胆道系统疾病的超声诊断（ppt）课件

2019年3月28日10时7分,1,胆道系统疾病的超声诊断,2019年3月28日10时7分,2,胆系结石 胆系炎症 胆系肿瘤 胆囊增生性疾病,先天性胆管囊状扩张症 胆道蛔虫症 黄疸的鉴别诊断,2019年3月28日10时7分,3,解剖概要,胆管 肝内胆管包括肝细胞索间的微胆管 及相互汇合成的小叶间胆 管、段间胆管(内径1- 2mm)和左右肝管（内径 2-3mm） 肝外胆管包括肝总管、胆囊管、胆 总管。,2019年3月28日10时7分,4,肝总管由左右肝管在肝门处汇合而成， 长3-4cm，内径0.4-0.6cm，位 于肝固有动脉右侧和门静脉的 右前方，下行与胆囊管汇合成 胆总管。 胆囊管由胆囊颈向下延伸形成，长 2-3cm，内径0.2-0.3cm，以锐 角汇入胆总管。 胆总管长7-8cm，直径0.4-0.6cm。可分 为四段，分别为：十二指肠上段、 十二指肠后段、胰腺段、肠壁内 段。,5,乏特氏壶腹部,胆总管的肠壁内段，单独或与主胰管汇合一起斜穿十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠乳头，长1.5-2cm。胆总管在开口前，内腔轻度膨大，称为乏特氏壶腹。其周围有Oddi括约肌。该段胆总管管腔明显变窄，当胆道压力增高时不易扩张，若胆道结石或来自肠道的蛔虫嵌顿于此，常引起胆道病变和胰腺病变。,2019年3月28日10时7分,6,2019年3月28日10时7分,7,2019年3月28日10时7分,8,胆囊 可分为底、体、颈三部分，底部游离，微露于肝脏下缘。体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。胆囊的生理作用主要是贮存、浓缩胆汁并按机体需要调节胆汁的排放。 正常胆囊呈长茄形，壁薄光滑，囊腔内为无回声区，颈部有粘膜皱壁。 正常超声测值：长径9cm，前后径3.5cm。,2019年3月28日10时7分,9,2019年3月28日10时7分,10,2019年3月28日10时7分,11,胆系结石,胆囊结石 胆管结石,2019年3月28日10时7分,12,胆囊结石,是由于多种因素使胆固醇和胆色素代谢障碍，沉积形成结石。,2019年3月28日10时7分,13,胆囊结石按所含化学成分不同分为：,胆固醇结石主要成分为胆固醇，因含钙较少，X平片不显影。 胆色素结石主要成分为胆色素，X平片多不显影。 混合性结石主要由胆固醇、胆色素和钙盐组成。因含钙较多，不透过X线。,2019年3月28日10时7分,14,超声表现,典型表现： 胆囊内可见一个或多个强回声团或光斑； 强回声团后方伴声影； 可随体位移动。,2019年3月28日10时7分,15,非典型表现,充满型结石 泥沙样结石 颈部结石 壁内结石,2019年3月28日10时7分,16,充满型结石,胆囊无回声区消失，多个切面呈一弧形强光带，后伴较宽的声影。 合并胆囊炎，胆囊壁增厚时，可形成囊壁结石声影“三合征”。,2019年3月28日10时7分,17,泥沙样结石,胆囊内可见带状强回声团沉积于胆囊后壁，后伴较宽的声影。 体位改变时，强光团可重新分布。 结石细小、沉积层薄时，声影不明显。,2019年3月28日10时7分,18,颈部结石,胆囊颈部可见结石强光团，后伴声影。 结石较小或未嵌顿时，可随体位移动。 结石嵌顿时，不随体位移动，胆囊肿大，囊内透声不好。,2019年3月28日10时7分,19,胆囊壁内结石,囊壁可局限性增厚，粘膜下可见一个或多个大小结石强回声斑。 后常伴“慧星尾”征。 不随体位移动。,2019年3月28日10时7分,20,鉴别诊断,充满型结石与肠内容物或气体回声 与胆囊重叠相鉴别。 泥沙样结石与胆囊内炎性沉积物及 胆汁淤积、浓缩胆汁 相鉴别。 颈部结石嵌顿时与肝门部气体强回声 及颈部粗大的折叠粘膜皱襞 的强回声相鉴别。 壁内结石与小息肉相鉴别。,2019年3月28日10时7分,21,2019年3月28日10时7分,22,2019年3月28日10时7分,23,2019年3月28日10时7分,24,2019年3月28日10时7分,25,2019年3月28日10时7分,26,2019年3月28日10时7分,27,胆管结石,肝内胆管结石 肝外胆管结石,2019年3月28日10时7分,28,肝内胆管结石： 全部以胆色素为主的混合性结石。,超声表现： 肝内沿胆管分支分布的圆形、斑点状、条索状强回声。 