规范药历的书写ppt课件

规范药历书写,山东大学齐鲁医院 常 萍,前 言,我国临床药学于60年代中期提出。 1991年卫生部在医院分级管理有关文件中规定，三级医院一定要开展临床药学工作，并列出了常规TDM项目。,卫生部与国家中医药管理局2002.1.21. 医疗机构药事管理暂行规定提出,药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。 要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。,以后相继颁发处方管理办法（试行）和抗菌药物临床应用指导原则，旨在规范药事管理，促进合理用药，提升药物治疗水平，维护患者权益。 中国药学会医院药学专业委员会的优良药房工作规范( 2005 年版)倡导应建立药历制度,为患者提供用药指导、提供药学服务。,卫生部科教司于2005年5月在北京召开临床药师培养工作研讨会，就开展临床药师培训工作的基本思路，工作重点，培训内容和方式等进行了研讨，明确将开展临床药师在职培训试点工作。,2006年伴随着卫生部第一批19家临床药师培训基地的诞生，临床药师培训工作终于拉开了序幕，药师从后台工作走到了临床第一线。,临床药师参与全程化药学服务是医院药学发展的必然趋势。 临床药师深入临床第一线给药师工作带来了新的机遇，同时也带来了挑战。,药历的基本概念,药历即临床药师在为患者提供药学服务过程中,以合理用药为目的,采集临床资料,通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整的技术档案资料,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据,是开展药学服务的必备资料。,书写药历的重要性,药历如同病历和护理记录一样，是个体化治疗完整资料的一部分。 药历是对患者进行个体化药物治疗的重要依据, 是药师开展药学服务的必备资料，也是临床药师开展药学服务的具体体现。,通过书写药历药师对药物的使用情况客观进行评价,总结药学服务心得, 不断提高药学服务水平。 药历制度的建立不仅能保障用药的安全性和有效性, 也是药师参与药物治疗、教学、科研的第一手资料,能提高药师药学服务水平和质量,推进药学服务进程的科学化、规范化。 临床药师应具备分析书写药历的能力。,药历的类型,医疗模式的药历 强调合理用药建议,并将其直接写入临 床病历中。 美国医疗机构药师协会(ASHP)认为药师为 保证患者用药安全的专业活动必须记载入患 者病历中。 以药物治疗为主的药历 强调药物治疗结果和治疗过程。,以促进合理用药为主的药历 关注药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适当性, 提出用药建议, 并综合分析临床资料, 加以整理、归纳。 以问题为线索的药历 根据患者及临床提供的资料,提出用药建议, 解决临床实际问题。,IC卡式的药历 将患者信息存储在IC卡上,具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。 SOAP模式的药历 在美国、日本等国家最早使用。 S( subjective) -主观性资料; O ( objective ) -客观性资料; A ( assess2ment)-临床诊断及对药物治疗过程的分析与评价； P (p lan) -治疗方案。,药历书写的基本要求,客观、真实、准确、及时、完整。 使用中文和医药学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 使用药品通用名称。 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。,书写过程中出现错误时, 应当用双线划掉, 在旁边书写正确内容并签名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 按照规定的内容书写, 并由临床药师本人签名。,药历的书写内容,患者一般情况 基本信息、身高及体重、个人 嗜好、受教育程度、 药物经济相关信息等。,疾病史,疾病史 包括既往病史、现病史、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、临床诊断等。 临床诊断：包括中医诊断和西医诊断。 诊断包括完整的疾病名称及其分级或分期，并 注明诊断要点及治疗原则。,用药史,包括既往用药情况、药物/ 食物过敏史。 曾用药品要详细记录, 包括药品名称、剂量、服用方法、服用时间、服药后的疗效、有无服用其它保健品等。 如有药物/ 食物过敏史, 应记录过敏药物/ 食物名称、临床表现、处置情况等。,药物治疗日志,药物治疗日志是指对用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 简要病情、药物治疗经过、主要检查数据/ 结果及临床意义、用药分析及用药监护计划的制定与实施、用药教育等。,药物治疗经过应详细记录 药品名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、TDM 结果、用药后ADR (或ADE) 发生及处理情况。 用药分析 选药依据、药物PK 及PD 特点、价格、剂量、用药间隔、用药结果与预期效果的关系等情况对患者的治疗方案做安全性、有效性、合理性、经济性的评价。,用药监护计划 根据病情与用药相关的所有问题, 建立针对患者的用药监护要点。 用药教育 药师对重点患者应实施用药教育并记录告知患者的必要情况。,药物治疗总结,药物治疗总结是对患者整个药物治疗过程的小结, 内容应简单明了。 入院情况、主要药物治疗、治疗效果评价。 用药监护及实施、用药干预及干预结果。 有无药物相关性不良反应及处理结果。 本药历中需特别引起重视的方面及治疗体会。,药历的选择对象,特殊人群 药物治疗方案复杂 药物治疗难度较大 使用药物有严重不良反应的患者,药历的选择对象,可能存在药物使用问题的患者: 如老年、小儿、孕妇与哺乳、有肝肾功能损害、过敏体质。 有药物不良反应史的患者: 使用药品发生严重药物不良反应或严重药物不良反应发生率较高。 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或应用治疗窗较窄药物的患者。,药历的选择对象,病情危重或药物治疗效果欠佳的患者; 使用新上市药品需实施药学监护的患者; 依从性差的患者及其他需要重点药学监护的患者。,药历相关的法律问题,药历与护理记录和病程记录一起组成病历, 与病例具有同等的法律意义, 承担同等的法律责任。 也就是说, 药历具备病历概念的全部特征, 应该属于病历的有机部分。,药历主要有3 种存在方式,将合理用药分析和建议直接写入临床病例中。 药师另外填写, 但与病例一起管理。 药师另外填写,不直接记录在病例中,也不与病例放在一起,医院管理部门也不要求将其与病例等同管理, 不保存在档案室而是放在药剂科或者药师自己管理的档案文件中。,必须明确, 保存形式和重视程度的区别并未改变药历具有病例全部特征的本质, 也不影响药历作为医院医务人员书写的重要档案性文件的性质。 也就是说,在发生医疗纠纷或者其他纠纷时,药历能与病历一样,在实际纠纷解决中具有很强的证据意义和证明力。,虽然目前药历的管理仍处于法规的空白地带,但从尊重患者权利及规避法律风险的角度考虑： 不得擅自将药历交由他人或组织查阅或复印。 不得用真实姓名和真实药历方式对外公开报道和发表专业文章。 应及时将药历归档保存,避免涂改、伪造药历。,卫生部临床药师培训教学药历格式,药历卫生部药历.doc,提高自身素质，写好教学药历,随着药师