老年房颤抗凝ppt课件

老年心房纤颤的抗凝治疗,同济咸宁医院 朱金荣,病历报告,患者，男，69岁，因“意识障碍6小时”入院。有高血压病史；患者出现房颤，MRI示多发性脑梗塞，怎么抗凝治疗？,心房纤颤（AF）发生率随年龄而增加,年龄 房颤 5059 0.5% 6069 1.8% 7079 4.8% 8089 8.8%,老年AF患者抗凝治疗的重要性,血栓栓塞性并发症是AF最危险合并症之一,与年龄匹配的窦性心律相比 非瓣膜性房颤（NVAF）发生脑卒中的危险性增加5.6倍 风湿性瓣膜病房颤患者发生脑卒中的危险性增加17.6倍,（NVAF）发生脑卒中的危险性随年龄增加而增加,年龄 脑卒中 5059 6.0% 6069 8.5% 7079 18.8% 8089 30.7%,抗凝剂与抗血小板药治疗,常用抗凝药 华法林（WF） 肝素 抗血小板药 阿司匹林 （ASA） 氯吡格雷,国际循证医学证据,综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。 2002年发表的抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。,脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐A级证据）。,结论1,WF预防AF血栓栓塞效果优于ASA，但出血风险增加，需不断监测INR；ASA不必反复观察凝血指标，故仍被接受。,结论2,75mg/dASA对血栓无预防作用 325mg/dASA可使血栓危险性降低42% 故推荐剂量为325mg/d 指南推荐剂量81325mg/d,结论3,低剂量WF（INR1.21.5）与ASA联合治疗并不可取，其卒中发生和死亡率均较WF常规治疗（INR2.03.0）为高，两组出血率相似。,结论4,试验证明，有缺血性脑卒中、高血压、糖尿病、高龄（65岁）这四项危险因素之一的患者，如不接受抗凝治疗，年增加4%栓塞发生率。非瓣膜性AF发生合并心衰或冠心病则栓塞并发症发生率将是无危险因素的3倍。,AF患者栓塞危险因素及抗凝治疗选择,AF患者栓塞并发症危险因素,低危因素 中危因素 高危因素 年龄6575 年龄大于75 卒中、TIA 女性 高血压 动脉栓塞 甲亢 糖尿病 风湿性瓣膜疾病 冠心病 心力衰竭 人工瓣膜置换术 LVEF35%或 FS 25%,AF抗凝治疗选择,无危险因素 ASA81325mg/d 一项中危险因素 ASA81325mg/d 或WF（ INR2.03.0 ，目标2.5） 一项高危险因素或一项以上中危险因素 WF（ INR2.03.0 ，目标2.5）,华法令的临床应用,华法林作用机制,是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子、的在肝脏的合成。使这些凝血因子停留在无凝血活性前体阶段，从而影响凝血过程。,WF治疗的抗凝强度,抗凝强度用INR表示,INR2.03.0 ，目标2.5,特殊情况下WF的抗凝强度,建议用金属置换瓣膜的AF患者维持INR2.5以上 在WF INR2.03.0仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，应增加抗凝强度，维持INR3.03.5,下列情况可考虑降低INR强度（ INR1.62.5）,年龄大于75岁出血风险增加，但没有口服抗凝治疗禁忌，建议维持INR1.62.5 有抗凝指针但不能耐受标准抗凝强度，可考虑降低维持INR1.62.5,WF的剂量调整和监测,在我国，推荐剂量2.53mg/d开始 起效时间2 - 4天，5 - 7天达高峰,本药的作用是抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素 K 依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。此外，本药尚能诱导肝脏产生维生素 K 依赖性凝血因子前体物质，并使之释放入血，该物质抗原性与有关凝血因子相同，但并无凝血功能，反而具有抗凝血作用，并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。因此，在本药作用下，凝血因子、蛋白 S和蛋白 C 合成减少，而“假凝血因子“亦即“维生素 K 拮抗药诱导蛋白质“增多，达到抗凝效应,WF的INR监测,初始期：每天或隔天测定INR，直到连续2次INR达到目标值。 然后23次/周，2周 稳定期，1次/月,WF的INR监测,根据INR调整WF的剂量 INR低于1.5则增加WF剂量 INR接近或达到3.0则减少WF剂量 WF每次增减幅度1.5mg/d以内，调整后需要重新监测INR INR3.0时增加出血风险；INR2.0时栓塞风险增加,WF抗凝治疗的副作用,出血 皮肤坏死，多发生在治疗的3-8天 过敏反应 胃肠道反应,与口服抗凝药一致，过量易致出血。早期可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也见于硬膜下和颅内。任何穿刺均可引起血肿，严重时局部压迫症状明显，不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服甚至有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道；一次量过大时尤其危险。,WF抗凝出血相关因素,高龄 1.对WF敏感性增加 2.合并其他严重疾病 3.多种药物同用，相互作用 4.依从性下降 5. 易跌倒发生外伤 6.多合并高血压 抗凝强度 抗凝治疗时间，最初2月内出血增加5-10倍 药物相互间作用,出血并发症处理,停服WF，寻找原因 口服witK1 INR5.09.0,口服witK1，12.5mg INR9.0,无明显出血，口服witK1 25mg，必要时重复使用。 严重出血 witK1 10mg静脉使用，必要时每12小时重复 新鲜血浆和凝血酶原浓聚物缓慢静脉输注,预防WF大出血注意事项,选择合适剂量 在应用WF早期密切监护患者 保持适宜的INR 注意药物相互作用和患者其他危险因素,WF与其他药物相互作用,1与本品合用能增强抗凝作用的药物有：阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯(安妥明)、磺胺类药、丙磺舒等；氯霉素、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁；各种广谱抗生素、消胆胺等；奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍；前列腺素合成酶抑制药、氯丙嗪、苯海拉明丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖药、磺吡酮(抗痛风药)等，机制尚不明确；肾上腺皮质激素和苯妥英钠既可增加，也可减弱抗凝的作用，有导致胃肠道出血的危险，一般不合用；不能与链激酶、尿激酶合用，否则易导致重危出血。 我们常用的胺碘酮也在此列。,WF与其他药物相互作用,2与本品合用能减弱抗凝作用的药物：抑制口服抗凝药的吸收，包括制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁)等；维生素K、口服避孕药和雌激素等，竞争有关酶蛋白，促进因子、的合成,WF与其他药物相互作用,影响WF作用的食物 富含witk1，卷心菜、菠菜、豌豆、韭菜、西兰花、生菜，动物内脏等是WF作用减弱。,WF治疗局限性,治疗窗窄 需要较频繁的血液监测 与多种食物药物存在相互作用 起效慢，半衰期长，急性期需与肝素重叠使用，需停药时药物作用消失缓慢。,阿司匹林临床应用,阿司匹林应用指针,有抗凝指针但华法林禁忌 患者依从性差，不愿用华法林 血栓栓塞的低危人群,阿司匹林副作用,胃粘膜糜烂、溃疡 出血，ASA出血较WF明显减少，为（1.6% : 5%）,剂