慢病访视之糖尿病3ppt课件

慢病访视之糖尿病,莒南县第二人民医院 吴维凯,糖尿病防视流程,糖尿病的基础知识 定义、分型、诊断、并发症、治疗 访视要做的内容,糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导 致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 慢性高血糖将导致多种组织，特多是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻,糖尿病的诊断标准(中国糖尿病防治指南),糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病的其它常见并发症,糖尿病合并感染 糖尿病合并肺结核 糖尿病的皮肤并发症(感染、搔痒、色素斑) 糖尿病胃轻瘫 糖尿病的抑郁情绪问题(无望、无助、无价值) 性功能减退 - 男性有阳痿、逆向射精、不育 - 女性出现性兴奋障碍,饮食治疗,平衡饮食 控制总热量，维持理想体重，身高-105=标准体重 低脂肪，占总热量20-30%，少油 适当优质蛋白，总蛋白占总热量15-20%（鱼，禽，蛋） 相对提高主食量50-65%（五谷） 主副食、粗细、荤素搭配得当 忌用、少用单糖及双糖 高纤维膳食，粗粮、蔬菜中含量高 限制食盐，3-9克/天，高血压6克 定时、定量、定餐,糖尿病运动疗法（一）,运动的好处（降糖；降脂；减肥；增敏INS；降压；增加皮肤、血管的强性；增强心肺功能；防治骨质疏松；陶冶情操，放松情绪；延年益寿） 不宜运动者（病情重、血糖波动大；急性并发症；严重并发症） 准备： A、查体：血压、糖化血红蛋白、ECG、肾功、尿酮体 B、与医生共商计划 C、准备合脚的鞋祙 D、结交运动伙伴 E、选择安全场所 F、携带救助卡，糖块、点心等,糖尿病运动疗法（二）,方式 A、根据个人爱好，灵活选择 B、老年人散步好 C、主妇是家务+单独活动两个30分 D、循序渐进 E、交通工具原始化 时间要量化 A、每周至少3-5次以上 B、每次至少30-60分 C、安全脉率=170-年龄,药物控制血糖的战术,Medical Management of Type 2 Diabetes, Fourth Edition, Zimmerman BR ed, ADA, Alexandria, VA, 1998.,口服单一药物方案 口服联合药物方案 胰岛素单一治疗方案 口服药-胰岛素联合方案,降糖药物分类,磺酰脲类药物 双胍类药物 a -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 促胰岛素分泌剂(格列奈类药物) GLP-1类似物：百泌达、利拉鲁肽 胰岛素,降糖药物的作用机制,肌肉及脂肪组织,-葡萄糖苷酶抑制剂,+,(-),(+),(-),(+),(-),(+),碳水化和物的吸收,肝糖产生,胰岛素分泌,葡萄糖摄取,胰岛素分泌,血糖,胃肠道,胰腺,肝脏,双胍类降糖药,外源胰岛素,噻唑烷二酮,磺脲类降糖药 苯甲酸类衍生物,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合，关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（Repaglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类 与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用 单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖 此药特点为能快速使胰岛素释放，恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖， 便于病人就餐时服用 血糖依赖性,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 那格列奈（naglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯丙氨酸衍生物 作用方式基本同于磺脲类，但与KATP通道结合、离解的速度皆快、作用快速而短暂,可促进胰岛素早相分泌 对胰岛细胞的刺激作用具有血糖依赖性， 既可有效降低餐后血糖和HbA1C ，还能降低空腹血糖 发生低血糖的危险性低,体重改变最小 具有良好的安全性及耐受性,肝肾功能不全患者无需调整剂量,二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin),抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出； 加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取； 增强机体对胰岛素的敏感性； 减少肠道葡萄糖吸收； 不刺激胰岛素分泌； 不增加或减轻体重； 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物-1（PAI-1）； 单独应用不引起低血糖。,胰岛素增敏剂作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝糖异生作用； 激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体) PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖 脂代谢基因的转录；,葡萄糖苷酶(glucosidase)抑制剂 阿卡波糖(Acarbose)作用机理,抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收； 延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖； 减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用； 增加胰岛素敏感性 。,UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）:2型糖尿病治疗的经验,UKPDS单一药物长程治疗的效果 磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类 第1年效果最佳，FPG，HbA1c下降显著 以后FPG、HbA1c逐年回升 至第6年回复到开始治疗前水平 第6年，22%二甲双胍组患者和33%磺酰脲类组患者 换用胰岛素,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物 发扬不同类型药物的优点 减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 对合理的饮食和口服降糖药治疗后血糖仍未达标 口服降糖药治疗继发失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等 对难以分型的消瘦患者， 新发生糖尿病，越早越好均可使用胰岛素治疗,胰岛素按作用时间分类,速效胰岛素类似物： Aspart(诺和锐) 短效胰岛素 可溶性胰岛素: Actrapid(诺和灵R) 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH(诺和灵N) 长效胰岛素 锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : Detemir(诺和平),一天胰岛素总量分配和剂量调整,总量分配: 早餐前：30% （短效） 中、晚餐前：各22.5%（短效） 晚睡前（9-10pm）：25%（中效） 剂量调整 每隔 2天根据FBS，调整中效胰岛素剂量 临时调整餐前短效胰岛素用量 并根据前一天餐后血糖调整餐前短效胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段 白天OHA睡前胰岛素 血糖控制无法达标 第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标 第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）,2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段 （每天多次胰岛素） 针对应用二次胰岛素治疗 血糖控制仍无法达标的患者, 应用每天三次或四次胰岛素治疗方案 三短一中或二短二中（早晨70/30预混 胰岛素，晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素）,强化治疗方案,1. 胰岛素需要量: 0.5-1.0/kg/天 2. 多次皮下注射 ( 3-4次/日) 4 次法: 三餐前短效、睡前中效 3 次法：1）早、中餐前: 短效 晚餐前：短效+中效 2） 中餐前：短效 早、晚餐前：短效+中效/长效 3. CSII（胰岛素泵）,新诊断T2DM,生活方式干预+二甲双胍,血糖控制不满意,生活方式干预+二甲 双胍+基础胰岛素,血糖控制不满意,生活方式干预+二甲双 胍+胰岛素强化治疗,生活方式干预+二甲 双胍+磺脲类+格列酮,血糖控制不满意,临床证据