神经肌肉接头疾病张如旭课件

神经-肌肉接头疾病,湘雅医院神经内科,许宏伟 教授,神经-肌肉接头病变分类,突触前膜病变：肌无力综合征、肉毒中毒、蛇毒、镁中毒等 突触间隙病变：有机磷中毒等 突触后膜病变：重症肌无力等,神经-肌肉接头疾病,第一节、概述 第二节、重症肌无力 第三节、Lambert-Eation综合征,神经-肌肉接头疾病,主要内容,概述,神经肌肉接头（neuromuscular junction, NMJ）疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病,神经-肌肉接头疾病,神经肌肉接头解剖生理学,Anatomy of the Neuromuscular Junction,Motor unit,Motor nerve cell,Muscle fibers,通过突触连接而实现传导 是电学与化学传递相结合的复杂的过程 它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach 其中13与突触后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩 13分子被AchE破坏,其余13则被再摄取，准备再一次释放,神经-肌肉接头疾病,各环节传递障碍可能出现的疾病 突触前膜病变：如肉毒杆菌中毒与高镁血症可阻碍钙离子进入神经末梢； L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach合成和释放减少； 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多； MG：由于体内产生AchR抗体,使后膜受体过少或功能下降； 美洲箭毒：阻断后膜受体与Ach结合.,神经-肌肉接头疾病,重症肌无力 (Myasthenia Gravis),由于自身免疫导致的神经-肌肉接头传递障碍的慢性疾病。主要特征：骨胳肌容易疲劳，休息后减轻，活动后加重。,重症肌无力,病因学与病理机制-1,与胸腺有关的自身免疫性疾病,10%-15%合并胸腺肿瘤，70%有胸腺肥大 由于病毒感染所致,使体产生了针对AchR的抗体，从而导致了AchR的破坏,重症肌无力,病因学与病理机制-2,相当数量的与甲亢、甲状腺炎、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为是一种自身免疫性疾病,重症肌无力,MG发病机制小结,自身免疫异常,胸腺产生AchR抗体,与突触后膜AchR结合,激活补体(IgG-C3- AchR),破坏AchR结构,AchR数量减少,封闭AchR,终板电位,病理学,光镜: 受累骨胳肌小静脉周围有淋巴溢现象, 神经肌肉接头处有炎性细胞浸润，可见肌坏死。 电镜：突触后膜平坦，折叠减少，间隙加宽。,重症肌无力,MG神经肌肉接头改变,临床表现-1,1、患病率：50/10万 2、男：女=2：3 3、二个发病高峰：第一个：2040岁，女性多见；第二个：4060岁，男性多见，多合并有胸腺瘤 4、诱因：感染，精神创伤、过劳、妊娠、分娩等,重症肌无力,临床表现-2,5、多隐袭起病 6、发展次序：眼外肌颅神经支配肌颈部肌肉四肢近端肌四肢远端肌 7、特异性症状：波动性，休息后减轻，活动后加重，或晨轻幕重 8、病程：常存在缓解与复发。少数病例发病23年后自身缓解,重症肌无力,重症肌无力的睑下垂,Osserman分型,I型： 眼肌型 A型：轻度全身型 B型：中度全身型 型：重症急进型 型：迟发重症型,重症肌无力,辅助检查,胸腺检查：X线，或CT 电生理检查：动作电位波幅低，重复电刺激振幅衰减大于15% 血清AchR-Ab滴度测定：80%成人患者阳性。一般无假阳性 肌组织活检,重症肌无力,诊 断,1. 疲劳试验(Jolly试验)：重复某一动作(次以上)，幅度渐减者为阳性 2. 抗碱脂酶药物试验：腾喜龙（5-10mg)或新斯的明试验(1-2mg) 3. 电生理检查：高频重复电刺激出现大于15%的衰减 4.AchR滴度测定,重症肌无力,疲劳实验,重症肌无力-新斯的明实验,新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善约持续2h, 为(+),阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,MG病人高频刺激衰减阳性,鉴别诊断1,Lambert-Eaton综合征 为一组免疫性疾病，/合并癌肿，多见于肺癌 男性多见，临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受累 患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳 高频重复电刺激反而增强30% AchR-Ab水平不高 抗胆碱脂酶药物治疗无效,重症肌无力,鉴别诊断2,肉毒杆菌中毒、有机磷中毒、蛇毒：流行病学病史很重要 其他: 进行性肌营养不良、肌萎缩侧索硬化、甲亢所致肌无力等,治疗原则,1、避免诱因 2、胸腺摘除或放射治疗(对胸腺的放射治疗) 3、药物治疗 4、血浆置换 5、淋巴细胞置换法,重症肌无力,药物治疗,皮质类固醇：抑制抗体生成, 常用强的松。