精神药品的临床应用指导原则及管理_-德泰.ppt

1,精神药品的临床应用指导原则 及管理 日照市精神卫生中心 李守春,2,一、精神药品概述和分类,精神药品概述 药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。 药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。,3,精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇静等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。,4,精神药品标志,5,概 述,镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪。 一些催眠药物会影响睡眠时相的正常比例，产生一定的不良反应。多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用，催眠药过量可引起全身麻醉，更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷，甚至死亡。 老年人及有呼吸、肝肾功能障碍者，使用镇静催眠药更易发生不良反应。,6,中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。 许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性，临床医生应予注意。,7,二、镇静催眠药物的分类,镇静催眠药按化学结构分为三类： （1）苯二氮卓类：包括地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。 （2）巴比妥类：长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。 （3）非巴比妥类：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆。,8,1.苯二氮卓类药理作用：（1）抗焦虑作用，小剂量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状。（2）镇静、催眠作用，使用较大剂量时可产生镇静、催眠作用。（3）抗癫痫作用，如地西泮可用于治疗癫痫持续状态。（4）肌肉松弛作用，可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状。 2.巴比妥类药物在催眠剂量时，可诱导近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同时，出现轻度血压下降和呼吸减慢；增加剂量时，则开始对全脑神经元无选择性抑制。 3.其它类药物一般用于入睡困难的患者。,9,三、镇静催眠药物的选择,失眠的表现形式为入睡困难、过早觉醒和睡眠中断等。其中多数表现为入睡困难，即从清醒状态进入睡眠的潜伏期长，易引发烦躁不安。 使用催眠药物应注意全面分析病情，对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗；以疼痛为主的睡眠障碍，可加用镇痛药。 镇静催眠药的选择应根据临床需要。有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。 目前，大量的药理实验和临床应用证明，苯二氮卓类药较巴比妥类药安全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。,10,镇静催眠药物的选择,对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑 对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮 上述两种症状并存者可选用氟西泮 对睡眠中断者可选用扎来普隆 对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮,11,四、镇静催眠药应用注意事项,本类药物均在肝内代谢。药物半衰期取决于代谢的速度。肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降，药物半衰期延长，如给予同等剂量的镇静催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。 因此，对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量。长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药性。在用药期内，还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用。,12,五、镇静催眠药不良反应,常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。 通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应。 但对严重慢性阻塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。 对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭，静脉给药时更加明显。 因此，对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。,13,镇静催眠药不良反应,禁用： 对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿、孕妇及哺乳期妇女（可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等）。 慎用： 儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感，易导致中枢抑制。老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。 注意：对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。,14,六、镇静催眠药应用原则,根据不同症状对症治疗,切忌盲目使用镇静催眠药物。 躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病。 有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物。