2013.7.19年癌痛规范化治疗及麻精药品临床合理应用.ppt

1,癌痛规范化治疗及麻精药品临床合理应用,2,关于癌痛 nccn内容简介 who三阶梯镇痛原则 癌痛的评估 阿片类药物的应用和滴定 奥施康定简介 癌痛特殊疼痛的处理 阿片类药物不良反应的防治,内 容,3,1、关于癌痛,4,疼 痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,5,癌 痛,癌痛是恶性肿瘤相关性疼痛，与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,6,肿瘤治疗对策的改变,缓解疼痛 姑息治疗,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛 姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛 姑息治疗,抗肿瘤治疗,既往观念,现在观念,早期,中期,晚期,7,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,8,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，剂量普遍不足 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 爆发痛的治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验 把“难治性疼痛”都诊断为神经病理性疼痛,9,2、nccn内容简介,10,nccn成人癌痛指南 目录,nccn癌痛专家组成员 癌痛的筛查和评估 短效阿片类药物治疗 -滴定 控缓释剂型的治疗 -维持和药物转换 药物不良反应防治 后续随访,nsaids治疗策略 神经痛的药物治疗 骨转移疼痛的治疗 特殊疼痛问题 介入治疗策略 社会心理支持 患者与家属宣教 专科会诊,11,nccn成人癌痛指南 主要内容,筛查 评估 治疗 后续治疗 阿片类药物副作用的处理 介入治疗 非药物治疗(心理干预、物理治疗和患者与家属宣教等) 特殊疼痛的处理,12,nccn成人癌痛指南 关 键 点,强调全面癌痛评估 注重阿片类药物滴定 坚持阿片类药物口服原则 重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗,13,3、who三阶梯镇痛原则,14,who三阶梯止痛 治疗原则,口服 按时 按阶梯 剂量个体化 注意具体细节,对乙酰氨基酚 或非甾体消炎药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,no pain,轻度,中度,重度,阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,15,who三阶梯 vs. nccn 指南,who基本原则 口服 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意具体细节,nccn指南 口服 按时给药 按阶梯给药 二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,16,who 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (who) 确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,17,17,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + nsaids + 辅助用药,who 三阶梯的更新,fine pg. anesth analg 2005; 100:183-188.,难治性疼疼痛,返回,18,4、癌痛的评估,19,癌症疼痛评估要点,强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛,20,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),21,疼痛强度评分,wong-baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,返回,22,5、阿片类药物的应用,23,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药； 美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮； 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物； 不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,24,止痛治疗基本药品,轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬， 双氯芬酸，曲马多，可待因； 中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂）， 羟考酮缓释剂，芬太尼透皮贴 神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平， 地塞米松，加巴喷丁； 内脏疼痛：丁溴东莨菪碱,25,阿片类药物的初始剂量剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。 目的： 迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握剂型疼痛的解救量,26,吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 。,阿片未耐受患者,27,对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛。,阿片耐受患者,28,阿片药物初始剂量滴定加量方法,在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量 剂量滴定增加幅度参考标准 如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情,29,阿片类药物的滴定,如前所述使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量； 根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量； 剂量增加的速度应参照症状的严重程度： 疼痛评分7-10，考虑增量50%-100% 疼痛评分4-6，考虑增量25%-50% 疼痛评分1-3，考虑增量25%,30,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗； 剂量选择: 一般为日剂量的10-20%或1/6; 药物选择：常用口服即释吗啡； 国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一,31,阿片类药物的维持,找到良好控制疼痛的剂量后最好用缓释片来维持止痛。 减少服药次数； 让血药浓度更加稳定； 提高患者顺应性。,32,阿片药物的转换,阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用； 阿片转换的步骤： 计算24h总量； 计算等效剂量； 根据疼痛控制情况决定实际用量； 计算单次剂量。,33,阿片类药物之间的剂量换算,阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另外一种阿片类药物时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量,阿片类药物剂量换算表,34,阿片类药物给药方式,按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解； 按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者； 患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。,35,阿片类药物给药途径,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,36,6、盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）,37,奥施康定片 独特acrocontin控释技术：双相释放模拟图,38,奥施康定:快速吸收、持续释放,mandema jw, et al. br j clin pharmacol 1996,38%的奥施康定保证46分钟即起效，快速镇痛，随后62%的药物持续释放12小时，因此能够持续镇痛,39,羟考酮与阿片受体作用特点,ref: antagonists (e.g. naloxone, naltrexone) act at all receptors,与吗啡相比，对受体作用更强,40,奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡,对于机械诱发性内脏痛，奥施康定（和受体 激动剂）的效果优于吗啡（受体激动剂 ）,* 与安慰剂相比 # 与吗啡相比,ref: staah et al. pain 2006;123:28-36,41,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定片有效缓解各种性质癌痛,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究,返回,42,奥施康定片-剂量滴定方便快捷,奥施康定达稳态时间：24-36小时 奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整,43,正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制； 疼痛数字分级法（nrs）评分4-6分； 简易疼痛强度分级法(vrs)为级。 