对40岁以上成人尤其男性有效。少数病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕 免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等 抗胆碱脂酶药：常用溴化新斯的明，吡啶斯的明。主要是通过抑制胆碱酯酶的活性，提升突触间隙的Ach的浓度,重症肌无力,注意事项： 忌用神经肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松剂,危象,如急骤发生呼吸肌无力，以致不能维持正常的换气功能，称为危象,重症肌无力,危象的分型与鉴别,肌无力危象：占95%。为本病发展所致。新斯的明试验阳性。 胆碱能危象：占4%。因使用胆碱能药物过量所致。症状类似有机磷中毒。 反拗性危象：占1%。服药期间突然出现 对药物失反应。多与AchR敏感性下降有关。,重症肌无力,危象的处理,1、首先通常根据病史资料与药物试验分析危象的类型 2、以支持治疗为主。畅通呼吸道，必要时予以辅助呼吸。加强控制呼吸道感染 3、对因处理,重症肌无力,进行性肌营养不良Progressive Muscular Dystrophy,PMD,一组原发于肌肉的遗传变性疾病。临床特点为进行性加重的对称性肌无力肌萎缩。或假性肥大。常有明显的家族史，约1/3的患儿为散发,分 类,1、X-连锁隐性遗传肌营性养不良 2、常染色体显性遗传肌营性养不良 3、常染色体隐性遗传肌营性养不良,病因与发病机理,本病系Dys基因缺陷所致 致病基因位于X染色体短臂Xp21, 编码抗肌萎缩蛋白。,XP2 1基因缺陷导致骨骼肌中缺乏一种特异的抗肌萎缩蛋白(Dystrophin)，致肌管发育受阻、肌细胞再生能力差，造成肌管形态和功能上明显异常,Dystrophin蛋白,病理学,光镜下：肌纤维变性，坏死，再生，肌膜核内移，肌纤维萎缩。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。,1.Duchenne型营养不良症,几乎仅见于男孩， 常起病于2-8岁， 初期感走路苯拙，易于跌倒，不能奔跑及登楼，站立时脊髓前凸，腹部挺出，两足撇开，步行缓慢摇摆，呈特殊的“鸭步”步态 当由仰卧走立时非常困难，必先翻身俯卧，再双手攀缘两膝，逐渐向上支撑起立(Gower征)，均由于骨盆带肌肉无力，萎缩，并波及髋、膝关节和足部的伸肌之故。 累及肩胛带及上臂肌群则两臂不能上举，成翼状肩胛，,某些受累肌肉由于肌纤维被结缔组织和脂肪所替代而变得肥大坚实，此种“假性肥大”80%见于腓肠肌，亦可见于肢近端肌肉、股四头肌及臂肌。 血清CPK明显增高 常肌萎缩而致肌腱挛缩和关节强硬畸形，腱反射减低或消失，无感觉障碍。 不少患儿尚伴有心肌病变，心电图可有P-R间期延长、Q波加深等异常。 部分病儿智力低下。 本病预后差，多数在20岁之前不能行走而卧床不起，常死于肺炎、心衰或慢性消耗。,Gover 征:俯跪位(1);深鞠躬位(3),2.Becker型(BMD) 良性假肥大型肌营养不良症,常在10岁以后起病， 进展缓慢，病程长，出现症状后25年或25年以上才不能行走，多数在30-40岁时仍不发生瘫痪 其血清CPK升高不如Duchenne型显著，多无心肌病变，肌肉组织化学染色可见B纤维，也与DMD不同 预后较好,诊 断,病史：尤其是家族史 症状与体征 血清肌酶学改变 肌电图 肌活检 基因检测；Dys检测 免疫组化检测,Dystropin蛋白的免疫组织化学染色,正常,女性携带者,DMD患者,BMD患者,鉴别诊断,少年近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变 慢性多发性肌炎：无遗传病史，肌酶学正常或轻度异常,激素治疗有效,肌肉活检有助于鉴别,治 疗,暂无明确有效的特殊治疗方案 关键在于对于有家族遗传倾向的人群作产前基因诊断 展望：基因治疗有可能成为根本的治疗手段,周 期 性 瘫 痪,以反复发作的骨胳肌无力为主要临床表现的一组遗传性疾病 肌无力症状持续数小时或几周，大多数伴血清钾浓度降低。发作间期正常 按发作时血钾水平，通常分为：低血清钾型，正常血清钾型与高血清钾型,病因及发病机制 1.低血钾型周期性麻痹：骨骼肌钙通道病 2.高血钾，正常血钾:骨骼肌钠通道病,通常因食入大量碳水化合物，葡萄糖进入肝内代谢，带走大量钾离子，从而血清钾下降。血清钾下降，组织细胞兴奋性传导受抑制，从而出现临床肌无力症状,临床表现,以低血清钾多见。 散发者多见。 常年均发病。 见于任何年龄，但青年人多见。 饱餐、受凉、过劳、感染、创伤等多为诱因。 肌无力症状：,临床表现,睡眠后突然发现肌无力，伴肢体酸痛，麻木、口渴、尿少或情绪改变。 肌无力以近端为主，下肢重于上肢。极少影响到呼吸肌。膀胱括约肌功能正常。 发作时血清钾降低，心电图出现U波。,诊 断,病史：发作性肌无力，四肢均受累，软瘫，无感觉障碍，括约肌功能正常。 血清钾降低。 ECG：出现U波。 MCG：呈现神经元性改变。,鉴 别 诊 断,吉兰巴雷综合征： 急性脊髓炎： 癔病： 阵发性肌红蛋白尿：,治 疗 1、发作的治疗（CHOPP）