甲亢诊疗进展刘超课件

,Endocrine glands,甲状腺疾病,甲状腺疾病的种类,甲状腺发育异常 甲状腺功能异常（甲亢、甲减） 甲状腺激素抵抗 单纯性甲状腺肿 甲状腺炎症（急性、亚急性、慢性） 甲状腺肿瘤（甲状腺结节）,江苏地区亚临床甲亢的患病率,江苏地区亚临床甲减的患病率,甲状腺结节的患病率,冯尚勇,刘超等. 南京医科大学学报,2006，26（8）：717-720,The prevalence of thyroid incidentalomas in different age groups,武晓泓、陆晓婕、刘超等.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院内分泌科 中德合作糖尿病强化治疗中心 刘 超,甲状腺功能亢进症的新认识,金陵糖尿病内分泌网 Http:/,病例,男性，35岁，甲状腺肿大，疲乏 TSH（三次）在1222mU/L之间 FT3轻度升高，FT4正常 诊断 治疗,病例3,1、女，51岁，病程11年 2、典型甲亢表现，曾使用PTU治疗2年 3、实验室检查符合Graves病 4、蛋白尿 5、肾活检：IgA肾病 6、诊断？ 7、治疗？,病例5,女性，初发甲亢，轻度突眼（单侧） 男性，甲亢3年，抽烟，突眼（双侧） 女性，甲亢放射性碘治疗后，甲减，突眼加重（单侧/双侧）,病例6,黄，女 ，25岁,T3 T4 FT3 FT4 TSH 97年 6.8 246.2 18.7 281.1 99.7 98年 7.6 309 47.6 137 17.8,病例7,TRH兴奋实验 日 期 基础 30min 60min 97年 48.9 50.0 50.0 98年 5.0 36.1 31.8,甲状腺摄碘率 2小时 6小时 24小时 20.1 37.7 46.7,相关内容提要,甲亢的诊断策略和治疗方法 亚临床甲亢 甲状腺相关眼病的活动度判断和治疗进展 甲亢与妊娠 甲亢与肝功能异常 甲亢与血液系统异常 甲亢肌病 甲亢的皮肤病变 甲亢合并糖尿病 甲亢合并其他疾病 甲亢的介入治疗与免疫调节治疗,甲状腺疾病发病率增加的原因,学习/工作压力大,环境变化-环境内分泌干扰物,PCBs对人甲状腺细胞增殖活性的影响,PCBs对人甲状腺细胞增殖活性的抑制作用 与前一浓度相比，*P0.05 ，*P0.01,钱春花，唐伟，刘超，等. 多氯联苯对甲状腺细胞功能影响的研究. 南京医科大学学报，2006；26（6）：396-399.,钱春花，唐伟，刘超. 环境内分泌干扰物与甲状腺疾病关系的研究进展.国外医学卫生学分册,2006;33(2):106-109,PCBs对人甲状腺细胞形态学的影响,4000,20000,Normal,PCBs,4000,4000,钱春花，唐伟，刘超，等. 多氯联苯对甲状腺细胞功能影响的研究. 南京医科大学学报，2006；26（6）：396-399.,钱春花，唐伟，刘超. 环境内分泌干扰物与甲状腺疾病关系的研究进展.国外医学卫生学分册,2006;33(2):106-109,PCBs对人甲状腺细胞细胞凋亡的影响,PCBs对人甲状腺细胞凋亡的影响 与前一浓度相比，*p0.05,钱春花，唐伟，刘超，等. 多氯联苯对甲状腺细胞功能影响的研究. 南京医科大学学报，2006；26（6）：396-399.,钱春花，唐伟，刘超. 环境内分泌干扰物与甲状腺疾病关系的研究进展.国外医学卫生学分册,2006;33(2):106-109,PCBs对甲状腺细胞功能的影响,不同浓度PCBs对人甲状腺细胞分泌Tg和T4的影响 与前一浓度比较 * P 0.05 ; * P 0.01,钱春花，唐伟，刘超，等. 多氯联苯对甲状腺细胞功能影响的研究. 南京医科大学学报，2006；26（6）：396-399.,钱春花，唐伟，刘超. 环境内分泌干扰物与甲状腺疾病关系的研究进展.国外医学卫生学分册,2006;33(2):106-109,PCBs和PTU对大鼠甲状腺激素的影响 与空白对照相比，*p0.05,PCBs对甲状腺细胞功能的影响,钱春花，唐伟，刘超，等. 多氯联苯对甲状腺细胞功能影响的研究. 南京医科大学学报，2006；26（6）：396-399.,钱春花，唐伟，刘超. 环境内分泌干扰物与甲状腺疾病关系的研究进展.国外医学卫生学分册,2006;33(2):106-109,PCBs和PTU对大鼠TSH的影响,PCBs和PTU对大鼠TSH的影响 与空白对照相比，*p0.05,钱春花，唐伟，刘超，等. 多氯联苯对甲状腺细胞功能影响的研究. 南京医科大学学报，2006；26（6）：396-399.,钱春花，唐伟，刘超. 环境内分泌干扰物与甲状腺疾病关系的研究进展.国外医学卫生学分册,2006;33(2):106-109,PCBs和PTU 对大鼠甲状腺TPOAb的影响 与空白对照相比，*p0.05,*,PCBs对免疫功能的影响,钱春花，唐伟，刘超，等. 多氯联苯对甲状腺细胞功能影响的研究. 南京医科大学学报，2006；26（6）：396-399.,钱春花，唐伟，刘超. 