的后部和脊髓的侧面），发出分支后，椎动脉继续上行至脑桥延髓沟正中处合并为基底动脉。基底动脉在其起始段发出一个分支小脑前下动脉（分布于小脑下面的前部）。,关于内耳动脉发自椎-基底动脉的位置，国内外报道略有不同，shalari（1994）和陈合新等（2000）分别报道内耳动脉由小脑前下动脉发出的比例为60%和74%，其余则发自小脑后下动脉、基底动脉或椎动脉。 如果内耳动脉是由椎动脉或小脑后下动脉发出的，那么患颈椎病时某一侧椎动脉受累可能导致同侧内耳的缺血改变。,2、耳后动脉与茎乳动脉,耳后动脉是颈外动脉（来自于颈总动脉）的分支，在耳廓和乳突之间上行，分布于耳廓后面与枕部皮肤。耳后动脉发出茎乳动脉分布到部分半规管。 前庭动脉（内耳动脉终末支）、耳蜗动脉和茎乳动脉这三支动脉皆为终动脉，不能相互代偿。颈椎病变累计椎动脉时，可使椎动脉血运受阻，基底动脉供血不足，可以影响内耳的血液供应，从而产生眩晕等症状，长期持续缺血可导致耳鸣、耳聋。,3、椎动脉的行径及分段,椎动脉自锁骨下动脉第1段发出上升，并经C6-C1的横突孔，从环椎横突孔穿出，绕经椎动脉沟（环椎侧块后方），转向上方经枕骨大孔入颅腔。,第一段（颈段）：自锁骨下动脉发出后，至进入颈椎横突孔之前的部分。其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉、甲状腺下动脉，后方有颈横突，C7、C8脊神经前支，交感神经干、颈下交感神经节。,第二段（椎骨段）：为穿过C6-C1横突孔的部分(不穿过C7横突孔）。该段椎动脉发出椎间动脉（根动脉），穿经横突孔内侧和钩椎关节，经椎间孔进入椎管，组成前、后根动脉 ，供给同一节段的脊髓、椎体和骨膜。 第三段（枕段）：自环椎横突孔穿出部分到进入颅腔的部分，即枕下三角处。此段椎动脉迂曲，常有5-7个弯曲。 第四段（颅内段）：为椎动脉进入颅腔的部分。,4、椎动脉行径中最容易受损的部位枕下三角,枕下三角由枕部的三块小肌肉围成，这三块肌肉是头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌。 头后大直肌：起于C2棘突，止于下项线外侧分。 头上斜肌：起于C1横突，斜向内上止于下项线外侧部稍上处。 头下斜肌：起于C2棘突，斜向外上止于C1横突。,机理分析,一、听力损害的原因： 内耳供血障碍（多数学者认同） 出血或血管栓塞、痉挛（可导致内耳供血突然中断从而引发突发性耳聋） 感染（特别是病毒感染） 创伤 噪声 肿瘤（5%的耳鸣患者为听神经瘤所致） 自身免疫性疾病 中毒（特别是耳毒性药物） 情绪激动 睡眠不足 衰老 美尼尔氏病（因存在内耳膜迷路的积水，也可表现为听力减退）,内耳缺血,内耳血管纹血管和内耳动脉及分支血管均为终末血管，没有侧枝循环，因此，内耳供血障碍容易损伤听觉功能。实验证实，兔内耳血供阻断1min可造成兔听觉不可逆损伤 内耳供血障碍的原因可能与多种因素有关，如：颈椎病（椎基底动脉血流缓慢）、高血脂症、血液流变学障碍等、血管病变、内耳血管痉挛、内耳微循环改变、线粒体病变、红细胞变形能力差、贫血、颈动脉解剖结构异常等。其中，颈椎病引发的内耳缺血十分常见。 动物实验表明，颈椎病变所导致的椎-基底动脉供血不足可造成内耳循环障碍，进而出现耳蜗病变。,颈椎病变导致椎-基底动脉内耳动脉供血不足的原因,1、机械压迫（椎体移位、软组织变形等）,颈椎病变导致椎基底动脉内耳动脉供血不足的原因之二,2、在椎-基底动脉系统到内耳的血管（椎动脉基底动脉内耳动脉前庭动脉耳蜗动脉）径路上，血管壁上均分布有来自颈部交感神经节的节后纤维，因此，颈部交感神经节的刺激亦会造成椎-动脉系统血管的舒缩活动改变（变细持续收缩状态？），从而影响内耳的血供，引起内耳微循环障碍。