压疮的分级和相关护理原则课件

压疮的分级及护理原则 Page 1 XXX医院 XXX科 XXX 2 压疮一直是临床护理工作中较为棘 手的问题。 在压疮治疗方面无论医务人员还是 病人、家属都还在使用一些过时或 不恰当的方法和手段 3 压疮（Pressure Sore) 定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦 力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是 瘫痪患者 。 4 概 述 流行病学分析压疮一般分为三类： 青年人神经病变患者； 高龄患者； 住院患者; 压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很 大。患者在住院期间有310的病人发生压疮。 5 概 述 文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住 院的高龄患者流行病学可增加到2032；70岁或 70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10 。 6 概 述 压疮发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 压疮病人的护理量增加50% 7 压疮的分级传统分级方法 根据临床表现，压疮可分为三期 ： I 红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺 氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。 如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织 也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 10 可疑深部组织损伤期： 局部皮肤完整，呈紫色 或黑紫色，或有血疱。伴有疼 痛、局部硬结、热或凉等表 现。可能会发展为被一层薄的 焦痂覆盖；即便接受最好的治 疗，也可能会快速发展成为深 层组织的破溃。 Stage 1: 11 局部皮肤完整，有指压 不变白的红肿。与周围组织比 ，可能有疼痛、硬结、松软、 热或凉等表现。肤色较深者不 易判断，可归为高危人群。 Stage 2 12 真皮层部分缺损，表现 为有光泽或干的浅表、开放的 溃疡，伤口床呈粉红色，没有 腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深 部软组织损伤）。也可表现为 一个完整或破溃的水疱。 Stage 3 13 全皮层缺损。可见皮下 脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌 肉暴露；有腐肉，但未涉及深 部组织。可有潜行和窦道。鼻 梁、耳、枕部和踝部没有皮下 组织，因此III期溃疡较为表 浅。而一些肥胖的部位会非常 深。 Stage 4: 14 全皮层缺损，伴有骨 骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口 床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 ，常常会有潜行和窦道，可能 深及肌肉和/或支撑组织（如 ：筋膜、肌腱或关节囊），有 时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕 部和踝部没有皮下组织，因此 IV期溃疡会比较浅表。 15 不可分期 全皮层缺损，伤口床被 腐肉（黄色、棕褐色、灰色或 褐色）和/或焦痂（棕褐色、 褐色或黑色）覆盖。只有彻底 清创后才能测量伤口真正的深 度，否则无法分期。 16 如何治疗？ 17 压疮的治疗原则 创面局部处理 -改善局部血液供应状态，减压； -选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗 J 潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J 抗感染措施 外科手术治疗 v 手术清创 v 手术植皮或者皮瓣 M 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ M 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！ 18 各级压疮的局部处理方法 19 全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动 护理技术项目考核要点 五十、压疮的预防及护理 6.压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或 者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖 透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮 组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织 ，增加营养摄入，促进创面愈合。 20 I度压疮-压红 特点： 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织 缺血、缺氧，小动脉反应性 扩张 ，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红 斑以及轻度水肿。 使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改 善压红和淤血 21 康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理 研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天内 从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加 速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促 进肉芽组织的形成。 摘自创伤修复学 电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况 22 II度压疮-水疱： 特点： 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织 也进 一步肿胀 ，皮肤发红 ，充血，组织 硬结更加明显。 处理方案：保护皮肤，避免感染。 1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收 ，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）； 2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉 剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。 23 III-IVIII-IV度压疮的治疗方案度压疮的治疗方案 干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料 肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料 感染伤口：银离子泡沫敷料 24 张X,男,73岁,因骨折在家卧床一星期,入院治疗。因骶尾部 长期受压而形成的四度压创。伤口创面大小7X6cm。在院经多 种治疗效果不佳,于8月6日清创胶开始处理伤口。 25 使用清创胶+渗液吸收敷料，至8月25日，新生肉芽 组织从基底部向上生长，基本已包裹肌腱组织，开始使 用溃疡糊+渗液吸收敷料，隔日换药一次。 26 至9月8日，继续促进肉芽组织生 长：内敷水胶体敷料溃疡糊，外敷 渗液吸收贴，隔日换药一次。 至9月22日开始回家 自行换药起,新生肉芽组织 完全从基底部向外生长 27 至10月28日，新生组织上皮化，伤口基本愈合。 8.6 8.