环境内分泌干扰物与甲状腺疾病关系的研究进展.国外医学(卫生学分册,2006;33(2):106-109,出生季节对AITD患病率的影响,%,2006-ETA.,1、确定是否为甲亢 FT3、FT4、TSH 2、确定甲亢的类型 TSH：对鉴别少见类型有重要意义； 摄碘率：可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢； 特异性抗体：确定自身免疫性甲状腺疾病； 3、了解有无并发症 甲亢心脏病、甲亢肌病、甲亢肝损、甲亢血液学变化,甲亢的诊断步骤与思路,甲亢诊断新策略,FT3FT4 TSH (IRMA),Current laboratory TSH reference limits,Dickey RA,et al. Thyroid,2005,15(9):1035-1039,不同年龄阶段TSH和FT4参考值,Age TSH (mU/L) Free T4 (ng/dL) 14 d 1.039.0 2.25.3 220 wk 1.79.1 0.92.3 524 mo 0.88.2 0.81.8 27 yr 0.75.7 1.02.1 820 yr 0.75.7 0.81.9 2145 yr 0.44.2 0.92.5,甲亢的治疗方法,药物疗法 抗甲状腺药物 受体阻滞剂 碳酸锂 糖皮质激素 碘制剂 放射性碘疗法 手术疗法 介入治疗和局部免疫调节治疗,甲亢的治疗方法,Preferences in the Therapy of Diffuse Toxic Goiter in Europe and USA,Index Patient 43 year-old otherwise healthy symptoms of 2 - 3 months duration first episode on no medication thyroid diffusely enlarged at 40 - 50 g minimal eye signs pulse 105/minute,Antithyroid Drugs,Radioiodide,%,%,Wartowsky et al., Exp Clin Endocrinol. 1991,Graves甲亢的药物治疗,传统认为治愈率为50% 年轻患者 甲状腺较小（40g以下） 症状较轻 TSAb低度阳性者,80%,抗甲状腺治疗药物的比较,他巴唑 PTU - 效力 强 弱 抑制T4T3 + 通过乳汁 多 少 通过胎盘 多 少,抗甲状腺药物治疗后甲功恢复正常所需时间,治疗时间(周),甲功正常病人的百分数(),甲巯咪唑 10mg，每日3次(n=66) 丙基硫氧嘧啶 100mg，每日3次(n=17),0 5 10 15 20 25 50,100 80 60 40 20 0,不同剂量甲巯咪唑治疗后甲功恢复正常所需时间,治疗时间(周),甲功正常病人的百分数(),甲巯咪唑 15mg，每日1次(n=42) 甲巯咪唑 30mg，每日1次(n=32) 甲巯咪唑 10mg，每日3次(n=50),0 2 4 6 8 10 12,100 80 60 40 20 0,药物治疗的疗程,经典长程治疗2年以上 停药指征甲状腺明显缩小 TSAb转阴 *疗程越长，治愈率越高(67年或更长),疗程与缓解率的关系,治疗1年后停药 治愈率31% 治疗4.4年停药 治愈率75% 以后每增加一年提高25%,ATD疗程对GD复发率的影响,%,2006-ETA.,10 mg,40 mg,Dose,n,Remission,Relapse,153,156,64.1%,62.8%,35.9%,37.2%,药物剂量与缓解率的关系,二年,初始治疗 甲功正常,他巴唑40-60mg/d 他巴唑5-25mg/d,缓解率75.4% 缓解率41.6%,Relapse of Graves Hyperthyroidism,Patients,109,Thiamazole 30 mg,euthyroid,6 Months,Thiamazole 10 mg,+ Levothyroxine 100 g,60,Thiamazole 10 mg,+ Placebo,49,Levothyroxine 100 g,Placebo,1 Year,Thiamazole 30 mg,Relapse,1 (1.7%),Relapse,17 (34.7%),Remission,59,Remission,32,4 Years,Hashizume et al., N Engl J Med. 1991;324:947-953.,抗甲状腺药物的副作用,甲减 胃肠道副作用 过敏性副作用 药物的毒性作用,抗甲状腺药物副作用比较,他巴唑 PTU - 粒细胞缺乏 少 多 肝毒性 胆汁郁积 免疫反应 ANCA阳性 + 自身免疫性 个例报道 低血糖,抗甲状腺药物的不良反应,内容提要,甲亢的诊断策略和治疗方法 亚临床甲亢 甲状腺相关眼病的活动度判断和治疗进展 甲亢与妊娠 