所以，内耳微循环除直接受椎-基底动脉系统血流影响以外，还受植物神经及局部调控的影响。,相关研究,动物实验表明，颈椎病变所导致的椎-基底动脉供血不足可造成内耳循环障碍，进而出现耳蜗病变。郑重等7 以组织硬化剂775注射液注射至家兔颈椎横突附近软组织建立椎动脉型颈椎病模型，该模型兔表现为颈椎大量瘢痕组织形成，造模侧椎动脉管壁纤维化、椎动脉与瘢痕广泛粘连引起狭窄，椎动脉平均血流速度降低、阻力指数及搏动指数增高。,通过激光多普勒血流计测定该模型兔的内耳血流量的结果显示：模型第2周组内耳血流量与正常家兔对照组相比无显著差异(P0.05)，而模型第4周组和模型第8周组则显著低于对照组(P0.050.001),模型第8周组显著低于模型第2周组和模型第4周组(P0.001)。,研究者还在测定椎动脉平均血流速度、基底动脉平均血流速度和内耳动脉血流量的基础上对它们的相关关系进行了统计学分析8，结果显示：模型组椎动脉血流速度及基底动脉血流速度较对照组显著降低，基底动脉平均血流速度与椎动脉平均血流速度呈显著性相关；内耳血流量与基底动脉平均血流速度呈显著相关。,上述结果说明，椎-基底动脉供血不足确可造成内耳处于慢性缺血状态，而且缺血的程度随病程的延长而加重。,该实验还测定了模型兔听性脑干反应（ABR）和耳蜗电图（EcochG）的变化，结果显示：（1）10Hz低刺激率ABR未见显著改变，50Hz高刺激率ABR的、波的波峰潜伏期（PL）和-、-波的波峰间潜伏期（IPL）则显着延长，提示脑干听觉通路传导减慢主要是由外周段神经元（可能是耳蜗核）突触传递减慢引起，与临床内耳性慢性椎-基底动脉供血不足表现一致。,（2）模型组6kHz听神经动作电位（AP）阈值显著高于1kHz的AP阈值，即高频听力损失较低频听力损失显著，与临床上感音神经性耳聋的表现一致，说明椎-基底动脉供血不足所导致的内耳损害以耳蜗底部损害为主，符合慢性迷路缺血听力损失的规律。,上述实验证明了“颈椎病理改变椎-基底动脉供血不足内耳缺血内耳耳蜗损害听力损害”的相关因果关系。结合解剖结构上内耳动脉主要来自椎-基底动脉的特点，可以认为这一病理因果关系是可能成立的。,临床研究发现，椎基底动脉供血不足的患者脑干听觉诱发电位（）表现异常。包括三个波（、波）和两个间期（-间期和-间期）。其中，波系听神经动作电位，波与内侧橄榄核或耳蜗核的电活动有关，波与中脑下丘中央核电活动有关。-间期和-间期分别是低位和高位脑干的传导时间。通过对上述各波或间期的分析，可以了解脑干听觉通路的功能，从而间接反映相应的供血状况。,研究显示，椎基底动脉供血不足患者双侧波潜伏期与波幅降低者均略高于半数，经统计学分析，差异有显著性和高度显著性，提示超过半数的该类患者听神经颅外段电活动受损，为BAEP内耳型损害，间接反应内耳供血障碍。 从上述论述可见，无论是动物实验还是临床研究，都提示了内耳供血障碍与听觉损害之间存在着密切联系。,颈部交感神经节刺激,位于在第2至第3或第4颈椎横突的前方，有一呈梭形的颈上神经节，这是交感干中最大的一个神经节。这个神经节依次分出颈内动脉神经颈内动脉丛颈鼓神经鼓室神经鼓室丛，分布于鼓室、乳突小房及咽鼓管的粘膜。其内脏运动纤维出鼓室后终于耳神经节； 位于第7颈椎横突于第1肋骨颈前方的颈下神经节（又称星状神经节）的节后纤维亦有成分沿颈内动脉、椎-基底动脉系统的周围神经丛、鼓丛神经和第、脑神经耳支进入内耳，分布到放射状动脉。,由于这样的解剖学联系，当颈椎椎体发生位移（包括旋转、仰旋、俯旋等）、椎体前缘骨质增生、椎体前方软组织病变（肿胀等）等病变时