强回声远端小胆管轻度扩张。 强回声后方伴声影。,2019年3月28日10时7分,29,鉴别诊断,与肝内胆管积气相鉴别。,2019年3月28日10时7分,30,2019年3月28日10时7分,31,2019年3月28日10时7分,32,2019年3月28日10时7分,33,2019年3月28日10时7分,34,2019年3月28日10时7分,35,2019年3月28日10时7分,36,2019年3月28日10时7分,37,2019年3月28日10时7分,38,2019年3月28日10时7分,39,2019年3月28日10时7分,40,2019年3月28日10时7分,41,2019年3月28日10时7分,42,肝外胆管结石： 指位于肝总管和胆总管的结石。,超声表现： 局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁增厚欠光滑。 管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界，横切面呈“靶环”征。 强回声后方伴声影。 部分胆管扩张明显的病人，在改变体位时强回声团可移动。,2019年3月28日10时7分,43,鉴别诊断,应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较强的胆管肿瘤相鉴别。,2019年3月28日10时7分,44,2019年3月28日10时7分,45,2019年3月28日10时7分,46,2019年3月28日10时7分,47,2019年3月28日10时7分,48,2019年3月28日10时7分,49,2019年3月28日10时7分,50,2019年3月28日10时7分,51,2019年3月28日10时7分,52,2019年3月28日10时7分,53,2019年3月28日10时7分,54,2019年3月28日10时7分,55,2019年3月28日10时7分,56,2019年3月28日10时7分,57,胆系炎症,胆囊炎 胆管炎,2019年3月28日10时7分,58,急性胆囊炎,因结石阻塞、细菌感染、胰液反流等引起。 炎症较轻时，胆囊壁稍厚，体积稍大。 炎症较重时，累及胆囊壁全层，形成化脓性胆囊炎，囊壁明显增厚和胆囊肿大，并有脓液渗出。 炎症更严重时，可致囊壁坏死穿孔。,2019年3月28日10时7分,59,超声表现,胆囊肿大，以横径明显。 胆囊壁明显增厚5mm，毛糙，呈双层。 胆囊腔内可见稀疏或密集细小或粗大斑点状、云絮状回声，后方无声影，为炎性物质所致。 由结石引声的炎症，可见结石回声。 穿孔时，可见囊壁连续性中断，其周围可见不规则无回声区。 超声莫菲征阳性：即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。,2019年3月28日10时7分,60,鉴别诊断,急性胆囊炎的胆囊壁增厚应与急性肝炎、肝硬化、低蛋白血症等引起的胆囊壁增厚或呈“双边影”相鉴别。 囊腔内胆汁淤积的细小光点应与胆囊内炎性沉积物相鉴别。（前者见于长期禁食、胆道梗阻、无胆囊区疼、莫菲征阴性）,2019年3月28日10时7分,61,2019年3月28日10时7分,62,慢性胆囊炎,由急性炎症反复发作迁延而来，常伴有结石，囊壁因纤维组织增生和炎性细胞浸润而增厚，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退。,2019年3月28日10时7分,63,超声表现,轻者：胆囊大小正常，壁稍增厚（4mm）。 胆囊内常可见结石回声，也可见沉积物回声，随体位改变而缓慢飘动和变形。 胆囊收缩功能差甚至丧失。,2019年3月28日10时7分,64,鉴别诊断,应与厚壁型胆囊癌相鉴别。（后者增厚的胆囊壁厚薄不均，内膜面不光滑）,2019年3月28日10时7分,65,胆管炎,化脓性胆管炎 由于胆管结石、胆道蛔虫等引起胆管梗阻或胆管急性化脓性炎症引起。胆管壁因炎症刺激充血、水肿增厚，管腔内充满脓性胆汁。临床主要表现为上腹部疼痛、寒战、高热、恶习心、呕吐等症状，晚期可出现黄疸。,2019年3月28日10时7分,66,超声表现,肝外胆管扩张，胆管壁增厚、毛糙、回声增强，内有低回声暗带，呈“双边影”。 胆管腔内可见密集的点状或斑点状絮状沉积物回声，后方无声影。 有时在胆管梗阻部位有结石或蛔虫回声。