强直性脊柱炎的诊疗经验 ppt课件

强直性脊柱炎的诊疗经验 北京大学深圳医院风湿免疫科 王庆文,AS的定义,与HLA-B27相关的慢性炎症性疾病 通常早期累及骶髂关节 以后可累及脊柱关节 外周关节可以累及 关节外表现,临床表现,1. 骨骼表现 腰背痛/不适,夜间痛， 晨僵 胸痛 附着点病 关节：髋关节最常见，尤其是JAS。 膝关节也可受累 骨质疏松：AS早期就有骨量减少,临床表现,2. 骨骼外表现 眼部表现：虹膜睫状体炎 心血管疾病 肺部疾病 肾脏损害：并发IgA肾病 神经系统损害,2. 体征,“4”字试验（+），SIJ压痛 腰椎活动度下降 胸廓活动度受限 指地距增加 枕墙距增加,3. 实验室检查,HLA-B27(+) RF(-) ESR CRP Ig ,4. 放射学检查,X-ray CT MRI,T1 ：双侧关节周围的骨皮质不规整，凹凸不平，软骨线影扭曲，部分中断。 T2：双侧关节周围的骨皮质不规整，关节软骨部分中断，扭曲。骶骨及左侧髂骨骨髓呈现不均匀的高信号。,压脂：骶骨无明显高信号，信号均匀。结合T2，提示骨髓脂肪沉积。,增强：L3Fenh（100）； Tmax（9.82min）； Senh（10.18min） 轻度强化,诊断,本病的诊断标准： 1. 1961年的罗马标准。 2. 1966年修订的纽约标准，则要求具有肯定的放射学骶髂关节炎，方可诊断AS。 3. 1984年van der Linden 等的修改纽约标准，仍要求具备肯定的放射学骶髂关节炎。,Modified New York Criteria, 1984,至少3月的腰背痛，休息加重，活动减轻 腰椎前曲和侧弯受限 胸廓活动度比同龄同性别正常人减低 双侧SIJ炎 2-4级 单侧SIJ炎 3-4级 明确的AS:单侧SIJ炎 3或4级, 或双侧SIJ炎 2-4级，加上任何临床标准,早期诊断骶髂关节炎是早期诊断强直性脊柱炎的关键,SIJ炎的诊断手段：,1.X线诊断 2.CT诊断 3.MR诊断 4.病理诊断,1.X线诊断,密度分辨力较低，加以周围其它组织结构的影响，还有读片者主观因素所致误差，对I级、II级SIJ炎易漏诊，对SIJ炎的早期诊断意义有限。,2.CT诊断,CT能避免重叠干扰，有分辨力高，层面干扰少，能发现比较微小的病变，CT出现异常已意味着关节结构已出现形态改变，并非真正意义上的“早期”。,3.MR诊断,MRI通过利用不同的成像序列能够显示关节软骨、关节旁骨髓水肿、骨质硬化或脂肪沉积等，故可以有效地评价关节的情况，有利于早期诊断SIJ炎。,4.病理诊断,病理学检查能在关节骨质出现宏观形态改变之前，观察到软骨和其他结构是否存在病变，是最可靠的诊断手段。,小结,SIJ炎的病理表现主要为软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形成和炎症细胞浸润，滑膜炎及附着点炎等。 SIJ病理检查能早期确诊SIJ炎，有助于AS早期诊断和鉴别诊断。,强直性脊柱炎的早期诊断中要注意的几个问题,1.单凭临床症状、体征不能诊断强直性脊柱炎,AS最常见临床症状为腰痛或不适，可放射至臀部、下肢，以至类似“坐骨神经痛”。 但临床上纤维肌痛、脊柱退行性疾患、以及肿瘤和其他临床情况，常不易与之鉴别。,2.HLA-B27检测只能增加诊断可能性，不能作为确诊的标准,对疑似或不典型病例，B27的检测大大增加了诊断的可能性。