【持续性肾脏替代治疗crrt英文精品课件】njurfysiologi och behandling av njursvikt

Njurfysiologi och behandling av njursvikt,Jonas Claesson Operationscentrum,Koagulation,Koagulation,Platelet Activation,Koagulation,Koagulation,Koagulation,Koagulation,Intrinsic pathway Aktiveras av t.ex blottat kollagen Extrinsic pathway Aktiveras av vvnads tromboplastin som fristts frn skadad vvnad, snabbar p bildningen av fibrin Common pathway Sista steget till fibrin som r gemensamt fr intrinsic och extrinsic pathway,Koagulation,Intrinsic pathway XII XIIa XI XIa IX IXa VIII komplex (VIII, IXa, Ca2+) Common pathway X Xa,Koagulation,Extrinsic pathway VII VIIa VII komplex (VII, Ca2+, tromboplastin) X Xa Common pathway,Koagulation,Common pathway Xa V komplex (V, Xa, Ca2+) Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin,CRRT,Val av antikoagulantia Ingen antikoagulantia Heparin Lg molekylrt heparin Prostacyklin Regional antikoagulation med citrat,CRRT antikoagulation,Ingen antikoagulation Vid kad bldningsrisk och kontraindikation fr regional antikoagulation Typexempel svr sepsis med konsumptionskoagulopati och leversvikt Filtret primas med heparin Predilution Filtrationsfraktion!,CRRT antikoagulation,Ingen antikoagulation Dialysat Standard bikarbonatvtska (ex Bikasol 001,5) Ersttningsvtska Standard bikarbonatvtska (ex Bikasol 001,5) Kalium Tillstt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l Om hypokalemi trots detta, ge stamlsning iv,CRRT antikoagulation,Ingen antikoagulation Bra access Hg blodflde Lg hematokrit Predilution,CRRT antikoagulation,Heparin antikoagulation Vid liten bldningsrisk och kontraindikation fr regional antikoagulation Filtret primas med 5000 E heparin Bolus iv 0-5000 E heparin Heparininfusion 400-800 E/h Ml APTT 40 s,CRRT antikoagulation,Heparin antikoagulation Dialysat Standard bikarbonatvtska (ex Bikasol 001,5) Ersttningsvtska Standard bikarbonatvtska (ex Bikasol 001,5) Kalium Tillstt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l Om hypokalemi trots detta, ge stamlsning iv,Bldning vs antikoagulation,Bldning APTT 15-35 s 2.9 / 1000 h APTT 45-55 s 7.4 / 1000 h Koagulationsrisk minskar med 25% per 10 s APTT Bldningsrisk kar med 50% per 10 s APTT J Am Soc Nephrol 1996;7(1):145-50,Lgmolekylrt heparin,Dalteparin (Fragmin) Dos bolus 30-40 E/kg Infusion 10-15 E/kg/h iv Ingen skillnad filterverlevnad eller bldning CCM 1999;27:2224-8,Prostacyklin,Dosering 3-7 (10) ng/kg/min Jmf med Lundamodellen 0.5 ng/kg/min Alternativ vid heparin-inducerad trombocytopeni CAVHD Nephron 1994;66(4):431-7,Calcium och koagulation,Vilken Calcium niv krvs,In vitro studier Trskel Ca2+ 0.25 mmolL-1 Thromb Res 1994;75(4):383-94,Totalt Calcium 20000 mmol,Ben 99% (19800 mmol),Kroppsvtskor 1% (200 mmol),ECV 0,1% (20 mmol),ICV 0,9% (180 mmol),Plasma 0,03% (7 mmol),ISV 0,07% (13 mmol),Joniserat 50%,Proteinbundet 40%,Kelatbundet 10%,Proteinbundet calcium,S-Ca kas med 0.2 mmolL-1 fr varje 10 gL-1 snkning av albumin S-Ca 2.4 mmolL-1 Albumin 40 gL-1 S-Ca 2.6 mmolL-1 Albumin 30 gL-1,Kelatbundet calcium,Citrat Bikarbonat Laktat Fosfat Sulfat Ketoner,Effektera av pH S-jon Ca2+,S-jon Ca2+ pH 7.45 1.2 pH 7.35 1.3 pH 7.55 1.1,Calcium och fosfat,HPO42- + Ca2+ CaHPO4 Calcium fosfat produkt 5 mmol L-1 Risk fr calciumfosfat utfllningar Sekundrt PTH pslag pga lgt S-Ca2+,S-jon Ca2+,kad osteoklast aktivitet,kad renal reabsorption,kad renal syntes av vit D3 medfr kad tarm absorption,PTH parathyroideahormon,S-jon Ca2+,kad osteoklast aktivitet,kad renal reabsorption,kad renal syntes av vit D3 medfr kad tarm absorption,PTH parathyroideahormon,Njursvikt,Hypercalcemi,Symptom Hypertension, arytmier Neuromuskulr svaghet Njursvikt Illamende, krkningar, frstoppning Depression, frvirring, psykos,Hypercalcemi,Behandling ka urinutsndring Volym + diuretika Dialys med calciumfritt / calciumreducerat dialysat Minska benresorption Bisfosfonater,Hypocalcemi,Symptom Asymptomatisk vid mild hypocalcemi Arytmier, hypotension, QTc frlngning Parestesier, muskelkramper ngest, depression, psykos Apn, laryngospasm,Hypocalcemi,S-jon Ca2+ 0.8 mmolL-1 Behandling med Calcium-Sandoz iv 10 ml motsvarar 2.2 mmol Ca2+ Vid refraktr hypocalcemi kom ihg Mg2+,Calciumlsningar,Calcium-Sandoz Calciumglubionat 10 ml innehller 2.2 mmol Ca2+ Calciumchlorid 5.5% Baxter Calciumklorid 10 ml innehller 5 mmol Ca2+,Calciumchlorid 5.5%,Brukslsning fr reversering Spds till Ca2+ 96 mmolL-1 Motsvarar halva styrkan av