甲亢与肝功能异常 甲亢与血液系统异常 甲亢肌病 甲亢的皮肤病变 甲亢合并糖尿病 甲亢合并其他疾病 甲亢的介入治疗与免疫调节治疗,内容提要,甲亢的诊断策略和治疗方法 亚临床甲亢 甲状腺相关眼病的活动度判断和治疗进展 甲亢与妊娠 甲亢与肝功能异常 甲亢与血液系统异常 甲亢肌病 甲亢的皮肤病变 甲亢合并糖尿病 甲亢合并其他疾病 甲亢的介入治疗与免疫调节治疗,GO活动度评估,临床评分法 血清学指标 影像学指标,Mouritis（1989年） 分级标准,1 疼痛 （1） 眼球或球后的疼痛感或压迫感 （2） 眼球运动时感疼痛 2、 充血 （1） 眼睑充血 （2） 结膜弥漫性充血 3、 水肿 （1） 球结膜水肿 （2） 眼阜水肿 （3） 眼睑水肿 （4） 在13月内眼球突出度增加2mm以上 4、 功能损害 （1） 13月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行以上 （2） 13月内眼球运动下降在5度或以上 以上每个小点1分，共10分,1992年18个国家确定的评定标准,1、自发性眼球后疼痛感 2、眼球运动时疼痛 3、眼睑充血 4、眼睑水肿 5、结膜充血 6、球结膜水肿 7、眼阜水肿 以上各点各1分，共7分,无或轻度眼病的GO甲亢治疗后眼病变化,眼病的治疗,一般疗法 药物治疗 手术疗法 血浆置换疗法 眼眶放射性治疗,糖皮质激素的用药途径和方法,口服法 局部注射法 常规静脉注射法 脉冲式静脉注射法（治疗处方）,糖皮质激素脉冲式静脉注射方案,方案1- 6月疗程 方案2- 4月疗程 方案3- 500-1000mg/d*3d/w*4w 方案4- 1000mg/d*3-5d 方案5- 3月疗程（激素总剂量4.5g）,甲基强的松龙脉冲治疗-方案1（1998）,12.5mg/kg/次/月(6-8小时输完) 三次一个疗程(计3月) 非输液日服用强的松0.5mg/kg/d 治疗总疗程6月,15mg/kg/次,隔日一次共两次 半个月为一个疗程 共计四个疗程 然后 7.5mg/kg/次,隔日一次共两次 半个月为一个疗程 共计四个疗程 总疗程4个月,甲基强的松龙脉冲治疗-方案2（2004）,Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567 Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,口服强的松和甲基强的松龙静脉脉冲治疗 的疗效比较,Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567 Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,P0.05,甲基强的松龙脉冲治疗-方案3（2005）,甲强龙500mg/周6周 继之，使用半量的激素，即250mg/周6周 药物的总剂量为4.5g,Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, et al. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab, 2005，90:5234-5240.,有 效 率,Side effects of oral or IV glucocorticoids in 82 patients with severe GO,Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567 Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,Effect of somatostatin analogs on GO,Krassas GE, KaltsasT,Dumas A, et al. Eur J Endocrinol, 1997,136:416-422 Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,P0.05,Overall results of somatostatin analog therapy for GO,Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,眼眶放射性治疗,机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润 方法：线性加速器 适应症：浸润性突眼、单侧突眼等 治疗方案：20Gy，分10次照射，持续2周 治疗效果：确切,Rate of cataract in the whole group of patients treated with orbital radiotherapy,Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 200