但不能作为AS的 “诊断性”、或“确诊性”试验手段，更不能替代骶髂关节炎的存在与否。 人群中10%以上存在腰痛症状，而B27阳性率约48%，AS的患病率仅2左右。,3.未分化脊柱关节病不等于早期AS,uSpA：为某种脊柱关节病的早期表现，以后将发展为某种典型的疾病；临床表现没有完全发生，即没有发展为典型表现的某种脊柱关节病的挫顿型；不能分化为单种典型SpA的某种重迭综合征；某种病因尚不明确、现在还未能定义、将来可以分类的脊柱关节病。,Mau等对88例长期随访，10年后也只有59%表现典型强直性脊柱炎。由是可见，临床医生应尽量使病人得到早期诊断，但也应避免“超前”诊断，以免病人从另一方面接受不适当的治疗。,4.强直性脊柱炎的放射学诊断,A. X线骨盆正位相仍不失为AS的基本放射学检查手段 B. 不是所有AS病人均需进行骶髂关节CT检查 C. 了解骶髂关节CT的正常变异，除外其他可能引起CT异常表现的临床情况,D. MRI空间分辨力不如CT，如用于诊断，只在CT表现0级、级时才需要。对于估计炎症活动性或疗效评定及随访，动态MRI有X线平片和CT均不可及之优势。,MRI诊断早期骶髂关节炎虽具一定敏感性，但特异性不高。半数左右病理学检查正常的病例，MRI检查可能出现阳性结果。因此，临床应用时必须谨慎考虑。 _王庆文等.磁共振成像对早期骶髂关节炎的诊断价值研究 中华风湿病杂志.2006,10(7):385,5.骶髂关节病理检查,众所周知，迄今AS的诊断标准均不适合于本病的早期诊断。 骶髂关节组织病理学检查，是达到此目的的最好手段。对于未分化脊柱关节病，病理学的诊断将更加令我们的临床诊断有据可依，治疗方向明确、决心增加。,6.重视病人对治疗的反应,对疑似早期AS或uSpA患者，如果经某种非甾体抗炎药足量治疗不能明显改善症状，再改用其他1、2种非甾体抗炎药治疗仍不见效者，宜仔细与其他疾病鉴别，以免病人接受不必要的治疗甚至贻误病情。,总结,AS的诊断主要依据病史和体格检查，最后根据是否有明确的骶髂关节炎进行确诊。 HLA-B27检测结果只能增加诊断的可能性，不能作为诊断的依据。 uSpA不一定就是早期AS。 规范放射学检查技术和诊断标准也很重要。,治疗目的,1.减轻或消除症状； 2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解。 3.促进已破坏的关节、骨的修复。 4.预防残废和畸形,治疗原则,1.早期治疗 2.联合用药 3.个体化方案 4.功能锻炼,治疗,一、病人教育 NSAIDs 改善病情药 MTX，SASP，AZA，反应停，莱芙米特等 - 雷公藤多甙.帕夫林等 生物制剂：TNF受体拮抗剂,激素 重视骨质疏松问题 外科手术,治疗,二、药物治疗 1.NSAIDs： 至少需服2周方能判断疗效，不可两种同服。 2.肾上腺皮质激素： 不作为首选，有以下情况考虑：炎症较严重；过渡期治疗；局部应用。 一般应用强的松10-20mg/d，病情缓解后减量至小于7.5mg/d维持。,治疗,3.DEMARDs：改善病情抗风湿药 甲氨蝶呤（MTX）：二氢叶酸还原酶抑制剂。目前最常用。7.5-20mg/周， 1次口服、静注、或肌注，4-6周起效。 柳氮磺吡啶：2g/d，分次服用，由小剂量开始。磺胺过敏禁用。 （3）反应停：100mg/d (4)雷公藤多甙：1020mg tid (5)羟氯喹 0.20.4/d,治疗,4.植物药: 雷公藤多甙