宽qrs波心动过速的鉴别图文课件

山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速的鉴别,王 睿 山西医科大学第一医心内科,宽QRS心动过速的定义,宽QRS心动过速： （wide QRS complex tachycardia） 频率大于100bpm, QRS波时限大于120ms 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速的发生率,室性心动过速 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏律 室速 80% 室上速伴差传 15% 逆向型AVRT 5%,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速的分类,按起源部位： 1.室速（His束以下） 2.室上速（His束以上） 按RR间期规则性 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 多形性室速,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速鉴别诊断方法,山西医科大学第一医院,相同诊断依据的不同组合,诊断依据,病史鉴别 QRS波时限鉴别 房室分离 室性融合波 胸导联QRS同向性 QRS波特征性图形 I、avF导联主波向下 Vi/Vt avR单导联鉴别,山西医科大学第一医院,诊断依据,病史鉴别 QRS波时限鉴别 房室分离 室性融合波 胸导联QRS同向性 QRS波特征性图形 I、avF导联主波向下 Vi/Vt avR单导联鉴别,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速的鉴别,山西医科大学第一医院,一、病史鉴别,首发年龄：40岁 室上速或特发室速 50岁（尤其60岁） 室速 病史：MI后反复心动过速 97%室速 病史越长：1、WPW病史 2、宽QRS心动过速为室上速 器质性心脏病史： 器质性心脏病史：绝大多数为VT（90%） 血流动力学稳定性： SVT:绝大多数稳定 VT：部分稳定，易误诊为“SVT”,山西医科大学第一医院,二、QRS波时限的鉴别,呈RBBB图形：相对窄 QRS波时限140ms： 室上速伴差异性传导 左室特发性室速： QRS波时限140ms 室速 心肌内传导障碍的室上速,山西医科大学第一医院,呈LBBB图形：相对宽 QRS波时限120160ms之间 室上速伴差异性传导 特发性室速：RVOT 当QRS波时限160ms，见于 室速 室上速伴心肌严重的室内传 导障碍,山西医科大学第一医院,起源于间隔：QRS波也相对窄,山西医科大学第一医院,QRS波时限的鉴别,Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120140ms,山西医科大学第一医院,QRS波时限的鉴别,有宽有窄,山西医科大学第一医院,同次 否定VT,不同次 否定VT,有宽有窄：同次 否定VT,QRS波时限的鉴别,山西医科大学第一医院,有宽有窄：不同次 否定VT,QRS波时限的鉴别,山西医科大学第一医院,三、室房分离,是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50%VT存在室房分离， 30%VT存在1:1室房逆传 20%VT存在室房逆传文氏或2:1传导 室房分离诊断VT的特异性100%,山西医科大学第一医院,室房分离,山西医科大学第一医院,室房分离,山西医科大学第一医院,四、室性融合波和室上性夺获,发生条件： （1）心室率140bpm （2）无室房逆传 （3）房室结下传功能正常,山西医科大学第一医院,室性融合波和室上性夺获,山西医科大学第一医院,室性融合波和室上性夺获,山西医科大学第一医院,室上性夺获诊断室速,山西医科大学第一医院,室性融合波诊断室速,山西医科大学第一医院,五、胸导联同向性,宽QRS波心动过速发作 时，V1V6胸导联QRS波 主波均直立向上,山西医科大学第一医院,胸导正向同向性,山西医科大学第一医院,预激性心动过速:逆向型AVRT,胸导正向同向性,山西医科大学第一医院,胸导联负向同向性,宽QRS波心动过速发作时，V1V6胸导联QRS波主波均倒置向下,山西医科大学第一医院,胸导联负向同向性,V1V6导联主波均倒置同向,山西医科大学第一医院,胸导联负向同向性,V1V6导联主波均倒置同向,山西医科大学第一医院,六、I、avF：QRS主波向下现象,山西医科大学第一医院,I、avF：QRS波主波向下现象,当I、avF导联的主波均向下时，电轴处于无人区,山西医科大学第一医院,I、avF：QRS波主波向下现象,VT :心室除极的总趋势与窦律截然不同,山西医科大学第一医院,I、avF：QRS波主波向下现象,无人区电轴（no mans land） 当QRS波的额面平均电轴位于 -90180区域 （西北相限电轴、极度左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反,山西医科大学第一医院,I、avF：QRS波主波向下现象,无人区电轴的意义： 窦性心律时：95%属于病理性改变 5%属于生理性变异 宽QRS波心动过速：46%的左室室速具有无人区电轴 右室室速无无人区电轴 无人区电轴诊断室速的特异性100%,山西医科大学第一医院,I、avF：QRS波主波向下现象,山西医科大学第一医院,无人区电轴鉴别宽QRS波的应用,心肌梗死患者心电图无人区电轴的表现,山西医科大学第一医院,无人区电轴鉴别宽QRS波的应用,山西医科大学第一医院,山西医科大学第一医院,无人区电轴鉴别宽QRS波的应用,结论 1.无人区电轴对判断QRS波的起源部位敏感而特异，方法简单，临床实用。 2.应用无人区电轴诊断宽QRS波心动过速或房颤宽QRS波群时，如窦律或房颤时电轴已在无人区时，该标准无效 3.部分左侧旁道发生逆向型房室折返性地心动过速，电轴可能位于无人区,山西医科大学第一医院,无人区电轴鉴别宽QRS波的应用,山西医科大学第一医院,连发室早及室速,无人区电轴鉴别宽QRS波的应用,山西医科大学第一医院,七、Vi/Vt比值,山西医科大学第一医院,Vi/Vt比值,山西医科大学第一医院,Vi/Vt比值,山西医科大学第一医院,八、avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,第一步：起始R为室速,山西医科大学第一医院,第二步：r或q40ms为室速,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,山西医科大学第一医院,第三步：顿挫在前为室速,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,山西医科大学第一医院,室上速？,室速？,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,avR单导联鉴别诊断流程,该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5% 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%,山西医科大学第一医院,除鉴别宽QRS波心动过速外，avR单导联鉴别宽QRS波心动过速机制的四步流程还可用于房颤时，伴有的宽QRS波群是室早还是伴差传的鉴别,山西医科大学第一医院,山西医科大学第一医院,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速鉴别方法,Brugada 4步法(VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断) Antunes 3步法(SVT伴旁道前传的鉴别) Wellens 法 Vereckei 4步法 avR单导联鉴别,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速危害性大，常需紧急做出诊断与治疗,山西医科大学第一医院,宽QRS波心动过速鉴别方法,Brugada 4步法(VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断) Antunes 3步法(SVT伴旁道前传的鉴别) Wellens 法 Vereckei 4步法 avR单导联鉴别,山西医科大学第一医院,69,Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比,Vereckei鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,70,Vereckei鉴别诊断关键步骤,山西医科大学第一医院,山西医科大学第一医院,Vereckei鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,第二步中 avR导联初始为R或RS波形，相当于无人区电轴的意义，提示为左室室速,Vereckei鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,第三步中 室上速下传时，均沿房室传导系统下传（逆向性AVRT除外），其宽QRS波群只能呈右、左、左前、左后分支阻滞或组合存在 大部分室速则不同,Vereckei鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,Vereckei鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,局限性 1.当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点与终点不易确定。 2.不适合：束支折返性室速、分支性室速及逆向型AVRT等。 3.室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值 如前间隔心梗，Vi值减小， 心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小,Vereckei鉴别诊断流程,山西医科大学第一医院,Vereckei鉴别诊断流程,山西医科大学第一