老年高血压的诊断和治疗课件

1,上海交通大学医学院 附属仁济医院 老年病科 方宁远,老年高血压的诊断和治疗,2,教学目的要求,掌握：老年高血压的临床特点 熟悉：老年高血压的治疗原则和药物选择 了解：老年高血压并存疾病的处理原则,3,教学内容,老年高血压的流行病学 老年高血压的诊断标准及注意事项 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的处理,4,高血压是最常见老年疾病,高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，是老年人致死致残的首要原因，严重影响老年人的生活质量。,5,老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性；尤其是单纯收缩期高血压是高血压的一种特殊类型。,6,高血压患病率随着年龄增长而增加,Framingham心脏研究,60岁,80岁左右,80岁,高血压*患病率%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,7,我国老年高血压的患病率逐年增加,全国高血压抽样调查： 64-74岁人群中高血压的患病率(%),16.5%,1991年,2000-2001年,王薇等.中华老年医学杂志2005;24:246-7.,8,高血压患者的控制率 随着年龄增长而降低,Framingham心脏研究,60岁,60-79岁,80岁,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,血压控制率,9,老年高血压的治疗现状令人担忧,我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制,治疗率,控制率,患者百分比(%),10,老年人高血压诊断标准： 年龄： 60岁, 血压：持续或3次非同日坐位血压 收缩压140 mmHg和/或 舒张压 90 mmHg 单纯收缩期高血压 (ISH)： 收缩压 140 mmHg 舒张压 90 mmHg,11,老年高血压诊断及其注意事项,12,详细询问高血压的患病情况,了解与继发性高血压相关的体重变化或夜尿情况、有无四肢乏力或蛋白尿;询问与血压有关的药物服用史、高血压家族史等，作为诊断时的参考。,13,听诊间歇 在测量血压时，高血压患者在Korotkoff第1音与第3音起始间可产生静止间歇，听不到任何血管音，称听诊间歇。在听诊间歇前先扪诊桡动脉大致确定收缩压水平，然后充气皮囊至此水平以上20 mmHg，以避免误以第3音起始点为收缩压。听诊间歇在老年高血压患者中发生率较高。,14,老年人血压波动大、白大衣高血压发病率高，在测量血压时，不能仅凭一次血压测定值作为高血压诊断或疗效判断依据，应多次、间隔测量血压。有条件者最好做24小时动态血压监测，排除白大衣高血压和白大衣效应。同时参考家庭血压也十分重要。,15,老年人直立性低血压和餐后低血压多见。对初诊疑有直立性低血压可能病例，除测定坐位血压外还应加测卧位、立位血压。在考虑有餐后低血压存在可能时，应测量进餐前后的血压。,16,老年人由于肱动脉过度硬化，难以被气囊压迫，使听诊法测得的收缩压和舒张压均明显误高于同时用动脉内直接法测得的血压值。该现象可用Osler手法鉴别：先触知患者肱动脉或桡动脉，再将袖带加压至超过收缩压1020 mmHg，此时若能触知肱动脉或桡动脉者为Osler阳性，提示患者有显著动脉粥样硬化。,17,家庭血压和24小时动态血压监测 家庭血压测定或24小时动态血压监测可以得到更可靠的血压测定值。与诊所血压相比，家庭血压预测心血管事件的价值更大。ESHESC指南认为，家庭血压在13585mmHg以上时可诊断为高血压。动态血压参数仍是心血管事件重要、独立的危险因素。,18,重视老年继发性高血压 老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成年人。通常内分泌性高血压(原发性醛固酮增多症或Cushing综合征等)发生率较低。肾实质性高血压和动脉硬化性肾血管性高血压较多。下以情况应怀疑继发性高血压： 55岁以后出现舒张压105 mm Hg； 以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难； 高血压伴低钾血症； 高血压伴中度以上的肾功能障碍； 腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常。,19,老年高血压的临床特点,20,老年高血压的临床特点 收缩压增高为主,流行病学和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。 随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。 老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注。,21,老年高血压的临床特点 脉压增大,脉压能较好地反映动脉血管的弹性，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。 Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明：60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。 我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。,中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2005年修订版),22,老年高血压的临床特点 血压波动大,血压波动可通过血压变异性反映，包括： 时间变异 1、长时变异（24小时夜、昼时间变异） 2、短时变异（数小时内血压的波动性变异） 季节变异 夏季血压偏低、冬季血压偏高 情绪变异（多为短时变异）,23,老年人血压波动幅度大,老年人血压波动特点： 白天血压异常波动；夜间血压下降过低或异常升高； 体位性低血压或餐后低血压。,24,老年高血压的临床特点 易发生体位性低血压,体位性低血压的定义： 在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降20mmHg 或舒张压(DBP)下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。 JNC-7对体位性低血压的定义： 直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥。 老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。,Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52.,25,老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常,血压昼夜节律类型： 1、杓型 dipper 2、非杓型 nondiper 3、超杓型 extreme dipper 4、反杓型 reverse dipper,26,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降,10% 20%, 10%, 20%,27,老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常,临床研究显示：老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切。,28,老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。疾病的合并存在，使老年高血压的治疗变得复杂。,29,老年高血压的临床特点 假性高血压多见,假性高血压(pseudohypertension) 是指用普通袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测的血压值。,30,1974年Taguchi和Sumangool报道一例82岁男性患者使用汞柱式血压计因血压过高无法测得，经动脉内直接测压收缩压为(SBP)130mmHg，舒张压为(DBP)75mmHg；其后经动脉造影发现患者肱动脉严重钙化，认为肱动脉严重钙化可影响袖带压力的正常压迫，使其血压值升高，故提出假性高血压的概念。