腹膜透析常见并发症的诊断和处理ppt课件.ppt

腹膜透析常见并发症的诊断和处理,北京大学第三医院肾内科 付纲,腹膜透析常见并发症,感染性并发症 切口感染 出口处感染和隧道感染 腹膜炎 非感染性并发症 导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖套脱出 腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振 代谢并发症,感染性并发症,透析中心感染率高低根本上取决于护士对病人及操作者的培训和再培训 预防重于治疗,出口感染,正常到感染分为五级 极好的出口 良好的出口 可疑炎症 慢性炎症 急性炎症 由密苏里大学的 zbylut twardowski, md 和 barbara prowant ms, rn 在总结了近300个出口处评估结果之后提出,外口的分级,外口评分体系（1999schaefer ）,评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。,极好的出口处出口外侧观,极好的出口处 - 隧道内侧观,良好的出口处 - 出口外侧观,良好的出口处 - 隧道内侧观,隧道感染,隧道处皮肤出现红肿和/或压痛 大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检查协助诊断 外口感染-隧道感染-腹膜炎,出口和隧道感染预防,植管技术（外口成形） 出口护理方法（培训） 鼻腔带菌的治疗（百多邦） 避免损伤（固定）,出口和隧道感染的治疗,消除局部刺激因素：清除异物外cuff的削除 初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形成和充血表现 ） 局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水） 药物治疗（喹诺酮类抗生素） 除外脓肿形成 重建隧道和导管的重置,拔管,当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是当超声检查情况没有改善，或同时存在腹膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌腹膜炎）时，应予拔管。 发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一定要拨除导管。,导管相关的并发症,引流不畅,表现为引流缓慢或完全不能引流 灌入通畅 灌入不畅,灌入通畅时的引流不畅,原因 被肠管压迫 被充盈的膀胱压迫 纤维蛋白凝块及血凝块 移位：导管张力过大，肠道逆蠕动，网膜包 裹,腹膜透析管移位,常发生在术后2周内 腹平片 导管尖端移出真骨盆腔,灌入不畅时的引流不畅,原因 纤维蛋白凝块及血凝块 导管打折 隧道内导管的受压,处理,被肠管压迫通便，活动 被充盈的膀胱压迫导尿 纤维蛋白凝块及血凝块肝素，尿激酶 导管打折活动，手术重新置管 隧道内导管的受压解除压迫 移位活动 复位：导丝、腹腔镜 手术重新置管,腹痛,位于导管尖端附近，一般发生在早期 原因： 导管置入过深对肠管或膀胱的刺激 灌液过快对肠管产生喷射效应 放液对肠管产生的吸引作用 腹透液对腹腔的刺激,处理,缓解病人的紧张情绪 合适的置管深度 调整灌液及放液的速度 当病人在放液感觉不适时停止放液 使用温度合适的透析液,腰背痛,原因 腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌疲劳 换液时进入空气,腰背痛的处理,锻炼腰部肌肉 若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位,出血,血性透析液：术后常见，后期也可出现 （ 月经期的女性 ，腹膜毛细血管破裂） 处理：腹透液灌洗（常温或偏凉） 切口、隧道及出口： 处理：局部压迫，止血药物 ，打开止血,渗漏,老年、肥胖、糖尿病 长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者 既往有过植管史、正中切口的患者 手术技术不佳 植管后立即透析时灌入液量过大 早晚期都可发生,渗漏的表现,显性漏液 导管周围漏液 手术切口漏液 隐性漏液 腹壁漏液腹壁水肿 腹腔外胸腔：胸水 睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液 疝囊 隐匿的表现超滤减少，体重增加,渗漏的诊断,观察：显性 隐性：与灌液的关系，超滤与体 重的变化，临床症状 胸水的化验 b超，同位素，ct,渗漏的处理,减小透析液的入量或停透，血透过渡 不能血透时，小容量、间断 无效时手术重新缝合 疝或睾丸鞘膜积液的病人可经外科修补后再行腹透（一般一到两周） 对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可转血透,浅涤纶套外露,主要原因 强行弯曲导管，迫使cuff外露的张力 隧道过短、cuff距皮肤出口过近 出口处皮肤受压，乃至受压坏死,浅涤纶套外露的处理,手术时应把握技巧 补救措施 cuff削除 重新置管或隧道重建,疝,各种原因导致腹内压升高 腹部手术后 老年, 肥胖，经产妇,长期应用类固醇激素或其他原因所致的腹壁肌肉强度减弱 先天性缺陷,疝气的种类,常见 腹股沟直疝/斜疝 脐疝 切口疝 腹膜透析导管周围疝,少见 胸骨后膈疝 阴道后疝 肠壁疝,诊断 隐蔽或明显 突出表面的实性包块, 多数可还纳, 冲击感 鉴别诊断 切口疝-导管周围血肿或脓肿 腹股沟斜疝-睾丸鞘膜积液，阴囊积液，隐睾 治疗 手术 非手术-疝带，小剂量透析，卧位，避免腹内压增高因素，严密监测,乳糜性透出液,多为腹腔内毛细淋巴管破裂所致 表现：透出液呈乳白色，病人无明显腹 痛及发热 诊断：因与腹膜炎易混淆，肉眼不能确 定时，可作腹透液常规和乙醚试验 无需特殊处理,腹胀及食欲不振,原因 手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能紊乱 便秘 腹透液灌入过多或透析剂量增加过快 低钾血症 胃肠道疾病,