如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主，应试用23天，无效后再考虑加量或换药。 老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始。 镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。,15,七、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,镇静催眠药是精神科临床的常用药，在不同的疾病中都可能使用此类药物。 在临床用药中，应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和合并症，合理使用，避免滥用和减少不良反应。,16,1、器质性精神障碍 包括:阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。 共同特点： 具有中枢神经系统器质性改变，精神障碍与原发病的严重程度有关，病情多变，治疗常须根据病情发展对症治疗。,17,脑器质性精神障碍发生行为改变、兴奋躁动，对治疗不合作等情况可以短期使用镇静催眠药。 巴比妥类药物有中枢镇静作用，在此类精神障碍时不宜使用，而苯二氮卓类镇静催眠药能够改善患者上述症状，可以小剂量、短期使用。症状缓解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖。注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现，此种情况尽量不使用镇静催眠药，以免加重意识障碍。,18,2、精神活性物质所致精神障碍 导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。 阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物，中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮卓类镇静催眠药对抗。 上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦虑，但不能长期、大剂量使用，以免引起苯二氮卓类镇静催眠药依赖。,19,3、中毒所致精神障碍 指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导致脑功能失调产生的精神异常。 中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物，以免加重中枢镇静作用和意识障碍。 肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药。,20,4、精神分裂症： 精神分裂症是以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。 精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动，攻击性和对治疗不合作。在这种情况下可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮卓类镇静催眠药，以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量、停用。,21,精神分裂症的不同亚型和各个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱，此外还可存在焦虑抑郁症状。苯二氮卓类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。但长期使用苯二氮卓类镇静催眠药容易导致依赖，应尽量坚持小剂量和短期使用。 已经发生苯二氮卓类镇静催眠药依赖，可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物，或使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮卓类镇静催眠药。,22,5、抑郁症： 失眠是抑郁症最多的主诉症状，抑郁症伴随睡眠、焦虑以及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮卓类镇静催眠药。 特别是某些患者认为一旦改善睡眠，抑郁的症状就能够缓解，因此在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮卓类镇静催眠药来治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮卓类镇静催眠药过量使用和形成依赖。 抑郁症患者如有严重失眠，可选择具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药，但尽量在24周内停用,23,6、双相情感障碍： 在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮卓类镇静催眠药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮卓类镇静催眠药必须短期内减量、停用，以免形成药物依赖。,24,7、神经症中的各种形式的焦虑障碍 常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。 苯二氮卓类镇静催眠药一度在各种焦虑障碍中作为主要的治疗药物。由于抗焦虑药物的依赖性越来越受到关注，而且它们治疗焦虑障碍通常不能达到痊愈，因此抗焦虑治疗的首选药物从2000年后发生明显变化。 各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物，归类于抗焦虑药的5羟色胺部分激动剂丁螺环酮一类被作为抗焦虑治疗的强化药，而苯二氮卓类镇静催眠药作为短期、小剂量使用的辅助药。各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药，但必须坚持短期小剂量原则，尽量在24周内停药。,25,八、中枢兴奋剂在精神科的应用,中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限，最多用于儿童注意缺陷多动障碍、成年注意缺陷多动障碍。此外可以用于发作性睡病。 代表药物：哌醋甲酯（利他林）、缓释剂（专注达）。,26,苯二氮卓类（benzodiazepines，BZD）药物具有卓越的抗焦虑、镇静、催眠效果，以及较好的安全特性，此类药物在世界上使用广泛，但其滥用问题也成为人们关注的焦点。