,2019年3月28日10时7分,67,胆道蛔虫症,蛔虫经十二指肠乳头开口进入胆道后，绝大多数停留在肝外胆管，少数进入肝内胆管和胆囊。由于虫体本身引起胆道不全梗阻和继发感染，常出现化脓性胆管炎、胆道出血、败血症等。,2019年3月28日10时7分,68,超声表现,肝外胆管呈不同程度扩张，内可见前后径约3-5mm平行线状强回声带。中心为暗区，前端圆钝。 活蛔虫可见在胆管内呈“”形蠕动。 死蛔虫，则平行双线状强回声带模糊不清，中心暗区消失，虫体萎缩，断裂呈片状或回声不均的带状物。 当虫体进入胆囊时，胆囊腔内可见弯曲状的管状回声。,2019年3月28日10时7分,69,2019年3月28日10时7分,70,2019年3月28日10时7分,71,2019年3月28日10时7分,72,2019年3月28日10时7分,73,2019年3月28日10时7分,74,2019年3月28日10时7分,75,2019年3月28日10时7分,76,2019年3月28日10时7分,77,2019年3月28日10时7分,78,胆系肿瘤,胆囊癌 胆管癌,2019年3月28日10时7分,79,胆囊癌,以腺癌最常见。 大多数为浸润型，早期胆囊壁呈局限性浸润，晚期胆囊壁呈弥漫性浸润增厚。 常合并胆囊结石及胆管慢性炎症。,2019年3月28日10时7分,80,超声表现,小结节型： 癌肿呈乳头状结节突入腔内，表面不平整，基底部较宽，直径2.5cm，好发于胆囊颈部。彩超示：肿瘤内或基底部可见星点状彩色动脉血流信号。,2019年3月28日10时7分,81,蕈伞状型： 肿瘤呈弱回声或中等回声，形似蕈伞状，突入胆囊腔内，基底宽，可单发，也可多发融合成不规则团块。,2019年3月28日10时7分,82,厚壁型： 囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，以颈部或体部更显著，内膜面不光滑，囊腔变小。,2019年3月28日10时7分,83,混合型： 较多见，其声像图表现为蕈伞型加厚壁型的表现。,2019年3月28日10时7分,84,实块型： 正常胆囊无回声区，消失，整个胆囊为一实性肿块取代，边缘不规则，轮廓欠清晰，内部回声强弱不均，大部分伴有结石。浸润肝脏时，胆囊与肝脏无分界，并可见肝实质内浸润病灶。,2019年3月28日10时7分,85,鉴别诊断,小结节型及蕈伞型胆囊癌应与胆息肉相鉴别。 厚壁型胆囊癌应与慢性胆囊炎及胆囊腺肌增生症相鉴别。 实块型胆囊癌应与胆囊淤积稠厚的胆汁、脓液或血凝块、泥沙样沉积相鉴别。,2019年3月28日10时7分,86,2019年3月28日10时7分,87,2019年3月28日10时7分,88,2019年3月28日10时7分,89,2019年3月28日10时7分,90,2019年3月28日10时7分,91,2019年3月28日10时7分,92,2019年3月28日10时7分,93,2019年3月28日10时7分,94,2019年3月28日10时7分,95,2019年3月28日10时7分,96,2019年3月28日10时7分,97,2019年3月28日10时7分,98,2019年3月28日10时7分,99,2019年3月28日10时7分,100,2019年3月28日10时7分,101,胆管癌,多数为腺癌。 常发生于胆总管近端、左右肝管汇合处及壶腹部。 肿瘤自胆管壁呈乳头状或结节状突入管腔，呈浸润性生长，管壁增厚、僵硬、管腔狭窄，造成管腔部分或完全阻塞。阻塞以上胆管扩张。,2019年3月28日10时7分,102,超声表现,直接征象 乳头型：扩张的胆管腔内可见乳头状或结节状略强或低回声团，形态不规则，无声影，肿块与胆管壁无分界。 狭窄或截断型：扩张的胆管远端因癌组织浸润，管腔内径狭窄呈“鼠尾征”或被肿块突然截断。,间接征象 左右肝管汇合处肿块，肝内胆管扩张。 肝外胆管下端肿块阻塞时引起肝内胆管、肝总管、胆总管扩张，胆囊肿大。 有转移时，肝内可见占位性病变，肝门淋巴结肿大。,2019年3月28日10时7分,103,鉴别诊断,与胆管结石鉴别。 与胰头癌鉴别。 与胆管内沉积物鉴别。 与肝肿瘤鉴别。,2019年3月28日10时7分,104,2019年3月28日10时7分,105,2019年3月28日10时7分,106,2019年3月28日10时7分,107,2019年3月28日10时7分,108,胆囊增生性疾病,胆固醇息肉 胆囊腺肌增生症,2019年3月28日10时7分,109,胆固醇息肉,大多数为胆囊胆固醇沉着症。 