儿童重症肺炎支原体肺炎课件

希舒美联合甲基强的松龙 在难治性支原体肺炎(RMPP）的应用,上海儿童医学中心 张磊,CAP的第三位病原体 全球感染率 9.6%66.7% 2007年MPP发生率是1999年的10倍 难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加,CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高 3-5岁为18.95% 5-10岁为28.13% 大于10岁为30.27%(2007年陆权等),MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。 每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。,检出率(%),N=244,N=103,N=665,1,2,3,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。 2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。 3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。,非典型病原体在CAP中占重要地位,非典型病原体儿童CAP主要病原,1999,01-2000,03 154名住院CARTIs儿童 2月龄-17岁 病原检出率： MP：14%， CP：9%,1756例CAP（儿童493例，成人1263例） 非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。 非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国,美国多病原学研究1 :,01,意大利研究2 ：,02,亚洲各国12所医学中心研究4,1998,05-1999,04 21个中心 2-14岁 613名ACARITs儿童中： MP阳性率占34.3， CP阳性率占14.1,04,4 On publication Oct.2004,1 Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707,2 Principi N,et al. Clin Infect Dis,2001;32(9):1281,4个城市8851名儿童 1981-1982年发生CAP 201例: 血清学诊断： CP感染率14 MP感染率22,芬兰研究3:,03,3 Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(11): 986-91,02,CARTIs：社区获得性呼吸道感染 ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染 CP：肺炎衣原体 MP：肺炎支原体,难治性支原体肺炎 =重症支原体肺炎,大环内酯类抗生素治疗效果不佳 合并肺外系统并发症 病程较长 迁延不愈,应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继续加重。 （日本 2008年）,总结重症支原体肺炎可有以下表现：（1） 坏死性肺炎改变；（2） 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍；（4） 合并闭塞性支气管炎；（5） 合并全身炎症反应综合征；（6） 起病急、 症状重、 肺大叶实变， 对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。,一般情况：,男孩 8岁 主诉：发热伴咳嗽两周,现病史：,半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热 持续发热，热峰达40度 胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显” “阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗 5天后再次发热，并伴有躯干皮疹,现病史：,给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多 第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影” 考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗 三天后仍发热，入院,体格检查：,HR118hpm，RR32bpm T39.6 ，Spo2 96% 躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色 双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音,影像学检查：,胸部CT：右中叶感染伴不张,初步诊断：,重症支原体肺炎 全身炎症反应综合症 药疹,治疗经过,D1,:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致 加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d 仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d） +头孢曲松静脉点滴。,D3：,热峰下降，咳仍剧 纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口,D5,热平 家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效,出院后：,两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程 口服美卓乐2#bid po(3d) 1#bid po(3d),D14（门诊复查）,门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙 热平，少咳 复查CXR：右肺仍有密度影不张 回报入院检查结果，MP抗体1:160 支原体肺泡灌洗液 支原体DNA PCR 3.3X107/copies,头孢曲松,希舒美静脉,希舒美口服,出院后,灌洗治疗,甲基强的松龙,美卓乐,治疗总结,半年后随访：,原先的闭塞性支气管炎部分复张,即时诊断：,重症支原体肺炎 闭塞性支气管炎 全身炎症反应综合症,CD4+T/ CD8+T下降 T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍 细胞因子紊乱:IL2 sIL 2R恢复缓慢 IL5、6、8、12，INF，TNF。,感染和免疫相互作用,重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一 重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应 感染加全身免疫反应引起了一系列症状,稽留热 病情进展迅速：肺部大面积受累、中大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。 累及肺外器官,肺外损害发生率2550% 血液系统（50%） 皮肤（25%） 胃肠道（25%） 骨和关节肌肉（14%） CNS（16.7%） 心血管系统（18.5%） （2007年）,重症支原体肺炎诊断标准,在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后 2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准： 明显气促或心动过速（1岁，R50次/min,HR 150次/min;1-5岁， R40次/min,HR 140次/min; 5 岁， R30次/min,HR 120次/min ）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压75mmHg）、三凹征及发绀等； 有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上； 胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变； 出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； 出现严重低氧血症（PaO2 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）,MP培养（金标准），临床受限。 MPIgM 710d产生，第34周达高峰，24个月消失。 MP IgA 较前者晚，特异性强，持续时间长。,肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。 单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。 中到大量胸腔积液。 RMPP：大病灶肺炎+单/双侧胸腔积液。,首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠的支持） 联合抗菌、抗病毒药物一起应用。,RMPP中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的 我们必须认识到患儿体内的高炎性反应的存在,非典型 病原体,希舒美,首选,大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移，阻碍细菌蛋白质的合成 吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合，当它被巨噬细胞摄入后，由巨噬细胞转运至炎症细胞，故其在炎症组织中的浓度较非炎症组织浓度高6倍。,希舒美独特的转运机制， 确保感染组织中高浓度,希舒美在吞噬细胞中浓集,在感染部位释放出希舒美,吞噬细胞携带希舒美并 向感染部位运送.,代谢不需要细胞色素P450的参与，对肝脏更安全；由于有较长的半衰期（3548小时），阿奇霉素在用药后72h血浆浓度仍高于它对肺炎支原体的最小抑菌浓度，所以阿奇霉素最大的优点是具有抗生素的后效应，只需每天1次给药。,RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用。 抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。 甲强龙 12mg/kgd 35d一疗程,6例RMPP 甲强龙30mg/kgd静滴*3d 用药后14小时内体温降至正常 肺部体征及影像学表现改善 未发现激素不良反应,对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善预后起积极作用。 可以挽救RMPP患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。 注意早期应用。,认识RMPP 激素正确剂量剂型及减量时机的选择 早期纤支镜的应用 积极控制混合感染,我的心