,Taguchi JT, Sumangool P. JAMA 1974; 28:733-734,31,发 病 率,常见于老年人，且随年龄增长而增加； 1978年Spence等：小于60岁25% ，大于60岁50。 1988年 Hla等：大于60岁38.9 。 1994年何秉贤等：检出率42% ，6064岁16.7 ，6574岁70.6% ，75岁以上33.3 %。,32,发病机制,动脉中层钙化性硬化： 是PT的主要发病原因，但只有当存在较均匀的动脉壁增厚、变硬，才能导致PT。 袖带充气性高血压： Osterziel等发现：压迫人或狗的下肢可引起血压升高； 1990年Mejia等首次提出袖带充气性高血压概念，具体机制不明。,33,假性高血压诊断方法,有创血压测量法：诊断PT的金标准，不适合普查； 次声法：分析低频柯氏音振动(低于50 Hz)的能量(次声血压检测仪)能准确反映动脉内真实血压，可用于临床筛查与监测； Osler手法：将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，如此时仍能触及僵硬的桡动脉，即为Osler试验阳性。与PT的关系尚有争议。,34,假性高血压临床意义,治疗要谨慎，这类老年人不易耐受降压治疗，服用降压药物不当可出现严重副作用。,35,老年高血压的治疗目标,老年高血压治疗的初步目标是使增高的血压降至正常或接近正常水平，并使之长期维持；治疗的根本目的是减少心脑血管事件的发生率和死亡率，改善病人的生活质量。,36,治疗目标,中国高血压防治指南 收缩压目标值为150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。 单纯收缩期高血压患者，要求将收缩压降至150 mmHg以下，舒张压不应小于70mmHg。,37,治疗目标,ESC/ESH2007指南： 140/90mmHg； 如能耐受，可降得更低。 糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应130/80mmHg。 舒张压不应低于60mmHg。,38,2009日本高血压指南推荐的降压目标,有靶器官损害、或有其他疾病如糖尿病、CKD、心脑血管疾病的患者为高危患者，应更严格控制血压。,39,指南强调和缓降压,一般情况下，高血压患者均应和缓降压 老年人血压调节能力减弱，快速降压可引起器官血流灌注减少，降压起始可采用半量，逐渐加量，在几个月内将血压控制至目标值即可 对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降压亦强调和缓，应将血压在数周内控制至目标值。,40,治疗目标,JNC 7 血压 140/90 mmHg能减少CVD并发症; 在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上; 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,41,老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识要点,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,42,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗,43,老年高血压的非药物治疗,非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况,合理膳食，减少钠盐的摄入 适当减轻体重 适当补充钾和钙盐 减少脂肪摄入 增加不饱和脂肪酸摄入 增加膳食纤维摄入 限制饮酒 适当运动 减轻精神压力，保持心理平衡,44,老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。,理想的降压药特点： 平稳、有效 安全，不良反应少 服用简便，依从性高,45,常用降压药物,可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类： 利尿药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I) 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) -受体阻滞剂,46,常用降压药物,老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。 对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。,47,联合治疗,联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。 当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。,48,联合治疗,可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。 以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件有限的高血压患者选用。,49,老年高血压合并其他疾病 降压药物的选择(一),ACC/AHA 2002 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007 ESH/ESC 2007,50,老年高血压特殊人群 降压药物的选择(二),ESH/ESC 2007,51,老年高血压特殊人群 降压药物的选择(三),52,高龄老年高血压患者 降压治疗的循证医学证据,53,一项荟萃分析表明，治疗80岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件，但全因死亡率无下降 Lancet.1999:353(9155):793-6 HYVET研究提示：降压治疗使80及80岁以上老年人的卒中发生率和死亡率显著降低2007年7月12日提前中止。,80岁以上老人降压获益尚存争议,54,英国NICE/BHS成人高血压指南,Offer patients over 80 years of age the same treatment as other patients over 55,taking account of any comorbidity and their existing burden of drug use. 英国高血压指南首次主张超过80岁高血压者治疗等同于年龄大于55岁者。,55,The HYpertension in the Very Elderly Trial,老年人高血压试验,ClinicalT: NCT00122811,56,HYVET研究,研究设计,入选标准 年龄80岁 收缩压160-199mmHg +舒张压110mmHg 签署知情同意,安慰剂,安慰剂,+ 安慰剂,+ 安慰剂,目标血压：150/80mmHg,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,n=3845,57,HYVET研究,血压的变化,15mmHg,6 mmHg,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,180,0,1,2,3,4,5,随访(年),血压 (mmHg),安慰剂,活性治疗组,中位随访期：1.8年,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,58,P=0.06,每100例患者事件数,治疗药物组,安慰剂组,患者例数 安慰剂组 1912 1484 807 374 194 治疗药物组 1933 1557 873 417 229,随访(年),ClinicalT: NCT00122811,治疗药物减少卒中30%,30%,59,P=0.02,每100例患者事件数,治疗药物组,安慰剂组,患者例数 安慰剂组 1912 1492 814 379 202 治疗药物组 1933 1565 877 420 231,随访(年),ClinicalT: NCT00122811,治疗药物减少全因死亡21%,21%,60,P=0.05,每100例患者事件数,治疗药物组,安慰剂组,患者例数 安慰剂组 1912 1492 814 379 202 治疗药物组 1933 1565