儿童感染性腹泻病诊治规范图文课件

儿童感染性腹泻病诊治规范,提 纲,儿童腹泻病流行病学情况 儿童感染性腹泻病病因 诊断 治疗 预防,儿童感染性腹泻病流行病学,5岁儿童发病：18亿例次/年 5岁儿童死亡例数：300万/年 我国：5岁以下儿童占3亿人次/年，年发病率平均为3次/人 发展中国家：感染性腹泻导致儿童死亡居死因前3位 高发季节：6-8月份，10-12月份,2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF,5岁以下儿童前三位死因 1、肺炎（14.1%，107.1万例） 2、腹泻（9.9%，75.1万例） 3、疟疾（7.4%，56.4万例）,Li Liu and Hope L Johnson etc. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000 . Lancet 2012; 379: 215161.Published Online May 11, 2012,病因分类,感染性腹泻病原学分析 - 2010年全国5岁以下儿童,周浩，张静. 2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2012，27（3）,除霍乱、痢 疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻 其中，病毒性腹泻占93.0 , 细菌性腹泻占7.0,病毒性腹泻常见病原,轮状病毒（Rotavirus） 诺如病毒（Norovirus） 札如病毒（Sapovirus） 肠腺病毒（Enteric Adenovirus） 星状病毒（Astrovirus）,细菌性腹泻常见病原,非伤寒沙门菌 大肠埃希菌 痢疾志贺菌 空肠弯曲菌,腹泻定义,儿科临床 每一不同个体较之平日习惯相对而言 6个月5岁发病率高 ， 1岁者约占50%,大便性状改变 大便次数增多,腹泻病的病程分类,急性：病程2周 迁延性：病程为2周2个月 慢性：病程2个月,症状 腹泻，呕吐，发热 体征 脱水，电解质酸碱平衡紊乱 其他脏器的损害,临床表现,临床诊断思路,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,急性、迁延性、慢性,是否有其他并发症,脱水、电解质酸碱平衡紊乱,感染性、非感染性,3.病因诊断,1.病情诊断,2.病程诊断,脱水程度,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识. 中华儿科杂志，2009，47（8）：634-636,病情评估,重症腹泻病的高危因素 营养不良 6月龄以前未进行母乳喂养 低出生体重 1岁以内婴儿 发病前6月内患过麻疹 每天腹泻超过8次，呕吐超过2次，缺乏ORS等 父母文化层次低 家中无自来水供应 准备食物前没有洗手的习惯,选择性实验室病原检验,结合患儿一般情况、流行病学史、病史及其他实验室检查（如血白细胞计数及分类等），对于以下情况进行病原学检查 住院病人发生院内感染：即入院3天以后出现的腹泻； 重症病例，估计脱水量超过体重的9%者； 中到重度的血样大便； 高热和/或全身中毒症状严重； 持续腹泻7天以上； 近期到高危国家旅游（非洲、亚洲、中南美洲）； 近期使用抗生素史（为了除外难辨梭状芽孢杆菌感染）； 怀疑有溶血尿毒综合征者； 先天或获得性免疫缺陷，或接受免疫抑制治疗者； 4月龄以内婴儿，尤其是早产儿； 患儿所在幼托机构中有腹泻患儿、怀疑食物中毒者,预防与治疗脱水 继续喂养 补锌 合理使用抗生素 其他治疗 腹泻病的家庭治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻病的治疗,WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士,被全球权威医学专刊 -The Lancet（中文译名：柳叶刀） 评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,口服补液盐的循证高度,低渗口服补液盐-I,A级证据,对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐应作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据) 与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据),2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南，JPGN 2014，49：132-152.,口服补液盐III替代口服补液盐I、II,使用低渗口服补液盐比等渗口服补液盐（即标准的ORSI、ORSII）更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗 (I，A)(强推荐，中等质量证据) WHO、UNICEF推荐用口服补液盐III替代口服补液盐I、II -2005年,WHO对ORS 治疗急性腹泻的评价,“仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”,WHO. 腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册. 2005,ORS III配方和组成,预防脱水,用量建议: 在每次稀便后补充一定量的ORS 6个月者，50 ml； 6个月-2岁者，100 ml； 2-10岁者，150 ml； 10岁以上的患儿能喝多少给多少； 直到腹泻停止,患儿腹泻一开始，就需要及时使用ORS 预防脱水 母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间 混合喂养儿：应在母乳喂养基础上给予ORS 人工喂养儿：补液首选ORS ,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,低渗透压ORS液服用量,轻至中度脱水,及时应用ORS 纠正脱水 用量(ml)= (5075)ml X体重(kg)，4h内服完； 密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS ,以下情况提示口服补液可能失败： 持续、频繁、大量腹泻10-20 ml(kgh) 口服补液盐溶液服用量不足 频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案 4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,轻度脱水,静脉补液的指征,以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐): -休克 -脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒 -脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时 -口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐 -严重腹胀或者肠梗阻,2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南，JPGN 2014，49：132-152.,静脉输液 -补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)， 即给予ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg -q1-2h 评估1次脱水情况,重度脱水的腹泻,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,脱水治疗方案,继续喂养,母乳喂养患儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳 大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶 过敏性腹泻 牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物 婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方 要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者 静脉营养 适用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良 和低蛋白血症者,继续喂养,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻发生期间及以后的喂养,腹泻发生期间： 满足患儿的进食要求 少量、多次进食（每3-4小时） 鼓励厌食儿童进食 腹泻停止后： 继续患儿的日常饮食 每日加餐一次，持续3-4周,腹泻时锌大量丢失 锌对肠黏膜有重要作用 缺锌可导致肠绒毛萎缩 缺锌可导致肠道双糖酶活性下降 锌治疗腹泻的作用 补锌能加速肠黏膜再生 增加刷状缘酶水平 补锌使腹泻病程缩短20%，粪便排出量减少18%-59%,补锌,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,补锌,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 根据当地药敏情况经验性地选用抗生素 使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药 继续随访,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或 产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,细菌 标本数 阳性例数 检出率 菌株数 沙门菌 1833 306 16.7% 310 痢疾志贺菌 1833 105 5.7% 105 空弯菌 1294 89 6.9% 89 P0.001,2010.7-2011.12复旦大学附属儿科医院 肠道门诊细菌性肠炎病原菌,306例沙门菌肠炎患儿的年龄特点,40%,37.4%,16%,7%,细菌 年龄范围 中位数（月） 沙门菌 2月11岁1月 17* 空弯菌 6月 10岁 28 痢疾杆菌 1月 10岁6月 47 * P0.001,沙门菌肠炎与空弯菌肠炎、菌痢患儿的年龄比较,306例沙门菌肠炎的临床特点,含血样便126例（40.6%），粘胨样154例（48.4%），水样26例（8.5%） T 39 50例（16.3%），正常150例（48.4%） 呕吐35例（11.4%） 大便/d 10次81例（26.5%）， 5至10次123例（40.2%）大便5次以下102例（33.3%）,310株沙门菌血清型,34.8%,36.1%,我院肠道门诊空弯菌资料（2011-2012年）,2011年肠道门诊空弯菌检出情况,1240例，检出89例阳性，检出率7.17% 最高3月份，16.98%；1月 14.06%； 2月 12.28%；5月 11.40%；10月 10.23%,2012年肠道门诊空弯菌检出情况,1251例，检出78例阳性，检出率6.24% 最高1月份，27.03%；2月 15.25%； 12月 14.50%；11月 13.04%；3月 12.82%,发病年龄、性别（空弯菌）,2011年89例空弯菌肠炎年龄性别分布,中位年龄 28月 3岁，39例，占43.82% 6岁，20例，占22.47% 男：女 2.07:1,2012年78例空弯菌肠炎年龄性别分布,中位年龄 36.5月 3岁，30例，占38.46% 6岁，28例，占35.90% 男：女 1.44:1,临床表现（空弯菌）,临床表现（空弯菌）,粪常规检查（空弯菌）,114株沙门菌药物耐药性情况,2011-2012年167株空弯菌药敏分析,耐药率（%）,药物,药敏（%）,S,R,其他治疗,肠黏膜保护剂 微生态疗法 补充维生素A 抗分泌药物 中医治疗 采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,无脱水患儿（家庭治疗，四原则）,给患儿足够液体，预防脱水 继续喂养 补锌 病情观察，病情未好转须及时送医院 （1）腹泻次数和量增加 （2）不能正常饮食