由于胆固醇代谢局部紊乱，胆汁中胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层内，逐渐形成向粘膜表面突出的黄色小结节。 弥漫型和局限型。弥漫型胆囊胆固醇沉着症又称草莓样胆囊，局限型呈息肉样又称胆固醇息肉。,2019年3月28日10时7分,110,超声表现,胆囊形态大小正常。 胆囊壁向腔内突起的颗粒状或乳头状略强回声，有的有蒂或基底部较窄。 后方无声影，不随体位改变而移动。 体积较小，直径10mm。 呈单发或多发。,2019年3月28日10时7分,111,2019年3月28日10时7分,112,胆囊腺肌增生症,是胆囊壁内罗阿窦增殖，并侵入肌层，导致胆囊壁肌层局限性、阶段性或弥漫性增厚，可达正常的3-5倍。,2019年3月28日10时7分,113,超声表现,胆囊壁呈弥漫性、节段性或局限性增厚、隆起。 增厚的胆囊壁内有多个微小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石，表现强回声斑点及后方“慧星尾”征，此为本病的重要特征。 由于部分或广泛的胆囊壁增厚，顺应性减退，囊腔部分狭窄、变形。 脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进。,2019年3月28日10时7分,114,2019年3月28日10时7分,115,2019年3月28日10时7分,116,先天性胆管异常,先天性胆管囊状扩张症 先天性胆道闭锁,2019年3月28日10时7分,117,先天性胆管囊状扩张症,是一种常染色体隐性遗传病。 发生于肝外胆管为先天性胆总管囊状扩张症。 发生于肝内胆管为先天性肝内胆管囊状扩张症。 肝内外胆管均有扩张者称混合型胆管囊状扩张症。,2019年3月28日10时7分,118,超声表现,典型的先天性胆总管囊状扩张症：为胆总管部位出现局限性囊状无回声区，多呈球形或梭形，囊壁光滑，后方回声增强。胆囊与近端肝管相连，囊肿内有时可见结石。肝内胆管一般正常，或轻度扩张。 。,2019年3月28日10时7分,119,肝内胆管囊状扩张主要表现为：与肝内胆管走行一致并与其相通的多个圆形或串珠状无回声区。囊壁回声较强，腔内可见结石或细密的点状回声。,2019年3月28日10时7分,120,混合型超声表现：具有上述两种类型的表现,2019年3月28日10时7分,121,鉴别诊断,先天性胆总管囊状扩张症应与右上腹囊性肿块鉴别。（先天性胆总管囊状扩张，在脂餐后可缩小，其他囊肿不具务该特点）。 肝内胆管囊状扩张症需与多囊肝和肝门部胆管癌相鉴别。,2019年3月28日10时7分,122,2019年3月28日10时7分,123,2019年3月28日10时7分,124,2019年3月28日10时7分,125,2019年3月28日10时7分,126,先天性胆道闭锁,是新生儿梗阻性黄疸的最常见原因。 按闭锁部位分为肝内型和肝外型。 肝内型多见，手术难以矫正；肝外型可经手术矫正。 胆道闭锁，肝内胆汁淤积，肝大，肝弥漫性坏死、增生、胆汁性肝硬化。,2019年3月28日10时7分,127,超声表现,肝内型肝大，肝内外胆管显示不清，胆囊区为一无腔隙或很小腔隙的强回声带。晚期脾静脉扩张、脾大、腹水。 肝外型肝大，肝内胆管明显扩张，肝外胆管在闭锁段以上扩张，以下则显示不清。闭锁在胆囊管汇合处以上者，胆囊显示不清，反之则胆囊增大、胆汁淤积。,2019年3月28日10时7分,128,2019年3月28日10时7分,129,2019年3月28日10时7分,130,2019年3月28日10时7分,131,2019年3月28日10时7分,132,2019年3月28日10时7分,133,2019年3月28日10时7分,134,黄疸的鉴别诊断,黄疸是由于血清内胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色。,2019年3月28日10时7分,135,肝内外胆管扩张的鉴别,肝内胆管扩张：左右肝管内径3mm，则提示扩张，肝内小胆管轻度扩张时，超声可显示扩张的胆管与伴行的门静脉呈“平行管征”。重度扩张则呈树枝状或向肝门部呈放射状扩张。 肝外胆管扩张：肝总管内径6mm，胆总管内径8mm，即称为扩张，但胆囊切除术后的病人可达10mm。当肝外胆管内径等于或超过与其平行的门静脉内径时，也可确定为胆管扩张。,20