疼痛无法入睡或入睡后痛醒,对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者， 初始药物就可以选择美（奥）施康定,中度慢性疼痛的定义：,44,从10mg q12h ，开始,如何应用奥施康定 治疗中至重度癌痛？,初始剂量的确定：,* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+nsaids或解热镇痛药,未用过二、三阶梯镇痛药的患者,可参考剂量转换表确定初始剂量,已用二、三阶梯镇痛药的患者,应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定,45,从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次,如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数,突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定12小时 剂量的1/4-1/3,每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定的每次剂量,titrate,increase,manage,elevate,奥施康定剂量滴定遵循的time原则：,如何应用奥施康定 治疗中至重度疼痛？,* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。,46,奥施康定片自始至终，全面镇痛,奥施康定片覆盖who二、三阶梯，自始至终，无需中途换药； 小时内快速起效，小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要； 对各种性质的癌痛及非癌痛均有效； 全球每年14,000,000次处方,是世界镇痛药的第一品牌。,奥施康定片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药,47,7、癌痛特殊疼痛的处理,48,特 殊 疼 痛 的 处 理,与炎症有关的疼痛试用nsaids或糖皮质激素； 不伴有肿瘤急症的骨痛考虑nsaids或理疗等； 神经压迫或炎症试用糖皮质激素； 神经病理性疼痛： 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师； 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗。,49,止痛药 非甾体类抗炎药 阿片类止痛药 辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药 神经弛缓剂，糖皮质激素） 双膦酸盐 非药物治疗：放疗、手术,骨转移疼痛治疗,50,药名 剂量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/d,nsaids和扑热息痛剂量,51,51,难治性癌痛- 神经病理性疼痛的处理,阿片类药物仍应做为基础用药。 因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽不太敏感，但仍是有一定效果。 目前也没在更好的、能替代阿片的药物。,52,灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药： 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d， 个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。 多 虑 平 30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d,神经病理性疼痛 辅助性药物选用,53,电击样或枪击样神经病理性疼痛 辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid 卡马西平100-400mg qd-bid 普瑞巴林,神经病理性疼痛 辅助性药物选用,54,n-甲基-d-天门冬氨酸（nmda）受体拮抗剂：氯胺酮 2-肾上腺素受体激动剂：可乐定 其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛,东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛,抗生素能减轻继发感染的疼痛，钾通道调节剂：可达龙、慢心律；钙通道阻滞剂可抑制自发性痛和痛觉超敏。,神经病理性疼痛 辅助性药物选用,返回,55,8、阿片类药物不良反应的防治,56,阿片类药物可能发生的不良反应,常见副作用：恶心、呕吐；嗜睡、镇静；便秘,偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄,罕见副作用：呼吸抑制,57,常见于用药初期或过量用药时 不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应,不良反应的特点,“防”“治”不良反应是止痛药物 治疗计划的重要组成部分,58,便秘需高度重视,便秘是阿片类药物最常见且最不能耐受的不良反应，发生率约为 90%或以上 在过去中国患者的治疗中，这个问题没有受到足够的重视。但需要 注意的是，绝大部分患者往往会因长期用药而使便秘的情况从无到 有、逐渐加重。因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物 止痛治疗期间不容忽视的问题 便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，对于使用阿片类药物的患者 建议医生在处方止痛药的早期就运用缓泻剂预防便秘,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 b02,59,足够饮水，多食容易消化的含纤维素的食物，适当活动 缓泻剂：适当使用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂 根据症状调节饮食结构，调整缓泻剂用药剂量，养成有规律排便的习惯 如果患者3天未排便，应给予更积极的治疗或去相关医院就诊,便秘的预防措施,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 b02,60,评估便秘原因及程度 合理增加泻药的剂量 重度便秘可选择其中1种强效泻药(容积性泻药)：氯化镁30-60 ml qd；比沙可啶2-3片 qd；乳果糖30-60 ml qd；山梨醇30 ml bid，连用3次，必要时可重复用药 必要时灌肠 考虑使用胃肠动力药，如甲氧氯普胺 10-20 mg po qid 必要时减少阿片类药剂量，联合应用其他止痛药，或者更换给药途径,便秘的治疗措施,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 b02,61,在用药的最初几天内可能出现头晕、嗜睡及过度镇静等不良反应，一般1周 左右症状多自行消失 预防措施 - 初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加 - 老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量 - 患者出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如脑转移、 使用其他中枢镇静药、电解质紊乱等 治疗措施 - 症状较轻者避免大幅度活动，如突然坐起、站起等，多饮水 - 必要时给予兴奋剂，如咖啡因100-200 mg po q6h，或饮茶、饮咖啡 - 如不能缓解，可减少剂量或改变用药途径，待症状减轻后，再逐渐增加剂量至满意镇痛 - 有时，少数表现过度镇静的患者，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 b02,阿片类镇痛药的不良反应：头晕、嗜睡及过度镇静,62,阿片类镇痛药的不良反应：呼吸抑制,呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，也是阿片类药物的一个最令人担心、最容易使人误解的副作用，包括医护人员也对此存在恐惧 事实上，对于疼痛患者而言，疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的天然拮抗剂 若患者既往无明显心肺功能异常，呼吸抑制是很罕见于疼痛患者的 如果合理地逐渐增加阿片药物的使用剂量，临床上呼吸抑制也是十分罕见的,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 b02,63,呼吸抑制的临床表现,针尖样瞳孔 呼吸次数减少(8次/分)和(或)潮气量减少 潮式呼吸 紫绀 嗜睡状至昏迷 骨胳肌松弛 皮肤湿冷 有时可出现心动过缓和低血压 仅有呼吸次数的减慢(8次/分)不能诊断为呼吸抑制