Calcium-Sandoz,Citrat,Normal koncentration citrat 0,05 mmolL-1 Ondlig ACT vid 4-6 mmolL-1 Citrat i blod fr transfusion 12-15 mmolL-1,Citrat,Plasmahalveringstid p ca 5 min Metaboliseras i alla krnfrande celler via citronsyracykeln (ffa lever) Metabolismen hmmas av hypotension, hypovolemi, hypotermi och leversjukdom,Citrat,Varje citratmolekyl ger upphov till tre bikarbonat molekyler,Citratlsningar,NatriumCitrat 4% (Fresenius-Kabi) Citrat 136 mmolL-1 Natrium 408 mmolL-1 ACD-A (Baxter) Citrat 113 mmolL-1 Natrium 75 mmolL-1,Citratclearance,Barn, AN-69 M60 Citrat sieving coefficient 0.88-1.0 Citrat konc krets 4.5 mmolL-1 Citrat konc avflde 4.3 mmolL-1 Ped Neph 2002;17(10):819-24,Citrat clearance,Tillfrsel 25 mmolh-1 Avflde 10 mmolh-1 Citrat tillfrsel 15 mmolh-1 Motsvarar ca 45 mmolh-1 bikarbonat,Citratverdosering,Citratbundet kalk kar Joniserat kalk minskar Skillnaden mellan serum calcium och joniserat calcium kar Kvoten totalt s-Ca / joniserat Ca2+,CRRT regional antikoagulation,Princip Citrat infunderas dr blod gr ut ur patient,CRRT regional antikoagulation,Princip Citrat infunderas dr blod gr ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker),CRRT regional antikoagulation,Princip Citrat infunderas dr blod gr ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat,CRRT regional antikoagulation,Princip Citrat infunderas dr blod gr ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort,CRRT regional antikoagulation,Princip Citrat infunderas dr blod gr ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort Blod med lgt S-jon Ca2+ tervnder till patient,CRRT regional antikoagulation,Citrat tillfrsel NatriumCitrat 4% (citrat 136 mmolL-1) tillfrs i proportionen 1 ml per 34 ml blod Detta ger en tillfrselmngd av citrat p ca 4 mmolL-1 Blodflde 100 ml min-1 = 6 Lh-1 6 / 34 = 0.18 L NatriumCitrat 4% 136 * 0.18 = 24 mmol citrat 24 / 6 = 4 mmolL-1 citrat,Skippen P et al, CCM 2002.,CRRT regional antikoagulation,Princip Calcium infunderas dr blod gr in till patient,CRRT regional antikoagulation,Princip Calcium infunderas dr blod gr in till patient Calciumtillfrsel hjer S-jon Ca2+,CRRT regional antikoagulation,Princip Calcium infunderas dr blod gr in till patient Calciumtillfrsel hjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hvs,CRRT regional antikoagulation,Princip Calcium infunderas dr blod gr in till patient Calciumtiilfrsel hjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hvs Citrat-calcium komplex terfrs till patienten,CRRT regional antikoagulation,Princip Calcium infunderas dr blod gr in till patient Calciumtiilfrsel hjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hvs Citrat-calcium komplex terfrs till patienten Citrat metaboliseras till tre bikarbonat,CRRT regional antikoagulation,Princip Calcium infunderas dr blod gr in till patient Calciumtiilfrsel hjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hvs Citrat-calcium komplex terfrs till patienten Citrat metaboliseras till tre bikarbonat Ytterligare calcium fristts frn citrat calcium-komplexet nr citrat metaboliseras,CRRT regional antikoagulation,Varierande mngd av citrat och calcium filtreras och dialyseras bort drfr strs balansen mellan tillfrt citrat och calcium av frndringar i blodflde, dialysat och ersttningsvtska,CRRT regional antikoagulation,Fr att principen skall fungera mste Joniserat Ca2+ monitoreras Filter (0.2-0.35 mmolL-1) Blod (1.1-1.3 mmolL-1),CVVH regional antikoagulation,Fr att principen skall fungera mste Ersttningsvtskan vara calcium fri samt reducerad p buffert och natrium Citrat metaboliseras till bikarbonat NatriumCitrat innehller 408 mmol L-1 Na,CVVHD regional antikoagulation,Fr att principen skall fungera mste Dialysatet vara calcium fritt samt reducerat p buffert och natrium,CVVHD regional antikoagulation,Standardmetod Kontraindikationer leversvikt behov av ndrade instllningar,CVVHD regional antikoagulation,Instllningar Blodflde 6000 mlh-1 Dialysat 2000 mlh-1 Citrat 4 mmolL-1 blod 180 mlh-1 Calciumklorid 1.7 mmolL-1 dialysat 35 mlh-1,Ersttningslsning och dialysat,Ersttningslsning NaCl Na+ 154 mmolL-1 Dialysat Kommersiellt tillgngliga produkter srskilt avsedda fr antikoagulation med citrat,Komplikationer,Citratverdosering Citrat som ej metaboliseras ger acidos Stigande gap mellan S-Ca och S-jon Ca2+ Avbryt citrattillfrsel eventuellt byta metod,Komplikationer,Alkalos Den citratmngd som krvs fr antikoagulation leder till basverskot