,九附：苯二氮卓类药物使用原则,27,一、药理特性 BZD具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用。 动物实验表明，该类药物对实验动物具有明显的抗冲突、抗惩罚以及抗焦虑作用。BZD能增加总的睡眠时间，减少觉醒次数，增加快动眼睡眠周期，因而长期服用BZD后，突然停药可致睡眠障碍反跳，患者主诉夜惊、做梦增加。 常规剂量的BZD对心血管和呼吸系统作用甚微，所以BZD的安全性比较高。,28,二、药代动力学 口服BZD胃肠吸收良好，血药浓度达峰值的时间可从30分钟到68小时不等。 BZD主要通过肝脏代谢，有些BZD，如劳拉西泮、奥沙西泮等主要通过与葡萄糖醛酸结合的生物转化方式，因而有肝脏损害的患者，可考虑用这类药物。,29,常用的BZD类药物半衰期、适应证及常用剂量 药 名 半衰期 适应证 常用剂量mg 地西泮 2070 抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代 530 氯氮卓 1048 抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代 560 氟西泮 30100 催眠 1530 硝西泮 1836 催眠、抗癫痫 515 氯硝西泮 1850 抗癫痫、抗躁狂、催眠 18 阿普唑仑 1215 抗焦虑、抗抑郁、催眠 0.44 艾司唑仑 1024 抗焦虑、催眠、抗癫痫 112 劳拉西泮 1020 抗焦虑、抗躁狂、催眠 16 奥沙西泮 624 抗焦虑、催眠 3090 三唑仑 1.55.5 抗焦虑、催眠 0.1250.5 咪达唑仑 25 快速催眠、诱导麻醉 1530 ,30,三、适应证 1. 焦虑：为BZD的主要适应证，特别是严重焦虑或伴有易激惹者，伴抑郁症状者亦可使用，常用阿普唑仑、地西泮等。 2. 失眠：对多种原因引起的失眠均有效。其中对入睡困难者，可选用半衰期短的药物，如三唑仑或咪达唑仑；对早醒者，可选用氯硝西泮、艾司唑仑等半衰期长的药物。 3. 惊恐发作：因BZD起效较快，可在治疗初期应用；应逐渐转移到三环类抗抑郁药，如氯米帕明；或新型抗抑郁剂，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。BZD治疗惊恐发作的使用剂量，要大于治疗焦虑的剂量。,31,4. 癫痫：可选用硝西泮、氯硝西泮等。 5. 酒精戒断：由于酒精与BZD药理作用相似，在临床上常用此类药物来处理酒精的戒断症状。 在开始治疗时要足量，不要缓慢加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤、谵妄和戒断性癫痫发作。 以地西泮为例，剂量一般为10 mg/次，35次/d，直至患者出现嗜睡。首次剂量可更大些，口服即可。一般情况下没有必要加用抗精神病药。由于酒精成瘾者有成瘾的倾向，所以应特别注意，用药时间不宜过长，以免发生对BZD的依赖。,32,四、不良反应 BZD药物不良反应较少，对敏感性高的患者，镇静可能是初期应用时的主要副作用，但一般在用药1周后逐渐消失。其他不良反应包括认知损害、共济运动失调、眩晕、胃肠道不适，以及脱抑制（控制不良）反应等。 1. 脱抑制（控制不良）反应：主要表现为敌意；攻击行为；易激惹、愤怒；兴奋、激越。 脱抑制的发生率较低，约1%左右。主要原因是由于药物对大脑皮层的抑制作用，皮层下情绪中枢释放所致，与醉酒可能具有相似的机制。,33,2. 精神运动损害： 许多研究显示，包括短期、长期使用BZD药物使正常人与焦虑患者发生某种程度的精神运动损害，如共济运动损害。 也有研究显示，焦虑患者服用BZD药物后，反而改善了操作能力，其原因可能是缓解了焦虑所致。 但有时易引起机敏动作失调，故在服用此类药物后，应避免驾驶汽车、操作机器等作业。 此外，如果同时饮酒，即使是小剂量也会对运动协调性产生不利影响，要特别予以注意。,34,3. 认知功能损害：即使是单次剂量，也能影响正常人和焦虑患者的认知功能，对老年人尤甚。但是认知功能损害一般发生在长期用药后，多为隐匿发生，停药后一般即可恢复。,35,五、戒断症状 戒断症状的产生，与使用者个体的易感性、服药时间、剂量、所使用药物的半衰期等因素有关。一般来讲，对有药物依赖、酒精依赖史者要谨慎使用。对于长期服药、剂量较大者，以及药物半衰期较短的使用者，发生戒断症状可能性较大，在停药时一定要注意。,36,1. 急性戒断症状：常发生在长期使用（如34个月）突然停药后。其主要症状有：胃肠道症状；出汗、心悸；震颤、无力、头昏、头痛；对声音敏感；不安、失眠、易激惹、焦虑；耳鸣；人格解体感。 与其他精神活性药物相似，长期使用BZD可导致中枢神经系统的适应，突然停药必然会出现戒断症状。,37,2. 延迟戒断症状：BZD的稽延戒断症状通常可自行缓解，412周完全消失。但在慢性BZD使用者中，出现稽延症状者占10%15%，症状可能持续数月或数年。BZD药物稽延症状虽有逐渐减弱的趋势，但不时出现波浪样的反复，症状包括焦虑、失眠、抑郁、各种感觉和运动症状，以及胃肠道不适等。,38,3. 停药指南：目前的研究显示，长期服用BZD（持续时间超过34个月）药物，多数患者发生戒断症状；使用短半衰期药物的患者，戒断症状出现较早且较严重；戒断症状的严重程度与药物半衰期短、高剂量，以及低教育水平和用药前精神障碍有关。据文献报道，在使用长半衰期药物者和短半衰期药物者中，分别有73%和43%的使用者能在1周内停药。用药5周后，二者分别有45%和38%的使用者能够戒断药物。由此表明，长期用药者须依病情徐缓终止用药。,39,研究经验表明，尽管突然或逐渐停药都可能出现戒断症状，但是逐渐停药可以减少症状的频率和程度，特别是在患者使用短半衰期药物时。 对大多数BZD药物，最初减药的速度可以快些，如在第1周内减少50%，后面的减药要慢（每减少10%20%应间隔35天）。对于使用半衰期较短药物者，建议先换成半衰期较长的药物，如先将三唑仑换成氯硝西泮，然后再逐渐减少氯硝西泮的剂量。,40,对于戒断时的失眠，推荐使用催眠药唑吡坦，或者具有镇静作用的抗抑郁药，如曲唑酮；或者使用有镇静作用的三环类抗抑郁药，如多虑平等。同时，对伴有抑郁或惊恐症状的慢性BZD使用者，建议使用足量的抗抑郁剂，合理处理有助于患者成功的停药。,41,六、过量用药 单纯过量使用BZD致死者少见。但如果与其他中枢神经抑制剂（如酒精、巴比妥、阿片类或三环类）合用，可出现严重的呼吸抑制、低血压，甚至死亡。,42,药物依赖性,药物依赖性是某些药品或化学物质具有的一种特殊毒性 精神依赖性 药物对中枢神经系统作用产生一种特殊的精神效应,使人出现欣快感,对所用物质产生强烈的渴求,用药者在这种渴求感驱使下出现“觅药行为”和频繁的“用药行为”,一种追求用药的强烈欲望，断药后无明显戒断症状。这种特殊的精神状态和引发的行为称为精神依赖性 躯体依赖性 由于长期使用依赖性药物，使机体产生一种适应状态，这